以问题为导向的床旁教学模式在糖尿病酮症酸中毒临床教学中的应用

杨 锐 杨晓燕 陈容平

南方医科大学珠江医院 广东广州 510282

医学是一门实践性学科，这一特点决定了医学的教学，除了基本的理论知识，更重要的是临床实践的教学。在不同的教学模式中，有以问题为导向的教学(problem based learning，PBL)、病例教学、床旁教学等。PBL教学模式，基于问题，展开讨论，能激发轮转医师的兴趣，调动学习主动学习的积极性。但PBL教学的缺点是未接触实际的患者，轮转医师对患者无接触，无感性认识。为了促进轮转医师尽快适应临床教学，提升临床实践能力，我们收集糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料，设计问题，轮转医师就问题展开文献调研和谈论，同时结合床旁教学查房的联合教学模式，探讨该种联合教学模式在糖尿病酮症酸中毒临床教学中的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年3月—2021年9月在内分泌代谢科学习的轮转医师90名作为研究对象，分为观察组45例和对照组45例。观察组男17名，女28名，平均年龄(23.4±3.1)岁，学历均为硕士；对照组男15名，女30名，平均年龄(23.7±3.5)岁，本科3名，硕士42名。两组年龄、性别和学历无显著差异。

1.2 教学方法分组

带教老师均取得高等教师资格证，具有轮转医师带教资格，具有3年以上主治医师资格。病例选择：所有病例第一诊断均为糖尿病酮症酸中毒，诊断标准符合《中国高血糖危险诊断与治疗指南》[1]。对照组：采用传统的PBL教学模式，即带教老师整理病例资料，形成PPT，包括检查、检验结果，诊断与治疗原则，治疗效果评估等资料，提出若干问题，轮转医师通过查阅资料和谈论，学习糖尿病酮症酸中毒内容。观察组：准备资料情况同对照组，提出的问题同对照组，提出问题后，带着问题床旁查房，与患者互动，现场讨论，带教教师床旁就问题开展现场教学，床旁查房结束后，回到会议室，展现同对照组相同的PPT并讨论问题和回答问题。

1.3 教学效果评估

两组轮转医师医师轮转结束后，举行出科闭卷理论考核、临床实践能力测、mini-CEX评分及带教满意度调查等各个维度进行教学效果评价。闭卷理论考核采用统一客观选择题作为评价标准。临床实践能力考核主要包括胰岛素类型选择、胰岛素剂量设定、胰岛素注射途径、补液量设定等是否合适，分为合适和不合适作为评价轮转医师临床实践能力良好的指标。mini-CEX评分,采用理论知识、资料收集与分析、临床诊断、治疗计划、整体表现和教师满意度等方面进行量表评分[2]，分值1～9分，分值从小到大表示劣到优。全部轮转医师填写教学满意度调查表，分为三个等级：很满意、基本满意、不满意，以很满意和基本满意作为评价教学效果良好的指标。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 理论考核成绩

观察组的理论考核高分成绩显著高于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组理论考核成绩对比

2.2 mini-CEX 评分

mini-CEX 评测中，观察组理论知识、资料收集与分析、临床诊断、整体表现和教师满意度等指标评分均高于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗计划两组比较无统计学差异。见表2。

表2 两组mini-CEX评分

2.3 临床实践能力评估

观察组在胰岛素剂量设定、胰岛素注射途径及补液量设定方面，显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组轮转医师在胰岛素类型选择上无差异。见表3。

表3 两组临床实践能力评估 (n=45)

2.4 教学满意度调查

90份满意度调查表填写符合要求，符合统计要求。观察组总体教学满意度达到98%；对照组总体教学满意度为82%，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组教学满意度调查 (n=45，%)

3 讨论

医学是一门实践性学科，临床实践教学是医学教育的基础和落脚点。以问题为导向的教学(problem-based learning，PBL)是一种基于某一临床问题，以轮转医师/实习医师为主体，以小组讨论为形式，在临床指导教师的参与下，围绕某一问题开展讨论的学习过程。PBL教学模式的优点是有利于培养轮转医师的资料整理、分析能力，提升自学能力，变被动为主动[3]。但PBL教学也有不足，表现在教学过程未接触实际的患者，轮转医师对患者无接触，对疾病的特点无感性认识。单纯PBL教学过程中，组内学生沟通不充分，不了解组员之间的优势和不足。此外，组员之间的讨论结果，往往会出现某一组员发言和讨论很积极，而组内其他组员相对不活跃的情况，不能调动每一个学生的主动性[4]。床旁教学，是传统医学教育的基本模式，历史悠久，是基本的教学过程。在具有较为丰富临床经验的临床带教老师的带领下，轮转医师接触患者，通过视触叩听、分析检验检查等形式，参与实践操作。床旁教学的最大特点是重视培养轮转医师的临床实践能力[5]。其不足是由于床旁教学仍是临床工作的一部分，会产生时间仓促、讨论不足等，甚至被临床忽视这种教学模式[6]。

