基于安德森模型的患者就医机构选择研究

刘珍珍 杜 涛 杨嘉领

延安大学经济与管理学院 陕西延安 716000

《关于推进分级诊疗建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)明确分级诊疗制度实施目标，强调通过建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”诊疗模式引导患者合理就医。2016年“健康中国2030”规划纲要指出未来居民健康建设以预防为主，“强基层”是其关键节点，因此推进基层首诊是缓解目前患者“看病难、看病贵”问题的重要突破口。《意见》[1]将医联体(医疗联合体)试点工作与实现分级诊疗基层首诊目标二者紧密联系。医联体各项试点工作正有序进行，且初具规模，但居民日益增长的健康需求与医联体发展存在一定矛盾。大医院“门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的现象依旧明显，“倒三角”式的医疗服务模式亟需转型。抓住患者真正健康需求是寻找医疗市场供需平衡点的关键线索，因此患者就医选择行为影响因素及路径探索逐渐引入新的思考并得到广泛关注。患者择医行为影响因素相关研究侧重于运用模型构建方法。诸多学者结合理论模型与以逻辑回归为代表的计量模型验证预设[2-3]，从单个层面判断因子或因子组合对因变量的影响。理论模型中，安德森模型的应用较广，和其他医疗服务利用模型如苏奇曼模型相比，前者更倾向于从个体视角研究个体行为，有效规避群体对个体行为的交互影响[4]。此外，安德森模型与其他计量模型结合更便于研究多个层面因子对因变量的催化作用。影响患者就医机构选择行为的具体因素纷杂，部分研究针对患者个体特征如年龄、性别、职业、收入、居住地、疾病类型等剖析其就医机构选择行为差异[5-7]。除了患者个体角度，较多学者着眼于医院层面并关注医疗服务价格、医保报销情况、患者医疗费用支付状况与患者就医机构选择之间的联系[8-9]。为从医院层面梳理患者就医选择的直接原因，部分研究从医院服务质量的角度分析医院设施、就诊区环境、诊疗延误、医疗服务可及性等医院内部因素对患者就医机构选择的影响[10-11]。从医疗水平角度分析医生的行为(患者的沟通技巧、对患者的关怀等)与诊疗效果对患者就医机构选择的影响亦是研究的重点[12]。

综上，国内学者主要是从患者或医院等单个层面对患者是否选择就医或具体就医方式的影响因素进行分析，综合患者和医院医疗服务两个层面研究患者就医机构选择行为的相关文献略少。国外学者主要集中于对患者就医感知的研究，并强调建设“以患者为中心”的医疗服务体系。文章结合安德森医疗服务利用模型，从患者视角出发，综合考虑患者特征与医疗服务特征构建患者就医机构选择影响因素统合模型，梳理影响患者就医机构选择决策的主要因素，为引导患者合理就医、促进基层首诊以及优化医疗资源配置等相关研究提供理论支持。

1 理论模型

初始的安德森医疗服务利用模型[13]，主要影响因素包括个体倾向特征、能力资源和健康需求(需求要素)三个维度。随着安德森模型逐步改进，考虑到医疗服务结果对患者医疗服务利用的反向作用，与医疗服务结果相关的指标被纳入改进的模型中。其中，就医感知，即患者就医体验过程中或结束后产生的真实感受，其作为医疗服务结果的重要指标[13]，通常从医疗服务可及性、诊疗效果、服务态度等多个层面衡量。此外，从社会效应来看，就医感知来源于就医经历，患者个人的就医经历会对周边群体具有辐射效应，因此就医感知会对自身及其他患者个体的就医选择行为产生影响[4]。综上分析，构建患者就医机构选择影响因素统合模型如图1所示。

图1 患者就医机构选择影响因素统合模型

2 数据收集与变量选取

2.1 问卷设计与数据收集

延安是陕北地区较早开展医联体试点的典型城市，规模发展迅速，但分级诊疗实施效果尚不明显，文章围绕延安医疗集团医联体内1家三级医院、3家二级医院和6家社区卫生中心对门诊患者展开调查。基于文献阅读[14]并围绕研究目标，将问卷设计为患者基本信息和患者就医感知(采用患者满意度量表)两个部分。其中，患者满意度选项设计采用李克特五分制量表，1～5分表示完全不满意至非常满意，由此从患者视角反映医院医疗服务特征。调查结束共回收有效问卷805份，各级医疗机构就医的样本量较为相近，三级医院、二级医院和社区卫生中心分别回收347份、208份和250份。患者基本信息描述性统计结果如表1所示。

