危重症患儿喂养不耐受过程评估指标敏感度和特异度研究

王雨晴，顾莺

喂养不耐受(Feeding Intolerance，FI)通常被认为出现胃肠道症状和/或胃潴留，随后因胃肠道症状和能量摄入不足而停止肠内营养，危重症患儿喂养不耐受的中位发生率为20%[1]。目前文献中提到的危重症患儿喂养不耐受判断方式分为过程评估指标[2](如胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻等)和结局评估指标[1](如不能达到目标能量)，但由于没有统一的过程指标判断标准，儿科重症监护病房(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)临床医护人员面对喂养过程中出现不同临床状况时无法判断患儿是否出现了喂养不耐受，而无法决定是否应该停止其肠内营养[3]。近年来随着指南[4-5]将不能达到目标能量纳入成人喂养不耐受的判断标准，研究者也开始关注儿童肠内营养的能量摄入结局，并将未达到目标能量作为儿童喂养不耐受的判断标准[1-2]。本研究以能量摄入结局作为危重症患儿喂养不耐受的诊断标准，比较不同的过程评估指标或指标组合诊断喂养不耐受的敏感度及特异度，明确喂养早期诊断危重症患儿喂养不耐受的最佳过程指标，为临床提供有效的护理评估工具。

1 对象与方法

1.1对象 纳入2019年8月至2020年3月入住复旦大学附属儿科医院PICU患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄28 d至18岁；②预期通过鼻胃管进行肠内营养超过3 d；③PICU的首次鼻胃管喂养在研究期内开始；④患儿家长自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：①消化系统疾病，如克罗恩病、先天性食管畸形、慢性腹泻等；②其他原因导致肠内营养启动5 d内被终止，如转出PICU、手术、特殊饮食疗法等；③肠内营养启动5 d内由鼻胃管喂养转为经口喂养。共196例完成研究，均为经鼻置入胃管，年龄4个月至14岁，中位数为3(1，5)岁。肠内营养的中位时间为40.0 h，目标能量为2 979.24(662.20，8 685.64)kJ/d。

1.2方法

1.2.1喂养不耐受的过程评估指标 研究者参考相关文献，归纳13项喂养不耐受过程评估指标，采用德尔菲法经过2轮专家(为中级以上职称，工作15年以上的20名临床医学、营养学、护理管理及临床护理专家)咨询，依据Likert 5级评分法对指标的重要性及判断标准、测量方法的临床适宜性进行评价，删除重要性评分<4分或变异系数>0.25的指标，形成危重症患儿喂养不耐受过程评估指标，包含7项指标，任何1项过程评估指标为阳性即诊断为喂养不耐受，反之为喂养耐受。7项过程评估指标与判断标准、评估方法，见表1。

表1 7项评估指标的判断标准与评估方法

1.2.2喂养不耐受的诊断标准 美国肠外肠内营养学会[6]建议患儿在重症监护室第1周结束前能量摄入至少达到目标能量的2/3。以往研究多采用目标能量的80%作为判断危重症患儿能量摄入达标的标准[7-10]。因此，本研究采用实施肠内营养启动5 d内，患儿通过肠内营养能量摄入不足目标能量的2/3或目标能量的80%作为危重症患儿喂养不耐受的诊断标准。

1.2.3资料收集 由经过统一培训的责任护士依据每项过程指标的测量方法收集研究对象在肠内营养启动5 d内的指标相关信息，并根据判断标准诊断是否发生喂养不耐受。研究者记录患儿24 h摄入的鼻饲奶种类及量，根据每种鼻饲奶所含的能量计算24 h摄入能量，使用Schofield公式[11]评估每日目标能量。

1.2.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析。分别计算7项评估指标的诊断敏感度、特异度，绘制ROC曲线。采用平行试验或系列试验分析不同评估指标的组合对危重症患儿喂养不耐受的诊断敏感度、特异度[12]。

2 结果

2.1单项评估指标的敏感度、特异度及ROC曲线下面积 见表2。

表2 单项评估指标的敏感度、特异度及ROC曲线下面积(n=196)

2.2联合评估指标的敏感度及特异度 从喂养不耐受评估指标中选择ROC曲线下面积>0.7的2项指标胃潴留、呕吐进行联合试验。当以未达到目标能量的2/3作为诊断喂养不耐受的标准时，为提高单项指标的诊断特异度，联合胃潴留、呕吐进行系列试验，系列试验的敏感度=A敏感度×B敏感度，特异度=A特异度+B特异度-A特异度×B特异度。胃潴留、呕吐系列试验敏感度、特异度分别为70.04%、92.06%。当胃潴留或呕吐中2项指标均为阳性时，诊断喂养不耐受的敏感度为70.04%；当胃潴留与呕吐2项指标为阴性时，诊断喂养耐受的特异度为92.06%。

当以未达到目标能量的80%作为诊断喂养不耐受的金标准时，为提高单项评估指标的诊断敏感度，联合胃潴留、呕吐进行平行试验，平行试验的敏感度=A敏感度+B敏感度-A敏感度×B敏感度，特异度=A特异度×B特异度；胃潴留、呕吐平行试验的敏感度、特异度分别为90.83%、68.70%。当胃潴留或呕吐中任一指标阳性时，其对判断喂养不耐受的敏感度为90.83%；当胃潴留与呕吐2项指标均为阴性时，其对判断喂养耐受的特异度为68.70%。

