Precise-DAPT评分与冠状动脉狭窄程度相关性研究

刘雨玲,徐清媛,徐日新

(1.扬州大学临床医学院,江苏 扬州,225001;2.大连医科大学第二临床学院,辽宁 大连,116044;3.江苏省苏北人民医院 心血管内科,江苏 扬州,225001)

Precise-DAPT评分是一种新的出血风险评分,可预测支架植入患者接受双联抗血小板治疗(DAPT)的出血风险，其准确性和有效性已被多项队列研究[1-2]证实。Precise-DAPT评分是根据年龄、肌酐清除率、白细胞(WBC)计数、血红蛋白(Hb)水平和既往自发出血史计算所得[3],而这些因素可能与冠状动脉狭窄程度有一定相关性。本研究应用 Gensini评分和SYNTAX评分评估冠状动脉狭窄严重程度，进而分析冠心病患者PRECISE-DAPT评分与冠状动脉狭窄严重程度的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过电子病历系统回顾性收集2019年6月—2021年1月在江苏省苏北人民医院心内科接受择期或急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)且随后被诊断为冠心病患者的医疗信息,PCI原因包括急性冠状动脉综合征(ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛)和稳定型心绞痛。排除标准:① 有心房颤动，长期口服抗凝药以及既往有抗心律失常药物使用史者;② 严重肝功能不全或肾功能不全者;③ 合并感染、炎症性疾病或恶性肿瘤、血液系统疾病患者;④ 近1个月有接受外科手术计划者;⑤ 对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛过敏或有其他禁忌证者;⑥ 甲状腺功能障碍、心脏起搏器患者;⑦ 资料不完整者。本研究最终纳入539例患者，男408例、女131例，平均年龄(63.64±11.37)岁。

1.2 研究方法

回顾性收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、服药史、合并症、PCI前实验室指标[红细胞(RBC)、血细胞比容(HCT)、WBC、血小板(PLT)、Hb、肌酐、尿素、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)等]、左室射血分数(LVEF)、心率、是否急诊PCI、是否心肌梗死发作期、高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、既往出血史、脑卒中史、陈旧性心肌梗死和既往PCI史。使用网络计算器(http://www.precisedaptscore.com)计算每例患者的Precise-DAPT评分，并根据评分将患者分为高出血风险组(Precise-DAPT评分≥25分)和低出血风险组(Precise-DAPT评分<25分)。

冠状动脉狭窄程度的评估采用Gensini评分及SYNTAX 评分系统，由2名以上心血管内科冠状动脉介入专科医师参照相应标准[4]根据冠状动脉造影结果进行计算，同时记录病变血管数量(显著的冠状动脉左主干病变相当于3支病变)。将SYNTAX评分按国际通用标准[5]分为低危评分(≤22分)、中危评分(23～32分)、高危评分(≥33分)。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 基线资料比较

高出血风险组的年龄、女性占比、心率和WBC、肌酐、尿素、HbA1c水平高于低出血风险组，有高血压病史、既往自发出血史、慢性心力衰竭史者占比高于低出血风险组，男性占比、Hb、RBC、HCT、LVEF低于低出血风险组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组在急诊PCI、心肌梗死发作期、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、既往脑卒中史、既往PCI史以及PLT、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 冠状动脉狭窄程度评分及病变支数比较

高出血风险组的Gensini评分、SYNTAX评分均高于低出血风险组，且中危评分者、高危评分者和冠状动脉3支病变者占比均高于低出血风险组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 Precise-DAPT评分影响因素的二元Logistic回归分析

以Precise-DAPT评分为因变量(Precise-DAPT评分<25分=1,Precise-DAPT评分≥25分=0),以单变量分析中有显著差异的指标以及临床经验显示与因变量关系密切的指标(年龄、性别、慢性心力衰竭史、心率、HbA1c、高血压病史、Gensini评分和SYNTAX 评分)为自变量，进行二元 Logistic回归分析。结果显示，年龄(OR=1.189,95%CI为1.131～1.249,P<0.001)、心率(OR=1.030,95%CI为1.006～1.055,P=0.015)、SYNTAX评分(OR=1.153,95%CI为1.089～1.220,P<0.001)均为Precise-DAPT评分的独立影响因素。见表3。

表2 2组患者冠状动脉狭窄程度评分及病变支数比较

表3 Precise-DAPT评分影响因素的二元Logistic回归分析

2.4 Precise-DAPT评分与冠状动脉狭窄程度评分的相关性分析

Pearson相关性分析显示,Precise-DAPT评分与Gensini评分(r=0.363,P<0.001)、SYNTAX评分(r=0.501,P<0.001)均呈正相关。