2.2 变量选取与指标体系构建

2.2.1 变量选取 ①倾向特征。倾向特征涵盖了大多数人口学特征指标，用来反映患者的自身生活背景、经济背景、职业背景或家庭背景，通常会涉及性别、年龄、婚姻状况、家庭人口数、职业、居住地等分类指标，这些个体因素与个体就医决策紧密相连。②使能资源。顾名思义是指使得个体能够获得资源的要素，这些要素水平在一定程度上制约个体选择。患者获取医疗服务资源的难易程度通常与经济条件和政策条件有关，文章选择家庭人均收入和付费方式即医保使用情况作为使能资源的测度指标，具有一定代表性。③健康需求。患者的疾病类型与患病严重程度是患者选择就医和选择医院最根本的条件。患者根据自身的疾病状况产生相应的健康需求，因此健康需求对患者就医选择存在重要影响。健康需求通常采用健康状况、生活习惯和患病情况等相关指标表示。④就医感知。患者就医感知通常用患者就医体验之后的满意度表示，其包含的测度指标较多，如挂号等待时间、候诊时间、取药时间、医患之间沟通交流、医院环境设备及设施、诊疗效果等，故采用KMO与巴特利特球形检验。检验结果显示KMO值为0.955，大于0.8,Bartlett球形检验显著性为0.000，表明可采用因子分析法进行降维。

通过主成分分析得到总方差解释因子载荷矩阵如表2所示，可提取的公因子共2个，且累计解释度达45.85%，解释力度较强。采用最大方差法进行因子旋转，提取公因子组件结果如表3所示。所得的旋转解表明第一个公因子主要包括医患沟通交流、医生对患者的态度、窗口工作人员的服务态度、医生的就诊秩序及规则、医院的指引牌等基础设施、就诊区的环境、检查项目、就诊费用和诊疗结果，该公因子组件一定程度上刻画了医患关系、医院服务有形性与可靠性，有关研究采用这些因子作为衡量医疗服务质量水平的主要指标，以估算患者最终获得的健康效用水平[14-16]；第二个公因子主要包括挂号等待时间、咨询台和导诊台工作人员服务态度、候诊时间、诊疗沟通时间、缴费方式及等候时间、取药及等候时间、预约检查服务、自助信息查询服务，该组件反映了患者获得医疗服务的等待成本，其属于医疗服务可及性的重要组成部分[14]。据此，提取公因子1为医疗服务质量，公因子2为医疗服务可及性，故采用医疗服务质量和医疗服务可及性表示就医感知。

表3 旋转后的成分矩阵

2.2.2 指标体系构建 基于文献阅读，并依据患者就医机构选择影响因素统合模型和就医感知因子分析结果，构建含有二级指标的指标体系，如表4所示。其中，倾向特征包括性别、年龄、居住地、职业和文化程度5个观测变量，使能资源包括家庭人均收入和医保支付方式2个观测变量；健康需求只考虑患者的疾病类型，且通过其就诊的科室间接测量；将医疗服务质量和医疗服务可及性作为就医感知的2个观测变量。

表4 指标选取和来源

3 结果与讨论

3.1 患者就医机构选择情况

依据统计结果，社区卫生中心、二级医院、三级医院就医患者样本占比依次为43.11%、25.83%、31.06%。为进一步估算各级医疗机构的首诊率，按患者首诊就医机构类型进行分类统计。表5显示，三级医院首诊率最高，为82.4%；社区卫生中心与二级医院首诊率依次为73.49%、57.69%。调查中发现受访者普遍认可大医院医生水平高、医疗设备与药品种类齐全且能获得更有效的治疗效果，因此自感疾病较重的患者首选大医院就诊。考虑到距离和便利因素，自感疾病较轻的患者优先选择附近社区卫生中心。二级医院受患者两极分布影响，首诊率降低。

表5 患者医疗机构首诊选择分布情况 (%)

