中国肿瘤医院和三级医院院长关于缓和医疗服务的全国性调查

李小梅，黄海力，王欣，刘淼，吴一楠，刘东颖，王晓红，王霞，张勃然，邱娇娇，David Hui

(中国人民解放军总医院第二医学中心：1老年医学科，2肿瘤内科，北京 100853；美国MD Anderson肿瘤中心：3症状研究系，9缓和医疗与康复整合医学系，得克萨斯州 休斯顿77030;4解放军总医院研究生院，北京 100853;5北京医院宣传处，北京100005；6天津医科大学肿瘤医院疼痛科，天津300060;7包头市肿瘤医院肿瘤内科，内蒙古自治区 包头014030；8新疆医科大学附属肿瘤医院宁养院，乌鲁木齐830054)

恶性肿瘤已经成为危害我国居民健康的重要疾病。国家癌症中心2022年3月公布的数据显示：我国2016年恶性肿瘤新发病例数约为406.4万，死亡241.4万[1]。现代医学进步使肿瘤诊疗理念和技术都显著提升，基于循证医学的个体化诊疗和旨在减轻痛苦、改善生活质量的缓和医疗相整合，是目前公认的最佳肿瘤诊疗模式[2,3]。我国的缓和医疗起源于20世纪90年代，以癌症镇痛治疗为起点，显著改善了癌症患者的生活质量[4]。我国首部《癌症疼痛诊疗规范》于2011年颁布[5]，这标志着癌痛治疗步入政府主导的规范化治疗阶段；缓和医疗在我国的发展相对滞后，了解学科发展的现状有助于改进实践。2009年，美国安德森肿瘤中心David Hui教授及团队开展了缓和医疗服务的现况调查，调查对象为美国国家癌症研究所(National Cancer Institute, NCI)指定的71家癌症中心，并按照1∶1的比例，随机抽取71家非NCI指定的癌症中心，以电子邮件形式向这两类医院的缓和医疗负责人和医院领导发放调查问卷，比较两类医院在缓和医疗服务、教学和科研等方面的差异[6]。2010年，早期开展缓和医疗服务有助于改善生活质量、延长生存期的研究在新英格兰杂志发表并引起广泛关注[7]。这一研究不仅促进了各国学者纷纷开展近似研究，更推动学科发展。2012年，美国临床肿瘤协会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)发布共识，提倡将缓和医疗整合到肿瘤规范化治疗中[8]。为了解我国肿瘤医院和三级医院的缓和医疗服务现状，本研究对两类医院的缓和医院领导进行了问卷调研。

1 对象与方法

1.1 调研对象

肿瘤医院和三级医院的院领导。院领导界定为主管医疗工作的业务副院长，或者由主管业务的副院长指定的医院业务领导，如医院或院长办公室主任、医务部(科)主任等。

肿瘤专科医院为全国全样本调查，三级医院按容量概率比例在各地抽样。从中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站获得我国肿瘤专科医院和三级医院目录，其中肿瘤医院217家，三级医院2 585家；逐一浏览医院的官方网站，查看业务范围，信息不全的电话询问，剔除没有住院服务、变更诊疗内容、命名重复、降级或注销的医院；在2名工作人员互查基础上，进行第3名工作人员核查，确保信息准确无误。最后确定的肿瘤医院206家，三级医院1 981家。按失访率不低于40%抽样，需要调查的三级医院样本量为443家。

1.2 方法

1.2.1 电子问卷及数据 问卷内容参照美国2009年的研究[6]，包括4部分：基本信息、服务现状、整体评价和观点、门诊量和住院患者数量等，共22题。根据中国状况，本研究增加了医院的具体信息，如医院的类型(公立还是私立)、行政区划(东部、西部和中部)等。电子问卷由北京生前预嘱推广协会在金数据网站平台生成并储存，调研结果也存储于该平台(https://jinshuju.net/forms/)，调研对象通过手机微信收到调查问卷，直接答题并提交即可。如答题不完整，系统则自动提示，并跳转至需要补充的部分，全部答题后方可提交并显示提交成功。