如何更好地提升临床教学质量，提升轮转医师临床理论和实践技能，成为当代临床医学教育的重要话题。以问题为导向的床旁教学模式，即以床旁患者的临床实际问题，或者说是患者就诊的主要症状/体征为切入点，提出相关问题，床旁讨论，并结合理论知识体系，探讨问题可能的病因、可能的诊断、诊疗方案等过程[7]。以问题为导向的床旁教学模式，符合目前国家医改强调强基础、重实践的实际，符合目前住院医师、轮转医师的长学制模式，明显不同于既往的本科毕业之后直接就业的模式[8]。

糖尿病酮症酸中毒是内科常见的急症病之一，其具有血糖高、发病急、缓解快、预后好的特点，通常被选为临床实践教学的典型疾病。糖尿病酮症酸中毒的主要特点，是患者由于机体缺乏胰岛素，或者胰岛素利用障碍，血糖显著升高，产生酮体，发生酸碱代谢异常，酸中毒，出现相应的临床症状。及时、积极的治疗之后，通常治疗效果较好，指标缓解较快。基于糖尿病酮症酸中毒的这些特点，我们在临床教学中，更好地提出问题，让轮转医师更简明地讨论问题，提出治疗方案，也更便于教学效果的评估。教学后，我们对轮转医师掌握的理论知识进行考核，设立了单选题、多选题和分析题，通过定量评分[9]发现，以问题为导向的床旁教学模式的观察组掌握理论知识更牢固，与床旁教学很好地结合了理论知识，轮转医师更容易理解既往的理论感性认识知识点，并能应用到分析题中。教学效果的差异，表明以问题为导向的床旁教学模式能更好地提升轮转医师对感性理论的升华，理论转变为实践解决问题的能力显著提高，解决临床实际问题的能力得到锻炼，更贴近临床诊疗经过[10]。

Mini-CEX评分是临床医学教育重要的评价方式，可从理论知识、临床诊断、治疗计划、整体表现、教师满意度等方面进行量表评分，然后得出综合评分，是多维度评价轮转医师掌握临床医学知识的重要方式。在本研究中，以问题为导向的床旁教学模式的观察组在理论知识、临床诊断、治疗计划、整体表现、教师满意度等方面，评分显著优于对照组。其原因是床旁教学很好地针对了患者需要解决的问题[11]，需要诊断和治疗的主要矛盾，能够从理论上、从基础医学角度得到较好的分析和解答[12]，在理论知识体系和直接面对的临床问题上，快速找到相关的桥梁，搭建理论-桥梁-实践-再理论的学习体系，加深了轮转医师的印象，调动了既往所学的理论知识点，更多地应用于临床解决问题[13]。

糖尿病酮症酸中毒，其诊断和治疗都有比较明确的目标导向性。通过设定酮症酸中毒的治疗若干问题，如胰岛素剂量设定、胰岛素注射途径及补液量等，具有可以定量评估的优点，通过观察，发现观察组能更好地掌握酮症酸中毒患者胰岛素初始治疗剂量的设定方法，和患者面对面，能更直观和实际地设定患者胰岛素注射的途径，即床旁选择一种更佳的、便捷的、有效的、安全的胰岛素注射途径，而不是停留在理论上的只是静脉滴注较为单一的注射途径，更能理解教材上推荐胰岛素可以先静脉推注，但临床实际上很少静脉注射的现实背景，能更多地从患者的角度出发，真正理解一种基于患者-医生-证据的现代循证医学模式的本质，进一步深入了解了临床决策，并非只是基于证据这一单一的角度看问题[14]。同样，在补液量的设定上，对照组更多地采用理论补液公式计算补液量，更多地全部计算成静脉补液量，忽视了患者的静脉通路首选，心肺功能受限等情况。而观察组能基于患者的实际情况，充分考虑了静脉补液，同时也进行了肠内补液，更加符合重症患者的营养代谢支持途径，更有利于病情恢复，兼顾了安全性、有效性和科学性。糖尿病酮症酸中毒是内分泌与代谢病教学模块重要的教学内容，其实践性极强，在探讨教学方法时，如果脱离患者的临床实践，教学效果讲大打折扣。床旁教学可以极大地弥补理论教学和PBL教学的不足[15]。

教学过程是一个互动的过程，及时进行临床实践教学，也是教师与轮转医师的互动过程，整个教学过程也融入了患者的参与过程。通过教学，教师通常需要找到一个了解轮转医师对教学经过的反馈，评价自身教学过程，有利于改进和提升教学质量。以问题为导向的床旁教学模式的观察组对该种教学模式更加满意[16]。分析和对照组有所差异的原因，以问题为导向的床旁教学模式，结合了患者最直接的需要解决的迫切临床问题，面对生命的责任心更强，学习和探索的主观能动性更强，寻求解决问题的愿望更加强烈，从而激起轮转医师的潜能[17]，轮转医师多维度地提升自身的学习技能，取得更加好的学习效果，所以轮转医师更加满意。

临床医学教育模式多种多样，其方法各异，优缺点并存。但都需要落实到提升轮转医师解决临床实际问题的能力这一基本点来。基于此，对以问题为导向的床旁教学模式值得在临床实践教学中推广，取得更好的教学效果，更好地培养临床医生，也更符合当代医改的趋势。