纤维支气管镜灌洗治疗重症肺炎的疗效观察

黄 艳 邵景天 黄丽娴 袁维蔚

1 江门市五邑中医院恩平分院 广东江门 529400； 2 广州中医药大学惠州医院 广东惠州 516000

重症肺炎(severe pneumonia，SP)包括由各种不同病因、不同致病菌、在不同场合引起的严重肺组织炎症，又分为重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)和重症医院获得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)，当致病微生物通过呼吸道进入血液引起机体发生瀑布式炎症级联反应，可导致感染性休克和多个器官功能障碍，累及循环、泌尿、凝血和神经等系统，致死率高达30%～50%[1-2]。而目前研究结果显示，现有的抗感染治疗尚不能进一步降低重症肺炎的病死率，虽然当下抗生素、疫苗日益更新，但在长期抗菌中多种细菌、病毒的耐药性也随之不断增强[3]，导致其致残率、致死率居高不下。因此，积极探索其他辅助治疗方法，在抗感染治疗的同时降低重症肺炎的病死率，是当前临床亟待解决问题。基于此，现本研究将通过探讨纤维支气管镜肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage，BAL)辅助治疗重症肺炎患者的临床疗效，以期更好指导临床治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江门市五邑中医院恩平分院2019年5月—2020年4月就诊的60例重症肺炎患者，随机分为对照组、观察组各30例。对照组中男性16例，女性14例；年龄30～68岁，平均(53.1±10.9)岁。观察组中男性15例，女性15例；年龄28～69岁，平均(54.2±11.1)岁。对比两组患者的性别、年龄等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经江门市五邑中医院恩平分院伦理委员会审批同意。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》中“重症肺炎”的诊断标准制定[1]。当满足下列主要标准1项或次要标准3项以上，则可诊断为重症肺炎，其中主要标准为:①需气管插管行机械通气维持氧合；②经积极液体复苏后仍需使用血管活性药物维持的脓毒症休克。次要标准为：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250 mmHg；③血尿素氮≥7.14 mmoL/L；④收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏；⑤多肺叶浸润；⑥具有定向障碍和(或)意识障碍。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②年龄在18～75岁之间；③需要机械通气治疗；④对该临床研究了解知情，同意参与并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①不符合上述诊断标准者；②患有心力衰竭、急性心肌梗塞、心源性肺水肿或严重心律失常等严重心脏疾病者；③存在活动性肺结核、急性哮喘发作或大咯血患者；④伴有凝血功能障碍者；⑤伴有精神或智力障碍，不能配合者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[4]和《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[5]给予氧疗、抗感染、祛痰止咳、解痉平喘、纠正电解质紊乱、营养支持等常规基础治疗。

1.3.2 观察组 在对照组基础上予纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗，具体步骤：①术前予全面禁食禁水6小时，有义齿者提前取出；②患者取仰卧位，先予2%利多卡因(5 mL/支，上海朝晖药业有限公司，批号：2007T02，国药准字H31021072)5 mL进行局部麻醉，然后经鼻腔将纤维支气管镜(奥林巴斯BF-P60)缓慢插入，并逐级观察气管、主支气管及叶、段、亚段支气管情况，并尽可能地吸净气道中分泌物；③到达病灶后，先刷取少许分泌物送细菌培养，再于气管段或亚段口缓慢注入37 ℃的生理盐水(250 mL/瓶，四川科伦药业有限公司，批号：2101173502，国药准字H51021157)反复灌洗，灌洗完毕后将支气管镜缓慢退出；④术中维持机械通气且严格监测患者的生命体征，若患者的血氧饱和度低于85%或心率>120次/min则立即停止灌洗，当恢复到血氧饱和度>95%或心率低于100次/min则可继续治疗。术后嘱患者侧卧位休息15～30 min，并尽量避免剧烈咳嗽。肺泡灌洗术隔天1次，连续治疗1周后对比疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 临床疗效评价 从临床症状、体征、影像学检查以及检验结果等多方面综合评价两组的临床疗效，具体如下：①临床症状消失，体温正常，胸部影像学显示肺部病灶吸收>90%，且血象恢复正常者为显效；②临床症状、体征改善，胸部影像学显示50%≤肺部病灶吸收≤90%，且血象恢复正常者为有效；③临床症状、体征无明显改善，甚至恶化，胸部影像学显示肺部病灶吸收<50%，血象未恢复正常者为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2 Murray肺损伤评分(MLIS) 从胸片、氧合指数、呼气末正压以及顺应性4个方面评估肺损伤情况，总评分为4分，0分提示无肺损伤，0.25～2.5分提示轻微～中度肺损伤，>2.5分提示严重肺损伤。

