血清25-羟基维生素D水平对髂总静脉狭窄并发下肢深静脉血栓形成的预测价值

丁殿柱 李计宽 杨永宾 唐 雷 石晓明

河北省人民医院血管外科，河北 石家庄 050051

髂总静脉狭窄属于下肢深静脉闭塞中的局段性病变，发病率高，其引起静脉长期处于压迫塌陷状态，静脉内皮细胞发生炎性改变，进一步导致瓣膜破坏及静脉反流、静脉高压，这亦是下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的重要解剖学危险因素[1]。然而，髂总静脉狭窄患者DVT的发病较为隐匿，一旦发病，可导致症状性肺栓塞，危及生命[2]。因此，及早评估并积极预防髂总静脉狭窄患者并发下肢DVT，对改善患者的预后意义重大。近年来，诸多临床研究证实，25-羟基维生素D[25-hydroxyvitamin D，25-（OH）D]在骨生长、骨改建和骨折愈合过程中发挥着重要作用[3-4]。亦有研究发现，25-（OH）D水平的升高可降低静脉血栓栓塞的致病风险，其可能作用机制为其通过上调血栓素及下调单核细胞和骨髓细胞中组织因子的表达发挥抗凝效应[5]。然而，现阶段临床上关于25-（OH）D水平变化是否与髂总静脉狭窄患者DVT的发生有关，能否作为DVT发生的预测因素仍缺乏系统报道。为此，本研究对并发DVT与未并发患者血清25-（OH）D水平的表达差异及临床意义进行探讨，旨在为后续临床预防下肢DVT提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年3月至2021年5月于河北省人民医院接受治疗的髂总静脉狭窄患者临床资料。髂总静脉狭窄诊断标准：下肢顺行和/或股静脉插管造影检查结果提示髂总静脉横截面积狭窄＞50%，受压静脉横径增宽，上粗下细，呈喇叭状形态。下肢DVT的诊断参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[6]中的相关诊断标准：（1）经彩色多普勒超声检查或静脉造影检查确诊；（2）血清D-二聚体（D-dimer，D-D）水平在500 μg/L以上；（3）主要症状为突发患肢疼痛、肿胀，活动后加重，抬高患肢可减轻。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）发病前6个月未服用抗凝药物；（3）近3个月内无大手术或创伤史，且无出血倾向；（4）无血液系统疾病及肝肾功能损害；（5）定期随访，且随访数据可用。排除标准：（1）有恶性肿瘤病史；（2）有同侧DVT病史；（3）伴有高血压、高血脂、糖尿病、凝血功能异常等全身性疾病；（4）既往诊断为易栓症或存在血栓病史。参照相关诊断标准并按照患者是否发生下肢DVT将其分为DVT组（n＝82）和无DVT组（n＝82）。

1.2 观察指标

1.2.1 资料收集

收集并记录所有患者的临床特征，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、病程、患肢、疾病分型等临床资料。记录血液学指标，包括25-（OH）D、血清D-D、国际标准化比值（intertional normalized ratio，INR）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）、血红蛋白（haemoglobin，Hb）、白细胞计数（white blood cell，WBC）、血小板计数（platelet，PLT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thomboplastin time，APTT）。

1.2.2 血清25-（OH）D水平检测方法

于清晨采集所有患者的空腹外周血5 ml，以3500 r/min的转速离心10 min后分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清中25-（OH）D水平，试剂盒均由迈克生物股份有限公司生产。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。采用Pearson相关系数进行髂总静脉狭窄并发DTV患者血清25-（OH）D水平与血液学指标的相关性分析；采用Logistic回归模型分析髂总静脉狭窄患者并发DTV的危险因素；通过绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线判断血清25-（OH）D水平对髂总静脉狭窄患者并发DTV的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

两组患者的性别、年龄、BMI、病程、患肢、疾病分型情况、PDW、Hb水平、WBC、PLT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；DVT组患者的D-D水平、INR、Fib水平、MPV均明显高于无DVT组患者，DVT组患者的25-（OH）D水平明显低于无DVT组患者，PT、TT、APTT均明显短于无DVT组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 DVT组患者血清25-（OH）D与血液学指标的相关性分析

相关性分析结果显示，血清25-（OH）D水平与PT、TT、APTT水平均呈正相关（P＜0.05），而与D-D、INR、Fib、MPV水平均呈负相关（P＜0.05）。（表2）

表2 DVT组患者血清25-（OH）D与血液学 指标的相关性分析

2.3 髂总静脉狭窄患者并发DVT的Logistic回归分析

以并发DVT作为因变量，以血清D-D水平、PT、INR、TT、Fib水平、APTT、MPV、25-（OH）D水平作为自变量，纳入Logistic回归分析模型。单因素分析结果显示，D-D水平、INR、Fib水平、MPV可能是髂总静脉狭窄患者并发DVT的独立危险因素，而PT、TT、APTT、25-（OH）D水平可能是髂总静脉狭窄患者并发DVT的独立保护因素（P＜0.05）。多因素分析结果显示，D-D水平高、MPV水平高是髂总静脉狭窄患者并发DVT的独立危险因素，而25-（OH）D水平高是髂总静脉狭窄患者并发DVT的独立保护因素（P＜0.05）。（表3）

