42例新生儿缺血缺氧性脑病医疗事故原因分析及防范措施

高 觉 吴进杰 王培凤

1 常州市医学发展中心 江苏常州 213001； 2 常州市医学会 江苏常州 213001

新生儿缺血缺氧性脑病(hypoxie-ischemic encephalopathy,HIE)是指围产期窒息引起的部分和完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，其有特征性的神经病理和病理生理改变以及临床上脑病症状，是导致新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一，给患儿及其家庭和社会造成严重负担，易发生医疗纠纷。本文收集整理了2009—2019年经全国省、市医学会鉴定构成医疗事故的42例新生儿缺血缺氧性脑病的鉴定案例，分析新生儿缺血缺氧性脑病发生医疗事故的原因，并提出相应的防范措施。

1 鉴定案例的一般情况

1.1 鉴定案例在各级医疗机构的分布情况

42例新生儿缺血缺氧性脑病医疗事故鉴定案例在一级医疗机构案例数为6例，占案例总数的14.29%；二级医疗机构案例数为27例，占案例总数的64.29%；三级医疗机构案例数为9例，占案例总数的21.42%，以二级医疗机构为主。

1.2 鉴定案例损害后果的分布情况

42例新生儿缺血缺氧性脑病医疗事故案例鉴定结果见表1。其中二级以上医疗事故共计22例，达52.38%，超总数一半以上，其余大多数患儿遗留神经系统功能损伤，说明新生儿缺血缺氧性脑病损害后果严重。

表1 42例新生儿缺血缺氧性脑病案例鉴定结果分布 (n,%)

1.3 鉴定案例医疗机构承担责任分布情况

42例新生儿缺血缺氧性脑病鉴定案例医疗机构承担责任依次为：完全责任0例；主要责任21例，占50%；次要责任15例，占35.71%；轻微责任6例，占14.29%。以主要责任占比最高，达半数。

1.4 鉴定案例医疗机构存在过失行为分布情况

42例鉴定案例医疗机构存在的过失行为从发生时间上看贯穿产前、产时和产后，以产时为主；从具体表现上看既有医务人员责任心不强、专业水平不够、告知沟通不到位和病历书写不规范的问题，也有医院管理不善、规章制度执行不力等问题。见表2。

表2 42例新生儿缺血缺氧性脑病案例医疗机构存在过错行为分布

2 新生儿缺血缺氧性脑病案例发生医疗事故的原因分析

引起新生儿缺血缺氧性脑病的直接原因是胎儿宫内窘迫和(或)新生儿窒息，而引起胎儿或新生儿缺氧的原因有多种因素，以产前和产时因素最常见[1]。本组42例鉴定案例中医疗机构存在的过失行为从发生时间上看贯穿产前、产时和产后，以产时为主；从具体表现上看既有医务人员责任心不强、专业水平不够、告知沟通不到位和病历书写不规范的问题，也有医院管理不善、规章制度执行不力等问题。

2.1 医务人员责任心不强，临床思维能力不够

通过鉴定案例可见，部分医护人员责任心不强，临床思维能力不够，对孕母、胎儿的高危因素重视不够、检查不到位。产前对孕母、胎盘、脐带、羊水及胎儿的高危因素未予足够重视，孕期检查不规范、不全面。产科临床思维能力不够，对已发现的异常情况未及时处理；产时对胎龄、胎儿大小评估偏差大，对胎心、胎动监护及产程观察不仔细，对已经存在的异常情况未予足够重视；产后对新生儿的呼吸、心率及全身情况观察不仔细，等。例如，一例鉴定会专家调查孕妇平时月经周期约40天，孕妇产前多次B超推算入院时孕周约35周；而病历中记载孕妇的月经周期为28～30天，医方据此估计为孕40周，医方对孕周估计有误，致使剖宫产时机选择不合适导致新生儿早产出生，出生时患儿因早产儿肺发育不成熟无自主呼吸，导致缺血缺氧性脑病。