1.4.3 临床肺部感染评分(CPIS) 从体温、白细胞计数、氧合指数、胸片、气管分泌物以及痰培养等方面评估肺部感染情况，总分12分，得分越高则表示患者感染程度越严重[6]。

1.4.4 动脉血气指标 在治疗前、后分别取患者股动脉血2 mL，采用300-G型手持式血液分析仪(雅培)检测其动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平以评估机体有无缺氧情况。

笔者以近期完成的某光伏发电站建设项目为例，讨论该项目压覆矿产资源的评估。该项目用地范围为一不规则多边形，根据海南省国土资源厅提供的矿业权资料和现场调查验证，评估区建设项目用地范围与1个锆钛砂矿区范围发生重叠。

1.4.5 炎症指标 在治疗前、后检测两组患者的血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factorc，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin，IL-6)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)以及白细胞(WBC)水平以评估患者机体感染情况。

1.4.6 临床症状恢复正常时间 记录两组患者的体温恢复时间、咳嗽消失时间以及肺部啰音消失时间，并进行对比。

1.4.7 安全性评估 在治疗过程中及治疗后，观察并记录两组患者有无出现心率失常、低氧血症、气胸、术后感染等并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 对比两组患者的临床疗效

治疗后，对照组总有效率为60.00%，观察组总有效率为80.00%，观察组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 对比两组患者的临床疗效 [n=30,n(%)]

2.2 对比两组患者的MLIS评分及CPIS评分

治疗前，两组患者的MLIS评分及CPIS评分对比均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的MLIS评分及CPIS评分均较前下降(P<0.05)，其中观察组的MLIS评分及CPIS评分均明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 对比两组患者的MLIS评分及CPIS评分 (分，

2.3 对比两组患者的动脉血气指标水平

治疗前，两组患者的PaO2及PaCO2对比均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的PaO2较前升高(P<0.05)，其中观察组的PaO2明显高于对照组(P<0.05)；治疗后，两组患者的PaCO2较前下降(P<0.05)，其中观察组的PaCO2明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 对比两组患者的PaO2及PaCO2

2.4 对比两组患者的炎症指标水平

表4 对比两组患者的PaO2及PaCO2

2.5 对比两组患者的临床症状恢复正常时间

治疗后，观察组的体温恢复时间、咳嗽消失时间以及肺部啰音消失时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 对比两组患者临床症状恢复正常时间

2.6 安全性评估

治疗过程中，对照组未出现不良反应，观察组出现低氧血症伴心率失常1例(3.33%)，予紧急退镜并升高吸氧浓度后血氧、心率均恢复正常，并未影响治疗。治疗后，两组患者均未出现并发症。

3 讨论

重症肺炎是临床常见的一种危重感染性疾病，随着环境污染日益严重、社会人口老龄化速度加快等，重症肺炎发病率呈不断上升的趋势，其往往发病急，且进展迅速，致死率、致残率居高不下，严重威胁人类生命健康。当肺组织发生严重炎症反应时，大量炎性分泌物渗出而阻塞气道，影响机体呼吸功能，导致通气障碍、机体缺氧，进而导致各种生化、生理代谢功能的异常，最终可诱发呼吸衰竭、多器官功能衰竭等。故而及时有效地抑制炎症发展、清除气道分泌物、改善通气功能是治疗重症肺炎及改善其预后的关键。