3 讨 论

PCI后患者接受DAPT可减少缺血事件的发生，但会增加出血风险，故DAPT的最佳持续时间是临床关注的热点问题。2017年欧洲心脏病学会在指南[6]首次建议将Precise-DAPT评分作为出血风险评分工具，并建议高评分(≥25分)患者DAPT持续3～6个月以降低出血风险，低评分(<25分)患者DAPT选择标准疗程或延长疗程(12～24个月)。研究[7]发现,Precise-DAPT评分不仅对出血事件有预测价值，对患者的病死率、缺血事件也有一定的预测价值。本研究探讨Precise-DAPT评分与冠状动脉狭窄程度的相关性，旨在进一步证实Precise-DAPT评分的使用价值。

Precise-DAPT评分的5项因素都被报道过与冠状动脉狭窄程度有关，但具体机制尚不清楚[8]。本研究发现，高出血风险组高血压、慢性心力衰竭者占比高于低出血风险组，男性占比、HCT、LVEF低于低出血风险组，差异有统计学意义(P<0.05),提示冠心病的这些影响因素也与冠状动脉狭窄程度相关。研究[9-10]发现，静息心率、HbA1c与冠状动脉病变的严重程度和复杂性呈正相关，本研究中高出血风险组的心率、HbA1c水平高于低出血风险组，差异有统计学意义(P<0.05),由此可假设Precise-DAPT评分与冠状动脉狭窄程度呈正相关。

目前，关于Precise-DAPT评分与冠状动脉狭窄程度相关性的研究甚少。LONG T等[11]发现,DAPT评分、Precise-DAPT评分与急性冠状动脉综合征患者冠状动脉狭窄程度呈正相关。本研究使用SYNTAX 评分和Gensini评分作为冠状动脉病变的量化工具，其中SYNTAX评分是根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统[12],Gensini评分是评估冠状动脉病变程度的经典评分方法。冠状动脉病变越严重,DAPT越关键，但出血风险是否随之升高尚不明确。因此，进一步研究Precise-DAPT评分与冠状动脉狭窄程度的相关性对于DAPT的时间管理具有指导意义，且有助于评估整体预后，识别高危患者。本研究中，高出血风险组的Gensini评分、SYNTAX评分均高于低出血风险组，且中危评分者、高危评分者和冠状动脉3支病变者占比均高于低出血风险组，差异均有统计学意义(P<0.05),表明出血风险较高者冠状动脉狭窄程度相对更复杂、更严重，且多支血管病变患者的出血风险更高，应用DAPT时矛盾更突出，临床医生制订DAPT策略前需充分权衡，使患者获益最大化。

Precise-DAPT评分、Gensini评分及SYNTAX评分在PCI术中均容易计算获得，具有一定的临床使用价值。本研究发现，年龄、心率、SYNTAX 评分均为Precise-DAPT评分的独立影响因素，且Precise-DAPT评分与Gensini评分、SYNTAX评分均呈正相关，与LONG T等[11]和BI S等[13]研究结论相符。由此可推断，冠状动脉狭窄程度越重，患者出血风险越高，进行DAPT存在矛盾，而这一直是临床中的难题。日本的STOPDAPT-2研究[14]发现，相较于DAPT 12个月，PCI术后患者DAPT 1个月后改用氯吡格雷单药治疗可显著减少出血事件而不增加缺血事件，且对于高出血风险患者可能尤为有益。一项荟萃分析[15]指出，无论临床表现如何,DAPT长期治疗都会增加出血风险，高危患者可考虑缩短DAPT疗程。随着新型P2Y12抑制剂的出现，降阶式的治疗策略成为新热点，研究[16]发现PCI术后1个月病情稳定患者从替格瑞洛降级到氯吡格雷可显著降低出血风险，而安全性无显著差异，故对于急性期后稳定的患者而言，降级的DAPT策略是一种安全有效的选择。一项纳入40 621例患者的荟萃分析[17]指出，短期DAPT治疗后转为P2Y12受体拮抗剂单药治疗可降低所有类型患者的出血风险，且对缺血风险和病死率无明显不良影响，高危患者也可考虑长期应用P2Y12受体抑制剂单药治疗。冠心病患者抗血小板治疗方案的制订及调整应考虑多种因素，宜实施个体化治疗，从而在保证有效减少缺血事件发生的同时尽量降低出血风险[18]。本研究认为，临床医生可应用Precise-DAPT评分、Gensini评分和SYNTAX评分联合评估，结合患者个体表现，平衡出血、缺血风险，制订DAPT治疗方案，并密切随访和及时调整。

综上所述，出血风险越高的冠心病患者，其冠状动脉病变越严重与复杂，在DAPT持续时间方面的矛盾也越突出。确定重症患者的DAPT最佳持续时间具有挑战性，值得注意的是，所有风险评分只是辅助工具，并不能代替临床判断，患者的临床治疗策略应该是个性化的，且患者需接受密切随访。本研究为回顾性单中心研究，且样本量不大，具有一定局限性，未来还需开展更多的多中心大样本研究进行深入探讨。