心脏康复管理平台在心肌梗死PCI术后患者随访中的应用

段 娟 王 颖 黄 峥 丁 莉 董 萌

目前，心血管疾病是威胁我国人口健康的首位原因，近年来仍然有上升趋势，并且有更加年轻化的趋势，其中中青年患病占比3%～6%[1-2]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗心肌梗死的首选方法，指经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉，从而达到解除狭窄，改善心肌供血的目的。PCI术后心脏功能康复对于急性心肌梗死患者意义重大[3]。心脏康复是以医学整体评估为基础，通过药物、运动、营养、心理等联合干预，促进患者心脏功能恢复。目前心肌梗死PCI术后患者居家管理方式是以家庭为基础、社区为依靠的管理模式[4-5]。由于社区医疗条件有限、缺乏有效的宣教平台[6]，导致心肌梗死PCI术后患者心脏管理服务项目存在理论标准和实践标准不统一，心脏康复管理服务覆盖不全面，时间和空间上受限制等问题。本研究通过搭建心脏康复管理平台，对中青年心肌梗死PCI术后患者进行健康管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2019年1月-2021年1月于郑州市某三级甲等医院心血管内科治疗的心肌梗死PCI术后处于稳定期的出院患者158例为研究对象，其中2019年1-12月的80例患者为对照组，2020年1-12月的80例患者为试验组。纳入标准：(1)符合心肌梗死的诊断标准[7]；(2)年龄18～59岁；(3)首次确诊心肌梗死，行PCI术；(4)心脏疾病处于康复期，具备一定的疾病管理能力；(5)能够熟练使用智能手机；(5)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)既往有精神病史或认知障碍；(2)合并重要器官的严重并发症；(3)同时参与其他研究或既往参加过自我管理类相关研究。对照组2例失访，试验组无失访，最终对照组78例，试验组80例。2组年龄、性别、病程、健康状况、自我管理能力、疾病相关知识比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用PCI术后常规随访管理，出院时由责任护士向患者发放科室自制的心脏康复健康教育手册，并讲解康复锻炼、用药指导、营养指导等。出院后1个月内，每周由心内专科护士进行电话随访1次。试验组采用心脏康复管理平台进行随访管理。

1.2.1 成立心脏康复管理小组

小组由2名心内科主治医生、2名心内专科护士、2名主管护师及1名网络工作人员组成。主治医生主要负责患者医疗方面咨询指导、开具五大康复处方(包括药物处方、营养处方、运动处方、戒烟处方及睡眠处方)[8]；心内专科护士负责患者的居家康复指导，包括线上咨询、答疑、互动等；主管护师负责患者登记、数据收集、量表调查等。网络工作人员负责视频、图片、文字的上传及相关数据的收集统计。所有成员均进行统一培训，培训内容包括平台的使用、心肌梗死疾病知识、五大康复处方、沟通技巧等。培训完进行考核，考核合格后方可参与本研究。

1.2.2 心脏康复管理平台的设计

心脏康复管理平台由郑州市某三甲医院心血管内科与纯粹科技软件公司合作开发，该平台是以手机微信嵌入方式形成的软件系统，包括患者端和医护端两个端口。患者端包括4个模块，分别是个人中心、交流中心、康复知识、健康监测；医护端包括5个模块，分别是健康咨询、转诊服务、康复管理、服务提醒、患者病案资料。

1.2.3 平台的使用

1.2.3.1 患者端

出院时，康复管理小组成员向患者介绍心脏康复平台的功能，协助患者扫描二维码进入平台，绑定手机号进行注册，向患者演示上传资料、查看健康教育内容、提问等功能，直至患者能够独立使用该平台，同时向患者发放平台使用说明书。患者采用绑定的手机号进入心脏康复管理平台，点击4个模块可实现对应的功能。(1)个人中心。填写个人基本资料和疾病相关资料。(2)交流中心。患者可通过语音、文字、图片的形式向医护人员提出问题，实现线上互动交流。(3)康复知识。患者要在此模块查看系统推送的康复知识，包括科普文章、音频、视频资料等，进行科普知识学习。(4)健康监测。患者在健康监测端口录入每日体质量、血压，合并糖尿病的患者还需录入每日血糖监测值，同时录入五大康复处方执行情况。如：药物处方，患者根据居家遵医嘱服药情况进行勾选“已执行”或者“未执行”，勾选“未执行”时备注原因；运动处方，患者选择当日运动项目、运动持续时间等；饮食处方，勾选当日饮食的种类及量，系统可以根据患者输入的数据自动估算能量数值，其他选项亦是如此；睡眠处方，按照患者实际睡眠情况勾选睡眠时间(>8 h，6～8 h，<6 h)，备注栏填写患者睡眠异常的原因，亦可填写具体睡眠时间；戒烟处方，录入当日吸烟情况，选择“是”或“否”进行勾选，当患者选择“是”选项，继续勾选吸烟数量(>10支、5～10支、<5支)，亦可在备注信息栏填写具体吸烟数量。