3.2 患者就医机构选择行为影响因素

为比较安德森模型中不同维度对患者就医机构选择行为的影响，共设计五种多项Logistic回归模型，均以患者选择的就医机构为结果变量：社区卫生中心为1，二级医院为2，三级医院为3，其中，三级医院作为参考类别。模型一单引入倾向特征为协变量，模型二、模型三与模型四依次纳入使能资源、健康需求和就医感知作为协变量，模型五为全变量模型，包含所有维度的因素。采用方差膨胀因子(VIF)进行多重共线性检验，得到VIF均小于2，容许值大于0.8，模型各解释变量之间的共线性较低，且各模型均通过95%置信度检验，说明模型拟合结果较优。模型回归结果如表6所示。

表6 患者就医机构选择多项Logistic回归多模型拟合结果

为便于分析，将社区卫生中心与二级医院归属为基层医疗机构(简称基层)，影响患者基层医疗机构或大医院就医决策的主要因素如下：①倾向特征层面：文化程度、居住地、年龄、职业对患者就医机构选择产生显著影响。首先，文化程度较低的患者对医疗信息和自身健康状况的了解相对较少，更倾向就近选择熟悉的社区卫生中心就医。这也间接解释了个体文化程度对患者社区卫生中心就医选择的正向影响。其次，市区居民相对县乡居民更倾向去社区卫生中心就医，但居住地对患者二级医院就医行为没有显著影响。可能的解释是，内部流动人口就医流向趋高。换言之，社区居民多为当地市民，对社区医疗机构就医政策的感知性和响应性较强，而由农村向城市转移的流动人口有较深的传统大医院就医观念，极少选择社区卫生中心就医。此外，社区卫生中心与二级医院选择均受到患者自身年龄、职业的影响。相比年轻群体，老龄群体受精力和身体活动性的影响，对距离近、就诊方便的基层医疗机构的医疗服务需求更高。职业身份对就医选择的影响与以往研究不同，工薪族相比学生、农民、自由职业者等更倾向选择基层医疗机构，这可能与工薪族对时间可及性的关注存在一定联系。②使能资源层面：家庭人均收入与医保报销情况对患者就医决策未产生显著影响，这与部分文献[9,19-20]的研究结果有一些出入。理论上，收入水平直接影响患者获取或使用医疗服务的能力，从而制约患者医疗服务消费。但随着医疗改革推进，总体健康需求提升，医疗服务的低收入弹性愈加明显，收入对患者就医选择的制约作用下降。医保在一定程度上降低医疗成本，缓解低收入人群就医自费压力，加之城镇职工医保与居民医保覆盖率较广，从而进一步削弱了收入对就医选择的影响。但就医保自身对患者就医选择的影响而言，医保政策并未因地制宜，也没有合理拉开各级医疗机构医保报销比例差距，从而导致对患者分级诊疗的引导作用失灵。③健康需求层面：就诊科室(疾病类型)对患者社区卫生中心与二级医院就医均有显著影响。相对大医院，基层医疗机构中医科、疼痛科、营养科等新兴特色科室医疗服务需求上升趋势明显，这也间接证明了基层医疗机构特色科室发展的潜力。大医院内外科相对中医科、疼痛科成立的时间较早，覆盖的疾病范围较广，且在众多独立科室中资源优势明显，因而内外科等主要科室疾病患者更倾向于选择大医院就诊。随着内外科疾病患者涌向大医院，大医院门诊中常见病、慢性病或多发病比例增多，相应的基层医疗服务利用率大幅下降，单靠基层资源投入非但无济于基层首诊，反而加剧了资源浪费。④就医感知层面：医疗服务质量对患者社区卫生中心与二级医院就医选择均有显著正向影响，即患者对医疗服务质量感知越高，越倾向选择基层医疗机构就医。由此可见，患者对医疗服务质量的敏感性较高，提升基层医疗服务水平更有利于促进患者基层就医流向。此外，回归结果表明，医疗服务可及性对患者二级医院就医选择的影响更明显。调查中发现无论是距离或是就诊流程，社区卫生中心相对二级医院的便利性普遍较高，二者距离可及性和时间可及性对比较为明显。因此，提升医疗服务可及性对患者二级医院就医的激励作用更突出。相对三级医院，医疗服务质量与医疗服务可及性分别对社区卫生中心与二级医院产生的影响间接反映了不同级别医疗机构的医疗服务质量差距，且基层医疗机构空间分布与内部流程化管理并没有充分满足医疗服务可及性功能定位要求。