2.2 医务人员专业水平不够，围产期处置不当

多数新生儿窒息发生于产程开始，子宫节律性收缩是临产的重要标志，决定分娩的因素是产力、产道、胎儿及社会心理因素，任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素间相互不能适应而致使分娩进程受到阻碍称为异常分娩，而头盆不称、胎头位置异常、宫缩乏力及助产不当、催产素等药物使用不当均是导致新生儿缺血缺氧性脑病的常见因素[2]。通过鉴定案例可见，部分医务人员基础理论、基础知识和基本操作水平不够，待产时对胎心监测不仔细发生胎儿宫内窘迫时处理不及时，催产素使用和监测不规范，不规范干预产程，助产方式不规范，新生儿复苏不规范等。例如：一例鉴定案件当产妇出现规律宫缩，宫口开大2 cm、7 cm及开全时均无胎儿电子监护记录，无法判断胎儿在宫内对宫缩的耐受情况。产妇宫口开大6 cm步入产房后，未行胎儿电子监护；行人工破膜后，未行阴道检查了解有无脐带脱垂等异常情况；人工破膜后，静滴缩宫素加强宫缩，但宫口开全后，产程观察中无宫缩情况记录；产时给予腹部加压协助胎儿娩出失败，该行为也可引起急性胎儿宫内窘迫；产后复苏技能不熟练，仅作清理气道、面罩复苏囊加压给氧、胸外按压，未能在第1时间行气管插管，建立更有效通气，而是等麻醉科医师到产房后才施行气管插管，儿科医生主持抢救指导用药，延误了抢救时间，致使患儿因严重缺血缺氧性脑病死亡。

2.3 法律意识淡薄，病历书写不规范、病情告知不到位

新生儿缺血缺氧性脑病的发病原因繁杂，从致病因素看包括孕母、胎儿、胎儿附属物等，从过程看可贯穿产前、分娩和产后，既有医务人员诊疗过错因素、又有部分孕妇及亲属认知不到、不配合诊疗的因素，甚至部分为不可预见、难以避免的因素，风险性高，稍有不慎易发生医疗纠纷。通过鉴定案例可见，在诊疗过程中医务人员对病情及预后、手术和特殊治疗的风险告知沟通不到位，表现为未履行告知制义务、告知程序化无针对性等；病历书写不规范普遍存在，表现为未书写门诊病历或缺少胎心监护资料、病历书写不严谨前后矛盾及不客观记录病历等。

2.4 医院管理有缺陷，规章制度执行不到位

从鉴定案例在各级医疗机构的分布情况可以看出，新生儿缺血缺氧性脑病医疗事故鉴定案例以二级医疗机构为主，达64.29%，这主要与孕妇在二级医疗机构分娩基数大有关。但通过鉴定案例可见，部分案例中医疗机构管理存在缺陷，规章制度执行不到位，如对存在高危因素的产妇分娩时新生儿科、麻醉科等专科医生不在场；新生儿母婴早接触、早吸吮的接触方式和注意事项与患儿母亲沟通不够未尽到充分的告知义务、疏于观察未尽到看护义务等。例如，一例鉴定案件胎心监护已经提示胎儿宫内窘迫，但剖宫产过程中儿科医生、麻醉科医生未到场，致使产后对新生儿病情观察不仔细，未及时发现新生儿病情变化，未及时做出新生儿缺血缺氧性脑病明确诊断及采取有效治疗，延误了诊断治疗，造成严重后果。

3 新生儿缺血缺氧性脑病医疗事故防范措施探讨

据统计，我国新生儿缺血缺氧性脑病发病率约为活产儿的3‰～6‰，与发达国家相似(3‰～5‰)，其中15%～20%在新生儿期死亡，存活者中20%～30%可能遗留不同程度的神经系统后遗症[3]。缺血缺氧性脑病的预后与Apgar评分、病情严重程度、抢救是否正确、及时有关，因此，加强母亲围生期保健、防治围产期窒息、积极推广新法复苏是预防缺血缺氧性脑病发生的主要措施。

3.1 加强临床思维能力培养，提高医护人员的专业素质

窒息是新生儿缺血缺氧性脑病发生的根本原因，可发生于妊娠期，多是宫内窘迫的延续。孕母患有诸如心肺疾病、严重贫血、糖尿病、高血压等疾病，胎盘前置、胎盘早剥和胎盘老化等胎盘异常，脐带脱垂、绕颈、打结和过短等脐带异常，羊水量及性状异常均可引起胎儿宫内窘迫，导致新生儿窒息发生缺血缺氧性脑病，可见导致新生儿缺血缺氧性脑病的病因复杂，需要围孕产期高度重视。产科作为一门实践性很强的学科，只有通过临床实践培养正确的临床思维方法，提高专业素质，才可提高对疾病的诊断和治疗水平。产前重视，诸如妊娠期糖尿病等孕母高危因素，胎盘、羊水、脐带等胎儿附属物高危因素，进行必要的观察、检查及处理；待产时详细询问病史、孕期保健情况，认真进行体格检查，必要时进行超声、化验室等辅助检查，认真评估及时处理异常情况：异常分娩应以预防为主，力求准确估计孕龄、胎儿大小、胎头位置及产道等情况，防止早产、难产的发生；产后重视对高危儿监护，严密观察、及时诊断处理。