1.2.2 调研过程 2018年12月至2019年3月进行方案设计。先对问卷内容[6]进行翻译，多次专家讨论和修改后，形成正式问卷，提交北京生前预嘱推广协会，生成电子问卷。同期进行方案设计，2019年4月向中国人民解放军总医院伦理委员会提交研究方案并获批准(伦审第S2019-096-01号)。

2019年5月，由北京生前预嘱推广协会在全国范围内招募志愿者，由课题组培训志愿者，印发统一调研流程，要求志愿者按流程调研。调研流程如下：先在各省(直辖市)确定1名调研负责人，一般为缓和医疗专家，该负责人直接致电至省内被调研医院的缓和医疗负责人，说明调研目的和流程，邀请其参加调研并帮助联系主管院长，实施调研；志愿者负责动态跟踪问卷回答和提交情况。2019年6月至2020年2月实施调研，2019年8月至12月为主要调查阶段，2020年1月至2月为补充调查阶段，对各省参加调研的医院数量比较少的进行补充调研，该阶段主要由研究者施行，直接联系各省负责人，敦促并帮助开展调研。

1.2.3 评分方法 请医院领导对所在医院的镇痛治疗和缓和医疗服务进行评价，采用0～10分法，0分代表无或没有，10分代表最好；1～3分为较差；4～6为中等；7～10分为较好。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2种不同类型纳入医院的基本特征比较

在全国肿瘤医院206家，领导参加本次调研医院88家(42.72%)；三级医院443家，领导接受调研医院174家(39.28%)，肿瘤医院参加调研的比例明显高于三级医院(P<0.01)。两类医院在地域分布上无显著差异。三级医院中公立医院占93.10%(162/174)，肿瘤医院中公立医院仅占64.77%(57/88)，差异有统计学意义(P<0.01)。在肿瘤患者的年门诊量上，肿瘤医院高于三级医院，大于10万人/年的医院占22.35%，三级医院仅为5.85%(P<0.01)；尽管两类医院的肿瘤住院床位数无显著差异，但年收治患者量存在显著差异，其中年收治量为1 000～10 000例患者的三级医院为104家(66.67%)；在肿瘤医院，37.21%(32/86)收治量为1万以上；年死亡人数>500例的比例也是肿瘤医院显著高于三级医院(P<0.01)。对年门诊量、年住院患者数量和年死亡人数进行比较，发现肿瘤医院的年门诊量和住院患者数量都显著高于三级医院(P<0.01；表1)。

2.2 2种不同类型纳入医院缓和医疗服务情况比较

在三级医院，过去10年能提供缓和医疗服务的比例为78.74%(137/174)，肿瘤医院为85.23%(75/88)，差异无统计学意义；目前，87.59%(120/137)的三级医院和90.67%(68/75)的肿瘤医院可提供缓和医疗服务(P=0.50)。

80%以上的缓和医疗负责人为内科医师；40.83%(49/120)的三级医院和48.53%(33/68)的肿瘤医院有专门从事缓和医疗的专业医师(P=0.31)。在具体服务形式上，肿瘤医院在专科会诊、住院床位以及安宁疗护机构设置上，都明显优于三级医院(P<0.05)；两类医院开展专科门诊的比例及相关科室提供缓和医疗服务的现象比较，差异均无统计学意义(表2)。

2.3 2种不同类型纳入医院对缓和医疗服务的整体评价

评分结果显示在镇痛治疗方面，两类医院领导对过去5年镇痛治疗的评分均值分别为(4.56±2.88)和(5.18±2.78)分，处于中等水平；评价为7～10分的比例都不足40%，且均无显著差异。在目前镇痛治疗评价上，肿瘤医院的均值明显高于三级医院(P=0.03)；对过去5年和目前的缓和医疗服务评价进行比较，发现两类医院无显著差异。对“缓和医疗与肿瘤治疗整合会让患者获益”这一观点，三级医院和肿瘤医院评分均值比较，差异无统计学意义。对“要有更多的缓和医疗科研项目”的赞同程度，肿瘤医院的均值显著高于三级医院(P<0.01)，7～10分的比例也明显高于三级医院(P=0.01)。未来5年计划中，对“设立或增加缓和医疗专科医师人数”的赞同度上，肿瘤医院7～10分的比例高于三级医院(P=0.05)；对“设立或增加缓和医疗专科护士”的赞同度无显著差异，在住院床位和科研项目的增加上也无显著差异，评价为7～10分的比例并不高，介于30%～45%。详见表3。