表3 髂总静脉狭窄并发DVT的Logistic回归分析

2.4 血清D-D水平、MPV、25-（OH）D水平对髂总静脉狭窄患者并发DVT预测价值

ROC曲线结果显示，血清D-D水平、MPV、25-（OH）D 水平均对髂总静脉狭窄患者并发DVT具有预测价值 （P＜0.05）。选取25-（OH）D＞9.93 ng/ml作为预测的临界值，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.746（95% CI：0.597～0.878），对髂总静脉狭窄患者并发DVT预测的灵敏度和特异度最高，分别为83.09%和77.36%。（图1）

图1 血清D-D水平、MPV、25-（OH）D水平预测髂总静脉 狭窄患者并发DVT的ROC曲线

3 讨论

髂总静脉狭窄多表现为下肢水肿、皮肤溃疡及浅静脉曲张等症状，目前，普遍认同的发病机制与其特殊的解剖特点有关，当狭窄超过正常静脉腔内径横截面积的50%时可造成远端静脉腔内压力增高，引起血管腔内粘连，发生狭窄或闭塞性病变，进而导致下肢DVT[7-8]。研究证实，髂总静脉狭窄患者并发DVT的发病率较高，且隐匿性较强，部分以肺栓塞为首发表现，影响呼吸功能，或血栓反复迁延，易并发血栓后综合征[9]。对于此类患者，能否通过相关指标预测下肢DVT的发生，以实现早诊断、早治疗，并阻断因血栓后综合征的发生、发展是降低致死率、致残率的关键。

DVT的发生、发展可能与维生素D缺乏有关[10]。目前，维生素D的生物学作用已经超出传统范畴，与人体钙磷代谢、免疫、炎性反应、细胞的增殖分化及凋亡等均有关[11-12]。25-（OH）D是人体内维生素D的主要表现形式，其在人体内循环系统中的表达水平较为稳定，是临床判断维生素D含量的敏感性标志物[13]。本研究通过对髂总静脉狭窄患者的血清学指标进行检测，发现DVT组患者的D-D水平、INR、Fib水平、MPV均明显高于无DVT组患者，DVT组患者的25-（OH）D水平明显低于无DVT组患者，PT、TT、APTT均明显短于无DVT组患者，差异均有统计学意义，提示髂总静脉狭窄并发DTV患者的维生素D相对缺乏，且同时存在凝血功能的失衡。但是，对于是维生素D缺乏引起的髂总静脉狭窄从而并发DTV，还是疾病导致的维生素D，目前尚缺乏明确的定论，为此，本研究结合患者的病情、血液学指标，探讨25-（OH）D在髂总静脉狭窄并发下肢DTV发病机制中的作用。

维生素D除了主要调节机体的钙磷代谢外，近年来，研究发现，维生素D及其代谢产物可能参与血管壁损伤过程，在调节机体凝血与抗凝之间平衡中起到关键性的作用[14]。 有研究发现，维生素D及其受体的变异可能是多种血栓性疾病的发病基础[15-16]。维生素D水平对心脑血管系统存在潜在的影响，与保护内皮细胞、阻滞血小板、抑制凝血因子和激活纤溶系统等密切相关[17-18]。Leenders等[19]进行了一项包括18 791例受试者的大型远期随访研究，结果显示，排除其他因素对25-（OH）D水平的影响后，其水平在从夏季到冬季的季节变化期间存在显著降低趋势，同时，特发性DVT患者的血清25-（OH）D水平明显低于健康者。Mohammad等[20]的系统回顾和荟萃分析发现，细胞增殖、分化、凋亡和血管生成均是与血栓性疾病潜在相关的过程，而维生素D直接或间接地控制着几个基因的表达，同时也参与调控止血过程、炎性反应途径和内皮细胞活化等血栓形成相关途径。因此，本研究进一步分析了血清25-（OH）D水平对髂总静脉狭窄患者并发下肢DVT的评估价值，相关性分析结果显示，血清25-（OH）D水平与PT、TT、APTT水平均呈正相关，而与D-D、INR、Fib、MPV水平均呈负相关，提示血清25-（OH）D这一生物标志物参与了髂总静脉狭窄患者并发下肢DVT的发生、发展过程，但其具体机制仍有待进一步研究加以证实。本研究中，Logistic回归分析结果显示，血清25-（OH）D水平可能与髂总静脉狭窄患者并发下肢DVT密切有关，且为髂总静脉狭窄患者并发下肢DVT的独立保护因素，说明血清25-（OH）D水平可能与下肢DVT的发生、发展有关，其可作为预测髂总静脉狭窄患者并发下肢DVT的指标。基于上述研究结果，本研究应用ROC曲线评价血清25-（OH）D 预测髂总静脉狭窄患者并发下肢DVT的准确度，结果显示，当选取25-（OH）D＞9.93 ng/ml作为预测的临界值，AUC为0.746（95% CI：0.597～0.878），对髂总静脉狭窄患者并发DVT预测的灵敏度和特异度分别为83.09%和77.36%，提示血清25-（OH）D能够作为早期评估并诊断髂总静脉狭窄患者并发下肢DVT的新手段，明显提高筛查价值，及时调整治疗策略，同时亦为指导临床防治髂总静脉狭窄患者并发下肢DVT提供一定的理论依据。

综上所述，髂总静脉狭窄患者血清25-（OH）D表达的下调是导致下肢DVT的独立危险因素，可作为预测此类患者发生下肢DVT的潜在血清标志物。但本研究也有一定的局限性，例如，本研究纳入的样本量有限；仅采用血清25-（OH）D作为检测指标，指标较为单一。因此，今后将大力提升实验室检测能力，并期待未来更多的研究能够扩大样本量、延长随访时间，辅证本研究的结论。