阳江市2010—2020年肺结核患者发现工作效果分析

曾玉环 姚正钢 李雪华 余岳要 陈先花 夏 清

阳江市公共卫生医院 广东阳江 529500

2005年，卫生部下发《肺结核病人转诊与追踪办法(试行)》，强调结防机构与综合医院合作(以下简称医防合作)作为我国发现肺结核患者的重要手段，加强医防合作，促进非结防机构肺结核患者转诊、追踪工作，可以有效提高肺结核患者到定点医疗机构管治的到位率[1]，全国第 5 次结核病流行病学调查结果显示，结核病患者首诊机构以非结防机构为主，比例为 93.1%[2]，因此做好非结防机构肺结核及疑似肺结核患者的转诊与追踪工作，有利于提高肺结核患者发现率[3]。在当前国家加强公共卫生体系建设和倡导医防融合的背景下，对阳江市2010—2020年网络报告疑似肺结核患者转诊与追踪情况进行分析，以探索阳江市结核病防治管理医防合作机制下加强患者发现的水平，采取相应控制措施以达到减少漏登漏报的目的。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于《中国疾病预防控制信息系统》结核病管理信息系统报告的肺结核及疑似肺结核患者资料，人口数据源于阳江市统计年鉴。

1.2 方法

统计汇总阳江市2010—2010年非结防机构报告、转诊的肺结核患者资料，采用 Excel软件对数据进行分析。

2 结果

2.1 2010—2020年非结防机构报告疑似肺结核患者转诊及追踪情况

2010—2020 年非结防机构共报告疑似肺结核患者 23 988例，转诊到位 12 144例，到位率为 50.63%；追踪到位 6 929例，到位率为68.89%；总体到位 20 859 例，到位率为 86.96%。见表 1。

表1 2010—2020 年非结防机构报告肺结核患者转诊及追踪情况 (n,%)

2.2 2010—2020年报告疑似肺结核患者到位后情况

2010—2020 年非结防机构报告疑似肺结核患者中，到位后被确诊为活动性肺结核患者 9 060例，确诊率为 43.43%，非肺结核(经检查排除为其他疾病)患者 9 103例，排除率为 43.64%。见表2。

表2 2010—2020 年非结防机构报告疑似肺结核患者到位后情况 (n,%)

2.3 非结防机构报告疑似肺结核患者未到位的情况

2010—2020 年非结防机构报告 23 988 例疑似肺结核患者中，未到位 3 129 例，其中未追踪 138 例，追踪未到位 2 991 例。未追踪 138 例患者中，地址不详 38 例(27.54%)，其他原因未追踪 62 例(44.93%)，无追踪信息 38 例(27.54%)。追踪未到位的 2 991 例患者中，少数原因为查无此人、拒绝治疗、外出及死亡，多数原因为电话地址不详，构成比为84.72%。见表3。

表3 2010—2020年非结防机构报告疑似肺结核患者追踪未到位情况 (n,%)

2.4 2010—2020 年非结防机构贡献情况

2010—2020年阳江市共登记活动性肺结核患者12 593例，其中非结防机构对全市活动性肺结核患者发现的贡献率为71.94%，对涂阳肺结核患者发现的贡献率为63.40%。见表4。

表4 2010—2020 年非结防机构贡献水平 (n,%)

3 讨论

目前我国结核病疫情仍然严重，报告病例数居法定报告甲、乙类传染病前列[2]，而结核病患者多数首诊于综合医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生所(社区卫生服务站)和私人诊所等各种类型的非结防机构[4]，可见，非结防机构在肺结核患者的发现中起着关键的作用，加强医防合作，抓好肺结核患者报告、转诊和追踪等发现工作，可以有效地提高肺结核患者的发现水平，从而减少漏登漏报，以达到控制肺结核疫情的蔓延的目的。

3.1 政策支持，利于结核病患者发现水平的提高

近10年来，阳江市在结核病报告转诊、追踪等患者发现水平有所提高，这得益于市政府的大力支持。阳江市充分利用各级非结防机构与结防机构之间的医疗资源，采取医疗机构间的优势互补，加强医、防合作机制，主要体现在：①2012年政府拨款建设广东省第一间阳江市公共卫生医院，履行原阳江市慢性病防治站的职能，是一间市级结防机构；②根据国家基本公共卫生服务要求，把结核病患者督导服药纳入基本公共卫生服务项目，加强结核病患者管理；③政府大力支持医院改革，成立“医共体”，阳江市阳西县人民医院首先成立“阳西县人民医院医共体”，大大利于结核病的转诊、追踪等管理工作的开展；④加强非结防机构与结防机构之间的联防联控，每年定期召开由市政府主持的结核病防治管理联防联控会议。