本研究分别对两类医院的镇痛治疗以及缓和医疗服务评价进行自身前后比较，发现无论在镇痛治疗还是缓和医疗服务上，都有显著提升。结果详见表4。

表1 2种不同类型纳入医院的基本特征比较

表2 2种不同类型纳入医院缓和医疗服务情况比较

表3 2种不同类型纳入医院对缓和医疗服务的整体评价

表4 对疼痛和缓和医疗评价的自身前后对照

2.4 阻碍缓和医疗服务的因素

问卷列出9个可能阻碍缓和医疗的因素(可多选)，包括：缺乏经费和报销支持、缺乏专业人才、缺乏证据和需求、影响医院的死亡率和排名等。三级医院和肿瘤医院前3位的阻碍因素完全一致，但顺位上略有不同，三级医院依次为62.64%(109/174)缺乏专业人员、54.02%(94/174)缺乏报销支持、41.38%(72/174)预算有限；肿瘤专科医院为70.45%(62/88)缺乏报销支持、68.18%(60/88)缺乏专业人员、44.32%(39/88)预算有限；两类医院在“缺乏报销支持”这一选项上存在显著差异(P=0.01)。详见图1。

图1 阻碍缓和医疗服务的因素Figure 1 Perceived barriers to palliative care access according to hospital leaders Compared with tertiary general hospitals, *P=0.01.

3 讨 论

近年来，智能手机的广泛应用为医学调研提供了高效快捷的途径，这类调研一般为电子问卷，用微信接收和提交，节省资源和时间，便于后续数据处理和统计。这类调研可分为两大类：非定向调研因不针对特定对象，比较容易开展；定向调研针对特定的群体，其难易程度与研究者和被调研对象的隶属关系以及对调研内容的认可度有关。相对而言，上级对下级的调研易开展，被调研对象感兴趣或认为重要的内容易开展。我国对医院领导进行问卷调查的报告比较少,少量研究也多为区域性，医院领导的界定标准比较宽松[9]。研究者针对肿瘤专科医院和三级医院领导开展缓和医疗定向调研，难度较大，在国内公开发表的文献中尚未见报道。

参加此项调研的三级医院和肿瘤医院在地域分布上无显著差异，以中部和东部为主，约占80%左右，西部地区较少，不足四分之一，这与我国的人口分布特征比较一致[10]。90%以上三级医院为公立医院，肿瘤医院中公立医院的比例仅占65%，不足三分之二，且肿瘤医院中三级医院的比例仅为53%；但是，肿瘤医院在肿瘤患者的年门诊量和住院床位上都占显著优势，离世的患者数量也显著多于三级医院。从总体上看，我国肿瘤医院的医疗资源不及三级医院，且多为私立及非三级医院，但肿瘤及死亡患者显著多于三级医院。

本项调研结果显示，在缓和医疗服务上，两类医院过去和现在“提供缓和医疗服务”的比例都不低，基本都在80%以上，但是专科医师服务的比例并不高，三级医院仅为40.83%，肿瘤医院48.53%；说明尽管我国缓和医疗服务开展的时间比较长且持久，但仍以非专业医师服务为主。在David Hui教授2018年的同期调研中，专科医师服务的比例较高，在NCI肿瘤中心为97.5%，非NCI肿瘤中心为78.8%[11]。专科门诊、会诊、专科病床、安宁疗护机构是缓和医疗的主要服务形式。调查结果显示，在这些方面肿瘤医院都有显著优势，开展相关工作的比例均高于三级医院，除了门诊未达到统计学上的显著性差异外，其他三项均显著高于三级医院。

从应答率上看，肿瘤医院为42.72%(88/206)，显著高于三级医院的39.28%(174/443)，但与美国2009年调研相比明显偏低，该调研的应答率为71%[6]，也低于2018年的69%[11]。应答率低的首要原因是非指令性调研，其次是调研对象的岗位特殊导致工作繁忙，很难配合调研，缓和医疗的被认可度不高也是潜在原因。如再开展近似研究，可与行业协会联合或申请指令性调研，可能会大幅提升应答率。