3.2 加强三基知识学习，提高医护人员的业务水平

妇产科基础理论、基本知识和基本技能是医务人员为广大产妇服务的基本功，是提升医务人员业务水平、医疗行为规范化和标准化、保障医疗安全最基本的条件。通过本组鉴定案例可以看出，发生医疗事故主要的原因是由于医务人员基础理论、基本知识、基本技能的欠缺，因此加强三基知识学习，提高医护人员的业务水平是避免新生儿缺血缺氧性脑病医疗事故最主要的措施。产程中连续动态观察胎心、综合评估胎儿状况，恰当处理异常情况，一般无医疗事故发生；而对于少数异常分娩或有高危因素者，对医护人员提出了更高要求，严密观察产程，若发现胎心异常应立即行阴道检查，综合评估产程进展情况，尽快结束分娩，并做好记录。规范使用催产素，掌握适应症，排除禁忌证，熟悉催产素的使用原则，并有医师或助产士在床旁守护，严密监测宫缩、胎心、血压及产程进展情况，及时、恰当处理意外情况；综合分析选择恰当的分娩方式，分娩方式和助产方式应在综合评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆大小以及头盆关系是否相称等的基础上作出恰当选择。若无明显头盆不称原则上尽量阴道试产，试产过程中若出现产程异常应根据情况给予助产，必要时及时行剖宫产。助产包括：催产、会阴侧切、胎头吸引和产钳分娩等[4]；产后及时诊断、复苏新生儿窒息，新生儿窒息的治疗应在出生后立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产科医师、儿科医生、助产士(师)及麻醉师共同协作进行，复苏方案采用国际公认的ABCDE复苏方案：A，清理呼吸道；B，建立呼吸；C，维持正常循环；D，药物治疗；E，评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿整个复苏过程中。呼吸、心率和血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估→决策→措施，如此循环往复，直到完成复苏。应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒[5]。

3.3 加强医院管理，落实各项管理制度

良好的医院管理，严格落实各项规章制度和岗位职责是保障医疗安全的必要条件。对于存在高危因素的产妇，分娩时应该有上级产科医师、儿科医生及麻醉医师等到场共同协作，作好对母儿的抢救准备。产科急诊病人多，应当重视节假日等时间点的弹性排班制度。新生儿需要特别强调的是加强看护，防止因呕吐、喂养不当、看护不到、吸痰等操作时操作不当导致新生儿窒息、低血糖等损害后果的发生。指导新生儿母亲及其看护亲属喂养、观察、看护的常识，对于母婴早接触、早吸吮的接触方式和注意事项应与其亲属充分沟通并加强看护。病历是医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。规范病历书写既是积累临床经验、提高诊疗水平及医院管理的需要，更是发生纠纷后重要的法律证据。医务人员应客观、真实、及时、完整地记录病历，并保存病历。

3.4 加强沟通和人文关怀，做到有效告知

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任[6]。《中国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等法律、法规及部门规章制度均有相近似的规定。新生儿缺血缺氧性脑病后果严重，发病原因复杂，包括母亲因素、胎儿因素、胎儿附属物、分娩过程因素和新生儿疾病等，致病时间跨越产前、分娩和产后。上述情况决定了新生儿缺血缺氧性脑病的严重性、复杂性和风险性，要求医务人员在对孕妇、胎儿及新生儿的检查、诊治、护理过程中，充分重视对病情的综合分析，及时、客观、有效地履行告知义务。同时，产妇尤其是初产妇，因为生理和社会心理等因素，围产期难免有紧张、恐惧及焦虑等情绪，或对分娩和手术有多种顾虑。医务人员不但要履行法定的告知义务，而且更应该给予充分的关怀和鼓励，对各种顾虑、不解和不适等以恰当的语言和口吻作适度的解释，争取产妇及其亲属能以积极的心态配合诊疗。

综上所述，医疗机构及其医务人员应加强临床思维能力培养、提高诊疗水平、落实各项管理制度、加强沟通和人文关怀，从加强母亲围生期保健、防治围产期窒息、积极推广新法复苏等多方面规范诊疗，从而尽可能避免新生儿缺血缺氧性脑病医疗事故的发生。