纤维支气管镜检查是当下呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段之一，其管径小，可深入3～4级支气管管腔，嵌进有病变的支气管中，直达病灶，并具有便于活检及集成治疗等优势[7-8]。纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗是在该技术基础上衍生的一种新型治疗方法。与传统的吸痰术相比，纤维支气管镜可直接进入病变支气管中，直视病灶，准确地对气道中分泌物、痰栓进行吸引清除，极大地减少中央气道的堵塞，通过反复灌洗治疗还可稀释痰液，刺激患者的咳嗽反应，帮助黏性痰液排出，以解除小气道梗阻，改善通气功能[9-14]。经过反复灌洗治疗还可有效地降低肺部病原菌及毒素的浓度，达到局部净化的效果，有利于控制肺部感染以及减轻肺损伤[15-16]。另外，通过该技术可收集到下呼吸道的痰液标本进行细菌培养和药敏试验，有助于临床医师开展有针对性的抗感染治疗。

重症肺炎属于炎症性疾病，可通过检测患者体内的炎症因子水平，以评估疾病转归。肺部感染时，细菌分泌的毒素可刺激巨噬细胞、T淋巴细胞等产生大量TNF-α、IL-6等促炎因子，并促进急性反应蛋白释放，介导炎症反应的发生，动态监测TNF-α、IL-6、CRP这三个炎性指标有助于评估感染的严重程度及评价治疗效果[17]。PCT是一种炎性蛋白质，当发生严重细菌感染时，PCT水平会急剧升高，能客观地反映肺部细菌感染的严重程度，且对重症肺炎的预后有较高的评估价值[18-20]。本研究发现，治疗后两组TNF-α、IL-6、PCT、CRP及WBC水平均明显下降，其中观察组降低更为显著，说明纤维支气管镜肺泡灌洗术能有效减少体内炎性因子的产生，控制炎症发展。同时，本研究发现经纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗的患者临床疗效明显优于对照组，而且其体温恢复时间、咳嗽及肺部啰音消失时间均较观察组明显缩短，这与祝国强等[21]、吴燕廷等[22]、赖伟坤等[23]的研究结果亦相符，由此可充分说明纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗能够有效地控制患者的肺部炎症，从而减轻感染症状，缩短治疗时间，提高临床疗效。

MLIS评分和CPIS评分综合了临床查体、实验室检查及影像学等多方面指标，前者能客观地评估肺损伤的严重程度，后者则可很好地反映肺部感染情况。本研究通过对比两组患者治疗后MLIS评分和CPIS评分的变化情况，发现纤维支气管镜灌洗不仅可改善患者肺部感染情况，还能明显减轻其肺组织损伤程度。分析其原因，考虑可能是肺泡灌洗术在清除气道分泌物之余，还能冲洗掉部分肺内的病原菌和毒素，起到净化肺内环境的效果，进而控制感染，减轻病原菌对肺组织的损伤。

PaO2和PaCO2是用于评估机体呼吸功能的重要指标，能客观地评估机体有无缺氧、通气障碍等情况。本研究结果显示，治疗后观察组的PaO2明显高于对照组，而PaCO2明显低于对照组，说明通过纤维支气管镜肺泡灌洗术可显著改善机体缺氧情况，减少二氧化碳潴留，这可能与灌洗后气道内的大量痰液、痰栓被清除，气道阻塞减轻，通气功能改善有关。相关研究[24]亦表明，通过生理盐水灌洗病变部位，可清除炎性分泌物和病原微生物，使气道通畅，并诱导咳嗽反射促进分泌物排出，从而恢复正常通气功能。

纤维支气管镜下肺泡灌洗属于一种侵入性操作，入镜时容易刺激患者咽喉和气管内感受器，引起气道痉挛，而诱发缺氧、心律失常甚至心跳骤停等并发症。本研究中观察组在支气管肺泡灌洗过程中仅有1例患者出现短暂性低氧血症伴心律失常，给予高流量吸氧后可恢复正常，未出现严重并发症，亦未影响后续治疗。由此可知，纤维支气管镜行肺泡灌洗术治疗的安全性能良好，通过严格把控适应症及禁忌症，规范操作，全过程精心护理[25]，可预防严重并发症的发生。

综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗术具有直达病所、多靶点作用的优势，一方面可通过抑制炎症因子渗出，净化肺内环境，以控制肺部炎症的发展，并且起到减轻肺组织损伤的作用，另一方面，又可通过减轻气道阻塞，以改善机体通气功能及缺氧症状，从而缓解症状、缩短病情恢复时间，并且安全性能良好，是治疗重症肺炎的重要手段，值得临床推广。