3.2 加强医防合作机制，结防机构履行患者管理职责是关键

在直接面视下短程督导化疗(DOTS)策略[5]的基础上，加强医防合作，促进肺结核患者转诊、追踪工作，对有效控制结核病情至关重要[5]。2010—2020年非结防机构肺结核患者发现贡献水平呈上升趋势，活动性肺结核及涂阳肺结核的贡献率分别由2010年的48.17%和42.26%上升至2020年的82.16%和68.94%。由此可见，通过加强医防合作，可以有效地促进肺结核患者的报告、转诊和追踪工作，从而提高肺结核患者的发现水平。数据分析显示，2010—2020年非结防机构需要转诊的肺结核患者或疑似肺结核患者共 23 988 例，其中转诊到位 12 144 例，转诊到位率 50.63.9%； 应追踪患者10 058 例,追踪到位 6 926 例，追踪到位率 68.89%；总体到位率平均达到86.96%，转诊到位率和追踪到位率逐年有提高，2020年总体到位率升至96.39%，达到国家“十三五”规划要求[6]。这离不开广大医务人员的共同努力，使追踪到位率有了大大的提高，但由于各种原因，转诊到位率不高，主要的原因有: ①非结防机构的医生日常工作量大，责任心不强，对于肺结核患者的归口管治工作重视程度不高[7]，导致疑似肺结核患者健康教育、转诊宣教不到位，甚至存在漏登、漏报及表面转诊而暗中截留治疗等的现象；②多数患者信任大型的综合医疗机构，对于结防机构的医疗技术水平、辅助检查设备等持不信任的态度；③肺结核的患者大多为流动人口、农民或者老年人，文化水平低、流动性大、经济能力有限，同时对肺结核的防治知识认知不足，影响患者及时就诊；④县、区级结核机构诊治服务能力不高，结核病实验室能力建设不足，在群众中的认可度低，导致患者主动就诊的依从性不高。因此,应继续加大各级卫生行政部门的监管力度，做好结核病归口管治；加强培训，通过加大对非结防医疗机构临床医生的培训，提高其对结核病患者转诊的重视程度；不断改善结防机构的诊治服务能力，尤其是结核病实验室能力[8]，提高结防机构在群众中的认可度；同时要加强健康教育、健康诚信教育，提升群众对结核病的认知[9]及诊疗依从性，从而达到提高转诊到位率[10]的目的，有效减少肺结核漏报漏登。

3.3 创建优质服务水平，提高结核病定点医疗机构治疗管理覆盖面

从登记患者的确诊结果来看, 2010—2020年共确诊活动性肺结核患者 9 060例，确诊率为 43.43%，非肺结核患者 9 103例，排除率为 43.64%。可见，非结防机构(主要是各级的大型的综合医疗机构)是结核病患者就诊发现的重要场所，而其中43.64%的疑似患者经过结防机构的复核排除了肺结核的可能，排除率较高。这表明了非结防机构存在诊断质量不高的情况[11]。一些综合医院临床医生仅仅依靠胸部影像学检查来诊断，没有再深入对患者进行结核病实验室检查(痰涂片、痰培养等)及诊断性治疗等，容易造成诊断依据不足，使诊断缺乏特异性，故导致误诊[12]，从而影响肺结核报告的精准性。应加强非结防医疗机构医生结核病专业知识培训，配置一定的专科检查手段，严格按照《肺结核诊断 (WS 288-2017)》[13]进行诊治；同时，结防机构也要克服鉴别诊断经验不足，医疗服务条件不足的弱势，提高临床诊疗水平。这样，形成专科品牌的结核病定点医疗机构就能吸引结核病患者，提高追踪到位率，让更多的患者得到登记管理。

3.4 加大健康教育力度，提高非定点医疗机构的转诊到位率

转诊是非结防机构发现疑似结核病患者后按要求进行转诊患者到结防机构的重要管理措施。而结防机构开展追踪工作，是对肺结核患者转诊工作的一个重要补救方法和措施，是最能体现结核病防治工作中医防合作的重要环节[14]。在追踪未到位患者的数据分析中，未追踪和追踪未到位的主要原因是电话地址不详和患者隐瞒病情，与相关文献报道一致[15-16]。可见，综合医院的转诊工作要靠耐心细致的健康教育来加持，医生在转诊患者前的结核病健康教育非常重要，是结核病患者到位定点医疗机构登记治疗事半功倍的措施。然而部分患者不到位，一是对接诊医生对肺结核疑似患者健康教育、转诊宣教不足，自我保护意识弱，或由于经济水平限制拒绝正规治疗。二是部分患者害怕被歧视或担心被辞退工作，拒绝提供真实的个人信息(真实姓名、联系方式和住址)，从而导致“电话地址不详和患者隐瞒病情”的情况出现，致使结防人员难以进行追踪，也直接影响患者的追踪到位率。因此，要加大全人群的健康教育包括患者健康教育、健康诚信教育，对提高结核病患者的结核病认知及诊疗依从性，积极配合转诊、治疗非常重要。

综上所述，非结防机构的患者发现和转诊质量等工作，在肺结核患者发现工作中起到非常重要的作用，加强医防合作有利于结核病归口管理工作的落实。除通过加强医防合作，不断完善结防机构与非结防机构间的报告、转诊及追踪工作制度，还要通过健全监管协调机制，督促制度措施落实；加大力度改善诊治服务能力尤其是结核病实验室能力来创建优质服务水平，加强患者发现，降低误诊率；同时加大宣传力度，提高社会群众的健康促进水平和对结防机构认可程度等，从而提高总体到位率；另外政府重视、财政提供配套经费也是确保肺结核患者发现水平提高的重要措施。