4 结论与建议

不同年龄、职业身份、户籍身份(居住地)、文化水平的患者就医选择倾向存在差异。文化水平与居住地对患者二级医院选择的影响更为显著，年龄、职业对患者选择社区卫生中心或二级医院均有显著影响。患者受使能资源影响较小。疾病类型与医疗服务质量对患者不同机构选择均存在影响，医疗服务可及性对二级医院选择的影响更显著。与三级医院相比，社区卫生中心与二级医院就诊尤其首诊人数偏少，医联体建设仍停留于形式，政策响应性不高。据此，除加强政策宣传和教育引导以外，医联体中各医院应协同构建“以患者为中心”的医疗服务体系，引导患者合理就医。

4.1 推进优质资源下沉，提升基层医疗服务质量

医疗服务质量包含医院硬件设施、医疗费用、医疗效果、服务态度等技术或非技术水平。患者获得的健康效益与医疗服务质量直接挂钩，但医联体内基层医疗机构仍未摆脱医疗服务质量趋低的困境。从技术水平层面分析：①引导资金资源下沉，提升基层医疗机构硬件设施水平，地方政府应根据基层医疗机构发展需要有效制定资金投入预算，同时加强对资金用途监管，优化资源分配宏观环境；②引导人才资源下沉，着力开展医疗业务合作、人才培养和学科建设，局限于大医院医生下基层坐诊的单一路径无法真正落实技术资源下沉。基于此，应依托医联体帮扶体系，深化各项医疗技术合作尤其专科或者特色科室学术交流，同时提供基层医务人员在大医院或者医联体外部其他专业机构定期学习或培训的机会渠道。从非技术水平层面分析，需要加强医德医风教育，将医务人员素质培养指标融入绩效考核制度中。

4.2 完善医保报销制度，减小患者基层就医阻力

首先，家庭人均收入、付费方式对患者就医选择影响并不明显，但二者均直接影响患者承付医疗费用的能力。为充分发挥医保对不同收入水平患者个体就医选择的积极引导作用，应加强对不同级别机构医疗服务定价标准化监管。此外，根据贫困等级划分标准，引入医保补偿机制或医保政府补贴缓解重度贫困居民就医自费压力[22-23]。其次，考虑到居住地与职业对患者就医选择的影响，为促进普通门诊患者就近选择基层医疗机构就医，针对流动人口应进一步完善异地标准化结算制度，建设统一医保报销信息化平台；为保证城镇职工医保费用与收入区间相匹配，对于符合标准甚至严重低于标准的困难人群，通过实施基层医疗机构医疗救助保障制度，保障基础医疗服务可及。不仅如此，进一步打通基层首诊和双向转诊的通道，还需合理提高医保在基层首诊和转诊中的报销比例，在此基础上，鼓励基层医疗机构建立特色专科，通过提高单病种或多病种组合医保的适配性，引导患者根据实际健康状况合理选择首诊机构，从而有效降低大医院门诊中常见病、慢性病和疾病康复期患者的接收率。

4.3 “以需求为导向”，保障医疗服务公平可及

医疗服务可及性重点体现在医疗服务时间可及性与距离可及性两个方面。为降低患者医疗服务等候成本，应采用线上预约、线下机器排队与人工排队相结合的方式，根据时间段合理安排就诊秩序和排队人数，同时进一步优化整体就医流程。此外，距离、交通条件同样影响患者就医流向。故此，保障医疗服务可及依然需回归医联体本身：①统筹医联体空间网格化布局，合理扩大各居民网格内基层医疗机构规模，以实现资源分布与居民需求相匹配；②建立健全激励机制，在遵循个体自愿原则下引导康复期患者下转到基层就医，并鼓励常见病、多发病、慢性病等非急重症患者优先选择距离最近的基层医疗机构；③针对老龄群体进一步深化医养结合模式，普及落实家庭医生签约制度，基于家庭医生导向推进基层首诊。