3 讨论

3.1过程评估指标的可靠性 本研究选取的7项指标均来自危重患儿喂养不耐受相关文献且经过2轮专家函询。初始检索文献共包含评估指标13项，共删除6项得分<4分的评估指标：腹部不适(临床缺乏评估标准且PICU患儿镇静镇痛状态下无法评估)、腹部压痛(镇静镇痛的PICU患儿无法评估)、坏死性小肠结肠炎(不是早期临床症状，需X线检查协助临床诊断)、肠梗阻(不是早期临床症状，需X线检查协助临床诊断)，胃食管反流(不易与呕吐鉴别)，便秘(不属于喂养不耐受症状)。75%参与函询的专家在专业领域工作超过10年，经验丰富。专家函询问卷的有效回收率为100%，专家提出了9条有建设性的文字建议，表明专家对本研究兴趣大，积极程度高，咨询结果较为可靠。

3.2单项评估指标诊断能力差别大 敏感度为能量摄入未达标者中，评估指标阳性人数所占比例。特异度为能量摄入达标者中，评估指标阴性人数所占比例。本研究结果显示，7项评估指标中敏感度最高的是呕吐或胃潴留，其敏感度分别为94.28%、72.15%。在2种目标能量作为标准的试验结果中，各项指标的特异度均较高，其中胃肠道出血、喂养暂停、喂养量不增、腹泻、腹胀的特异度均>90%，仅呕吐及胃潴留2项评估指标的ROC曲线下面积>0.7。腹胀、腹泻、胃肠道出血等指标的敏感度及ROC曲线下面积都较小，这可能与发生胃潴留、呕吐的阳性率高，而腹胀、腹泻、胃肠道出血的阳性率低有关。与陈琼等[13]的研究结果一致。危重症患儿由于受到各种应激，交感神经兴奋导致胃肠激素水平降低，消化系统协调运动功能减弱，胃肠动力下降，容易出现胃潴留[14]。此外，危重症患儿由于受到吸痰刺激也容易出现呕吐的症状。King等[15]的研究发现，相比于腹胀、腹泻、便秘等胃肠道症状，呕吐是导致喂养暂停最常见的胃肠道症状，最终影响患儿的能量摄入。Marino等[16]的观察性研究发现PICU患儿呕吐发生率64.15%，由于担心吸入的风险增加，呕吐后往往暂停进食或减少喂养量，这使得呕吐的发生容易导致患儿能量摄入减少。程伟鹤等[17]研究发现，使用腹内压基线水平≥9 mmHg及早期肠内营养前3 d腹内压水平≥11 mmHg预测患者喂养不耐受时ROC曲线下面积分别为0.81和0.86。但是危重症患者的腹内压水平需经尿道膀胱压力测量，并不是监护室常规监测指标。而且与本研究使用肠内营养的能量摄入结局作为喂养不耐受的判断标准不同，程伟鹤等[17]的研究以患者肠内营养过程中发生的肠鸣音减弱或消失、腹泻、胃残余量、便秘、呕吐/反流、胃肠道出血等过程指标作为喂养不耐受判断标准。

3.3联合评估指标可提高诊断喂养不耐受的能力 临床上在诊断危重症患儿喂养不耐受时，既要在肠内营养开始早期最大可能地识别能量摄入结局不佳的患儿，又要避免误诊能量摄入可以达到目标能量的患儿。当以未达到目标能量的80%作为能量目标时，单项指标的敏感度均较低，因此选择平行试验联合胃潴留与呕吐提高诊断敏感度，可达90%以上。当以未达到目标能量的2/3作为能量目标时，单项指标的特异度较低，因此选择系列试验联合胃潴留与呕吐提高诊断特异度，联合后由于敏感度仅达70%，此时优先选择胃潴留单项指标诊断喂养不耐受。

4 小结

本研究通过诊断准确性研究利用敏感、特异度及ROC曲线下面积探讨了不同过程评估指标对危重症患儿能力摄入结局的诊断能力。尽管本研究中各项过程评估指标的ROC曲线下面积最高仅为0.784，单一指标似乎不足以作为患儿能量摄入结局强有力的诊断标准，但是本研究发现腹泻、腹胀、胃肠道出血、喂养量不增、喂养暂停等指标的诊断敏感度低于胃潴留与呕吐。在诊断危重症患儿喂养不耐受时，当以未达到目标能量的80%作为能量目标时，联合胃潴留与呕吐可得到最佳的敏感度及特异度；当以未达到目标能量的2/3作为能量目标时，使用胃潴留单项指标可以得到最佳的敏感度及特异度。这提示临床医护人员在诊断危重症患儿喂养不耐受时可优先考虑胃潴留与呕吐两项指标联合或单独使用胃潴留。这有助于医护人员尽早识别患儿喂养不耐受情况，促进危重症患儿肠内营养有效实施。后续研究需要进一步探索选择不同的指标或结局临界值时，过程评估指标对其能量摄入结局的诊断能力。