手指甲下Bowen病1例

何虹巧，吴亚光

（陆军军医大学第一附属医院皮肤科，重庆 400000）

1 临床资料

患者男，44岁，因“左手食指甲下黑线半年余”于2019年8月26日就诊。患者约半年前无明显诱因发现其左手食指指甲出现一宽约0.2cm黑色线条，边界清楚，无明显的痒痛感，患者未予以重视。此后皮疹随时间缓慢加深加宽，约3～4月增宽至0.3cm后不再增长（图1）。此过程中患者诉偶有压痛，无破溃、糜烂、出血、结痂，无瘙痒等自觉症状。既往体健，否认外伤史，家族中无类似病史。体格检查：各系统检查均未见异常。皮肤科情况：左手食指指甲可见一宽约0.3cm黑色线条，边界清楚。门诊诊断中写道：“甲黑线：甲母痣？恶性黑色素瘤？”。患者入院做皮损组织病理检查结果显示：表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，增生细胞排列紊乱，大小不等，可见核大深染及多核瘤巨细胞。真皮浅层有淋巴细胞及组织细胞浸润。建议做S100、CK、Ki67、Sox-10免疫组化进一步确诊（图2）。免疫组化结果显示：CK：阳性，Ki67：40%阳性，S100：阴性，Sox-10：阴性（图3、图4）。

图1 左手食指甲外侧缘及周围皮肤可见条状不规则的黑色斑片。

图3 皮损Ki67免疫组化染色显示40%阳性

图4 皮损SOX免疫组化染色阴性

图2：诊断：Bowen病（甲下）。

图2 皮损活检组织可见表皮层有大量增生细胞团块，细胞极性消失，异形性明显，有病理性核分裂。

治疗：扩大切除及光动力联合治疗。皮疹被治愈，伤口愈合良好。

2 讨论

Bowen病（Bowenowen disease，BD）亦称原位鳞状细胞癌，是一种潜在恶性的慢性进展性表皮内肿瘤，最早由Bowen在1912年首次报道［1］，其发病的病因及机制尚不明确。有研究报道［2］，放射、3价砷化合物、免疫抑制、人乳头瘤病毒感染、慢性皮肤炎症被认为是其致病因素。Bowen病可发生于身体任何部位的皮肤和黏膜，国内已报道的Bowen病大多发生在阳光暴露部位，如面颈部、四肢、躯干等，亦可见于生殖器、肛周、手掌等，而单发于指甲下的却罕见报道。 Bowen病是一种表皮内鳞状细胞癌，有低度恶性的可能，多数患者终生保持其原位癌状态，3%～5%患者可能会演变为浸润癌［3］。一般跟长期接触砷剂或者慢性日光损伤有关，也跟人乳头瘤病毒感染有关系，可以发生在任何年龄，一般以中老年多见，好发在颜面部、躯干、四肢远端以及黏膜部位。主要为单发，但有少数也可以表现为多发，表现为边界清楚的暗红色斑片或者斑块，圆形、椭圆形或者不规则形状，表面有鳞屑、结痂、渗出，把鳞屑和结痂去除之后可以看到下面有潮红的糜烂面，有颗粒状或者肉芽状，很少出血或者不出血。本例患者的特殊之处在于Bowen病的发病部位较特殊，且单发于手指甲下的Bowen病，在国内属首例报道。Bowen细胞的出现是该病的特征性表现，其病理典型表现为角化不全伴角化过度，棘层肥厚，表皮全层出现不典型角质形成细胞，细胞排列紊乱，形态大小不一，细胞核大而深染，基底膜完整，有时毛囊皮脂腺也可受累，甚至可退变或跳跃而形成多病灶［4］。虽然本病大部分的诊断可通过苏木精-伊红染色鉴别，但个别情况还需要借助免疫组化鉴别检查。本病例中Bowen病部位特殊，应与甲母痣做鉴别诊断，通过S100免疫组化检查阴性排除恶性黑素瘤的可能。由于Bowen病的病理表现具有其特征性，在与其他临床表现类似的疾病如脂溢性角化、基底细胞癌、湿疹样癌、日光性角化等进行鉴别诊断时可发挥重要作用［5］。Bowen病属于原位癌，首选手术治疗，其中手术治疗又包括：单纯切除、莫氏显微外科治疗及切削电灼术［6］。其他治疗方法还包括物理疗法（冷冻、刮除）、光动力治疗及皮损内注射干扰素等。本病的痊愈为临床治愈3年［7］。由于甲下Bowen病相对罕见，目前未有前瞻性研究或随机对照、低成本的随访方案。本病采用ASCRS推荐AIN患者每3～6个月接受1次随访［8］。本例患者采用的是手术扩大切除及联合光动力治疗方式，目前手术治疗效果良好，截至目前没有复发，已达到临床治愈。