围术期加速康复外科模式对超高龄患者股骨颈骨折预后的效果

孙 晔,尤武林,唐月琴,过晓力

(江苏省无锡市中医医院 手术室，江苏 无锡，214000)

股骨颈骨折为中老年人最常见的髋部骨折之一，约占全身骨折的 3.58%[1],目前多通过人工股骨头置换手术完成治疗。但术后患者易发生下肢深静脉血栓、感染等并发症，加之该类患者各项生理机能发生退化，导致术后恢复期较长[2]。加速康复外科(ERAS)是临床应用较为广泛的一种围术期干预模式，其目的是使患者尽快康复。本研究探讨围术期应用ERAS模式对超高龄患者人工股骨头置换治疗股骨颈骨折预后的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月—2020年6月收治的行人工股骨头置换治疗的118例超高龄(年龄均超过75岁)单侧股骨颈骨折患者作为研究对象。纳入标准:伤前可独立行走，伤后72 h内入院，骨Garden分型为Ⅱ型或Ⅲ型;行人工股骨头置换术者;患者临床资料完整，本次研究取得患者同意并经医院伦理会批准。排除标准:合并其他部位骨折或既往髋部疾病、髋部手术治疗者;合并严重器官功能障碍及认知障碍者;无法耐受手术治疗者;术前肺部、尿路感染或下肢存在深静脉血栓者。采用随机数字表法将受试者分为对照组(n=59)和试验组(n=59)。2组年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 围术期处理:所有患者均行人工股骨头置换手术，手术入路采用改良后外侧入路，人工股骨头假体为双动金属头。完成股骨头置换术后10 h或腰椎镇痛泵拔出后10 h,开始使用低分子肝素或利伐沙班片，预防下肢静脉血栓形成。1次/d,直至出院。围术期均进行呼吸功能锻炼，促进排痰，保持呼吸道通畅。

1.2.2 试验组:采用ERAS模式进行干预，为老年髋部骨折患者开通“优先通道”，完成常规化验、检查，联系关节骨科、麻醉科及内科医生共同完成病情评估，并由麻醉医师术前为患者镇痛，优先安排手术，术后联合康复医师指导功能锻炼。具体措施为:(1)术前。① 利用多媒体及现场讲解对患者及家属进行健康教育、疼痛宣教，使患者充分知晓手术流程及ERAS理念，减少或消除患者恐惧及心理创伤、应激反应;② 加强营养支持，进行踝泵练习;③ 给予患者足底经络按摩，改善其血液循环，预防下肢深静脉血栓形成;④ 采用超前镇痛及多模式镇痛，联合非甾体药物及阿片类药物止痛;⑤ 中医疼痛管理，耳针耳穴压豆治疗(取穴:神门、交感、皮质下、大肠、小肠、十二指肠)。(2)术中。① 常规使用蛛网膜下腔麻醉和脊柱麻醉;② 不放置导尿管;③ 切皮前静注氨甲环酸(15～20 mg/kg),关闭切口时局部创腔灌注氨甲环酸;④ 术中注意保暖，输入液体加温;⑤ 术中必要时局部使用镇痛药物。(3)术后。① 术后6 h 指导患者行下肢肌肉等长收缩及踝泵锻炼，强调主动功能锻炼的重要性，鼓励患者尽早下床活动;② 术后多模式镇痛，必要时给予镇静药物、抗抑郁药物;③ 中医治疗，为缓解患者肢体肿胀使用透骨草、艾叶、红花进行熏蒸治疗，同时为使患者腹脏通畅选择神阙、中脘、天枢、大横等穴位进行按揉。

表1 2组患者一般资料比较

1.2.3 对照组:进行常规手术评估及术前准备，阿片类药物止痛，术前禁饮6 h,禁食12 h。术中使用蛛网膜下腔麻醉和脊柱麻醉，输入液体不加温，术后于手术切口内置入负压吸引引流管，术后1 d开始行患肢主动功能锻炼，口服止痛药物镇痛。

1.3 观察指标

比较2组围术期相关指标，包括输血率、术后进食时间、离床活动时间、住院时间、住院费用等，并统计并发症发生情况。此外分别于术前1 d、术后3 d采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛程度。随访3个月，通过Harris髋关节功能评分及欧洲五维健康量表(EQ-5D)分别评估术后1、3个月的髋关节功能及生活质量。最后1次随访时比较2组独立行走情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 围术期相关指标比较

试验组患者48 h内手术率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组输血率低于对照组，术后进食时间、离床活动时间、住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期相关指标比较

2.2 2组临床疗效比较

术后3 d,试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);术后1个月，试验Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组EQ-5D指数及独立行走情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。复查发现,2组手术均较为成功，假体位置满意，随访期间未出现假体松动、假体周围骨折及髋臼磨损等。

表3 2组临床疗效比较

2.3 2组术后并发症发生情况比较

术后主要并发症为肺部感染、深静脉血栓、脑梗死及腹胀和(或)便秘，试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

随着老龄化进程加快，髋部骨折的治疗模式由“以骨折为中心”演变为“以高龄或超高龄患者为中心”[3]。相关研究[4]提出将ERAS理念应用于骨折患者围术期。ERAS理念更强调基于循证医学多学科共同协作，其关键原则是识别患者围术期不良事件的风险因素，并通过优化干预，以期降低应激刺激，使患者尽快康复[5]。老年髋部骨折患者的最佳手术时机为伤后48 h内[6],为满足这一要求，本院依据ERAS理念开通“优先通道”，结果显示应用ERAS模式干预后，患者伤后48 h内完成手术的情况明显更好，提示ERAS模式干预有效提高了诊疗效率。但试验组还有超过一半的患者(合并症较多)因会诊时间较长未在48 h内完成手术，说明该模式下诊疗效率还有提升空间。

影响该类患者术后康复的主要因素包括围术期应激、疼痛、恶心、呕吐、感染、深静脉血栓、脑梗死等因素，这些因素相互联系、相互促进，影响患者的预后和转归，特别是围术期应激为核心因素[7]。ERAS通过术前教育及评估，减轻患者焦虑，降低患者应激反应，术后强调主动康复锻炼，鼓励患者床翻身、叩背、咳嗽等，提升心肺功能。本研究结果显示，应用ERAS模式干预后，患者术后主要并发症(如肺部感染、深静脉血栓、脑梗死等)的发生率显著降低，此外输血率、术后进食时间、离床活动时间显著降低或缩短。

表4 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]

疼痛可能诱发该类患者出现谵妄或认知功能障碍等[8]。有报道[9-10]证实多模式超前镇痛较单一镇痛模式效果更佳。本研究再次证实采用多模式镇痛，术后3 d内患者的疼痛控制明显更佳，提示多模式超前镇痛可降低脊髓的痛觉敏化[11-12],而及时评估疼痛程度、调整镇痛方案、术前疼痛宣教及心理疏导等方式，也对患者的疼痛控制起到一定促进作用。此外，根据五行、阴阳等原因对患者实施穴位按摩、中药熏蒸等方法，有效改善了患者患肢血流情况，缓解其淤血、肿胀，为提早康复创造了条件。

综上所述,ERAS模式应用于超高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术安全、可行，可降低术后并发症发生率，促进患者术后恢复。但本研究存在一定局限性，样本量较少、随访时间较短及未统计非医疗费用，可能对结果产生一定的影响，有待后续进一步研究。