癌痛及其他症状管理是缓和医疗的重要任务。我国早期的缓和医疗工作主要集中在癌症止痛领域，以推广世界卫生组织三阶梯止痛方案、癌痛评估量表和癌痛指南等工作为主[12-14]。本次调查发现，与5年前相比，两类医院目前的镇痛治疗都有显著进步。对过去5年镇痛治疗评价的均值都在“中等”范围内，对目前镇痛治疗的评价均值接近“较好”状态，肿瘤医院为6.91分，显著高于三级医院；两类医院目前的镇痛评价在“较好”水平的比例接近50%，尽管这不代表实际的水平，但也说明了进步。值得注意的是：即便是自评，还有50%以上医院达不到较好水平，也就是说存在不同程度的镇痛不足，这与我国开展的相关调研结果一致，即镇痛不足的比例高达60%左右[15,16]。

Cleeland等[17]采用疼痛治疗指数评价镇痛治疗，更易量化，评估结果更精确，被广泛采用。按照这一标准，全球范围内的镇痛不足也比较普遍，2008年的一项系统回顾显示，镇痛不足的比例约为50%[18]，美国同期的镇痛不足比例约为三分之一[19]。

2007年，中华人民共和国国家卫生健康委员会发布关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知[20]，这标志着专业镇痛团队的建立；2011年，中华人民共和国国家卫生健康委员会发布关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知，在全国范围内鼓励创建癌痛范病房[21]，这两项工作不仅在较短时间内普及了我国癌痛诊疗工作，还快速提升了整体癌痛诊疗水平[22]。本次调研是在疼痛科和癌痛示范病房创建之后，且调研对象是医疗资源相对较好的三级医院和肿瘤医院，50%的潜在镇痛不足说明我国癌痛治疗仍然任重道远。

医院领导对缓和医疗服务的评价与癌痛一致，即自身前后对比都有显著提升，但整体评价低于癌痛，这可能与我国非专科医师服务为主的现状有关。

ASCO于2013年提倡将缓和医疗整合到肿瘤治疗中[23]，我国学者也在探索肿瘤整合医疗模式[24]。调研结果显示，院领导对“缓和医疗与肿瘤治疗整合”理念的认可度较高，肿瘤医院的均值达到(7.06±3.19)分，三级医院略低为(6.29±3.64)分。从理念到行动在我国均面临巨大挑战：缓和医疗亚专科尚未建立，目前开展的工作绝大多数都是肿瘤专科医师的自发行动，是一个团队开展的两项甚至多项工作，而不是两个专业团队之间的长期持续合作，这可能是限制缓和医疗发展的主要原因。

在未来5年对专科医师、护士、床位及科研项目的资助上，两类医院领导都比较支持，肿瘤医院的赞同度更高。在阻碍缓和医疗服务的因素上，位列前3位的因素分别为缺乏报销支持、缺乏专业人员以及预算有限，肿瘤医院在“缺乏报销支持”这一项显著高于三级医院，可能与肿瘤医院中私立医院的比例较高有关。前三项阻碍因素中，有两项和资金有关，一项为人才配置，从客观上看符合学科发展实际，即要发展学科就要解决人才和经费问题。David Hui团队2008年研究报告的美国位列前三位的阻碍因素是：报销支持、预算、专业人员[6]；与我国情况完全一致，这说明上述三因素带有普遍性。

综上，对88家肿瘤医院和174家三级医院院领导的调研结果反映了我国缓和医疗服务现状。两类医院中85%以上都能提供缓和医疗服务，但专科服务的比例不足50%；肿瘤医院在缓和医疗理念、镇痛治疗、专科会诊、住院床位及安宁疗护中心设置等方面都普遍优于三级医院。要发展缓和医疗，就应克服阻碍因素，在人才建设、医保报销和经费预算上给予政策上的支持和扶助。

志谢：衷心感谢北京生前预嘱推广协会在问卷设计和储存、数据保存以及志愿者招募上给予的大力支持；衷心感谢参加调研的所有志愿者；感谢宜昌人福药业有限公司、萌蒂(中国)制药有限公司在调研实施阶段给予的帮助。

利益冲突：无。