1.2.3.2 医护端

心脏康复管理小组成员登录平台医护端，可进行以下操作。(1)健康科普及咨询。每周二、周五17∶30-18∶00定时在系统推送心脏康复相关知识，包括冠心病相关知识、运动康复锻炼日志、心脏康复五大处方及执行方法等。周一到周五每天12∶30-14∶00，19∶00-21∶00提供在线咨询，与患者交流互动，解答患者提出的问题。(2)转诊指导。医生可根据患者提交的健康监测记录，针对不适宜居家自我康复管理的患者及病情发生变化的患者给予转诊指导，转诊信息会在患者的自我管理平台上提醒，同时会以短信形式发送至紧急联系人手机。(3)康复管理。小组成员根据患者每日录入的健康监测数据，监测患者康复自我管理情况。如患者漏服药物或漏填写，系统会发送红色字体预警提醒，患者在收到提醒后，需确认出现预警的原因、执行医护人员的建议后警报解除；患者血压超过预警值时，系统亦会发送红色字体提醒信息，若原因为患者忘记服药，则患者可以服药后再次测量并将结果录入上传；若患者在规律服用降压药的情况下血压仍然异常，则需要提醒患者来院复诊等。(4)服务提醒。每日通过平台线上推送阅读提醒，提醒患者查看健康教育内容。(5)患者病案资料。该端口供医护人员查阅患者病案资料，为患者开具康复处方、转诊提供依据。

1.3 评价指标

1.3.1 生活质量

采用中国心血管患者生活质量评定问卷(China cardi ovascular quality of life questionnaire，CCQQ)[9]进行评估。问卷包括6个维度：体力(2个条目)、病情(5个条目)、医疗状况(2个条目)、一般生活(5个条目)、社会心理状况(7个条目)，工作状况(2个条目)，24个条目，问卷得分范围0～154分[10]，得分越高，表明患者生活质量越高。分别于患者出院时及出院3个月复诊时对2组患者进行调查。

1.3.2 自我管理行为

采用冠心病自我管理行为量表(coronary artery disease self-management scale，CSMS)[11]进行评估。该量表是任洪艳等[12]于2009 年编制，包括7个维度：不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理、疾病知识管理、日常生活管理、治疗依从性管理，共计27个条目，每个条目均采用Likert 5级评分，从来不=1分、几乎不=2分、有时=3分、经常=4分及总是=5分。量表满分为135分，得分越高，表明患者自我管理行为越好。该量表Cronbach′s α为0.830，各维度Cronbach′s α系数为0.82～0.86。分别于患者出院时及出院3个月复诊时对2组患者进行调查。

1.3.3 其他指标

比较2组干预3个月后心血管不良事件发生率[11]以及3个月内再次入院情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组生活质量比较

干预前，2组生活质量各维度得分及总分比较，差异均无统计学意义；干预后试验组生活质量各维度得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2-3。

表2 2组干预前生活质量评分比较分)

表3 2组干预后生活质量评分比较分)

2.2 2组自我管理能力比较

干预前2组自我管理能力各维度得分及总分比较，差异均无统计学意义；干预后试验组自我管理能力各维度得分及总分均高于对照组。见表4-5。

表4 2组干预前自我管理能力比较分)

表5 2组干预后自我管理能力比较分)

2.3 2组心血管紧急事件发生情况及再入院率比较

试验组发生心血管紧急事件6例，明显少于对照组的25例(χ2=15.095，P<0.001)；试验组再入院率低于对照组(χ2=5.296，P=0.021)。具体见表6。

表6 2组心血管紧急事件及再入院情况比较 [例(%)]

3 讨论

3.1 心脏康复管理平台能够提高心肌梗死PCI术后患者的生活质量

本研究结果显示，干预后试验组生活质量得分高于对照组，表明心脏康复管理平台能够提高心肌梗死PCI术后患者的生活质量。传统心脏康复管理缺乏连续性，随访方式比较单一，不能满足患者院外的健康管理和个性化的需求。出院后在无人督促的情况下患者康复措施执行率比较低。本研究采用心脏康复管理平台对患者进行随访管理，医护人员通过心脏康复管理平台指导患者正确执行康复处方，实施监管患者相关数据指标，同时与患者互动交流，有效避免了患者出院后由于缺乏健康监管和指导逐渐淡忘医护人员的嘱咐，导致康复措施依从性降低的情况[13]。良好的康复措施执行率可促进患者服药、合理运动，保证睡眠和营养等，从而提高患者的生活质量。

3.2 心脏康复管理平台有利于提高患者的自我管理能力

本研究结果显示，干预后试验组自我管理能力得分高于对照组。常规的出院随访多在固定的时间段采用电话对患者进行宣教，存在及时性和连续性不够的弊端。心脏康复管理平台能够突破时间和空间的限制，为患者与医护人员搭建心脏康复连续性管理的桥梁[14]。本研究中，平台以图片、文字、视频等多样化的方式提供健康资讯，同时平台的定时提醒功能，提醒患者定时监测检测和上传各项数据指标、按时复诊，提高了患者对疾病的自我管理能力。

3.3 心脏康复管理平台有利于降低心血管紧急事件发生率

本研究结果显示，试验组心血管紧急事件发生率低于对照组。其原因可能是，患者通过连续、规律的接受线上健康教育，保证所接受知识的准确性和连贯性，确定其能正确执行运动锻炼、饮食、服药等，并且心脏康复管理平台设有提醒功能，当患者康复处方未执行或相关指标异常时，系统均会发送信息提醒，患者在收到提醒后，需确认出现预警的原因，执行医护人员的建议后警报解除，促使患者更好地执行康复处方，从而有效避免心血管紧急事件发生，降低患者再次入院率。

综上所述，采用心脏康复管理平台对PCI术后患者进行随访管理，能够促进医护人员与患者的交流，提高患者生活质量、心脏康复依从性及自我管理行为，降低心血管急性事件发生率和患者的再入院率。