浅析“小肠寒热”

吴涵彬，王 菁，黄 娟，石 荣

（1.福建中医药大学研究生院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

“小肠寒热”理论始于张仲景，其在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中提出：“小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔”，阐明了下重、便血、痔病的病位应在小肠。现就从小肠寒热性质和小肠寒热致病的病因病机出发，浅析“小肠寒热”的科学内涵及其对临床诊治肛肠疾病的指导意义。

1 小肠有寒

1.1 小肠实寒 《医碥·泄泻》曰：“或因于寒。盖寒则气凝，无以营运水谷，故泄也。”气流转于人体五脏六腑、皮毛诸窍，调控人体各种生理活动。一方面气可以温煦小肠，使其能正常发挥泌别清浊的生理功能；另一方面“得温则行，得寒则凝”，气的温煦作用又能推动精血等物质的运行，促进自小肠吸收而来的精微物质得到有效输布［1］。寒邪直中小肠，寒性凝滞，小肠无以温养，则清浊不分，水谷不化，错杂而下。寒凝气滞，血行不畅，气血瘀滞，阻塞魄门，不通则痛。一方面表现为寒邪直中的腹痛，另一方面表现为寒性驱下导致魄门产生窘迫坠胀之感。寒气凝滞，气不摄血，血不归经，血脉瘀阻破溃，故见便血。

1.2 小肠虚寒 《备急千金要方》曰：“小肠虚寒痛，下赤白，肠滑。”小肠虚寒，则泌别清浊的功能降低，清浊交杂而下，下迫大肠，可致肠滑泄泻。《临证指南医案》提出：“痔疮下血，湿热居多。今色衰微显，是虚寒，无速效法，则当补脾胃。”叶天士认为小肠有寒所涉及的范围不应该仅仅局限在小肠，亦可拓展到脾虚。《医学入门》指出：“脾与小肠相通”，此处的“相通”指的是小肠与脾在生理功能方面的相关性与连续性。有学者认为：小肠与脾两者同主运化但各有侧重，前者主“化”，后者主“运”，即小肠的主要功能是消化、吸收饮食物，脾可以促进、帮助小肠发挥其消化吸收的功能，继而发挥“脾气散精”的作用，将小肠吸收的精微物质输布到全身［2］。反之，当小肠无法泌别清浊，脾气助力无门，饮食物中的精微物质就无法被人体吸收，这不仅会导致脾的濡养来源匮乏，也会进一步影响脾润泽、散精输布、固摄提升等功能的发挥。可见小肠虚寒日久则脾虚，故有“当补脾胃”一说。

小肠虚寒日久可导致脾虚。脾虚无法固摄，一则肠滑泄泻，二则血不归经，可见便血。“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。对于脾虚不固导致的便血，张仲景提出运用黄土汤来温脾摄血。《读医随笔》所言：“人之饮食必待入小肠，始能化精气 以行脉中，化悍气以行脉外，气管血管皆由小肠上达心肺，而内通脏腑，外布周身”。小肠虚寒无法升清降浊，脾无所养，久则亏虚。脾虚无法输布精微，故肾中先天之阳气则被调动，以资周身，日久则肾阳亦损。脾肾无供养之源，气血无以推动运化，则气血津液积聚为邪，可致虚实夹杂之证。脾肾阳虚，温煦无力，寒凝血停，血瘀积滞，肠道失养，日久溃破，肉腐成脓，脓血溃破间杂，而致下利便脓血。可见小肠虚寒病变影响甚广，若新病症轻，尚未波及脾肾，则应未病先防，加以顾护脾肾。

2 小肠有热

2.1 小肠实热 《素问·气厥论》阐述了小肠、大肠与痔的关系：“小肠移热于大肠，为虙瘕，为沉痔”。火性炎上，丙火又遇热邪，此升极而必降之，则丙火下陷。依五行传变规律，病邪将传向“其所胜者”，故火热由小肠丙火传至大肠庚金，就是所谓的“移热”。丙火下陷势必清阳不升，则脾土固慑升提之力无源。脾虚则生内湿，湿邪交杂“移热”。缺少脾气的升提、清阳的滋养，湿热浊气，交杂而下，积聚于大肠、小肠。湿热阻滞，气血不行，终致血瘀气滞。《外科正宗》认为痔病患者体质多是湿热，“夫痔者，乃素积湿热”。气滞血瘀又夹杂湿热，交杂闭阻于魄门，邪气结聚可生痔，魄门可见肿物脱出；气血不通，不通则痛，可见肛门疼痛；若热邪灼伤血脉，则见便血；若热燥伤津则生肛门瘙痒。可见实热是痔病的关键病因。实热又常夹杂其他六淫邪气，而成风热、湿热、燥热等病邪，导致相关疾病发生。如《证治准绳·杂病》提到火热可导致痔、漏发病，“以火就燥，则大便闭而痔漏作矣”。小肠主液，火热灼伤津液，津液枯竭，肠热燥满，魄门艰涩不开，故见便秘；气血阻滞，热邪壅盛，肉腐成脓，则生肛痈，肛痈溃破便为漏。

2.2 小肠虚热 “小肠主液，大肠主津”。若蒸腾太过，津液亏虚，阴液不足，无以制阳，故见虚热，可见发热、大便干结、排便困难、痔病等症状；阴虚则小肠无以滋养，化物不得，无法运化水谷，饮食物积聚于肠内，干枯艰涩，故见大便干结难排，肠中闭塞日久，气血瘀阻内生，又加之努挣，则下陷魄门生痔。

3 延伸与拓展

3.1 小肠致病须辨明寒热虚实 现代医学认为小肠是最长的具有消化功能的管道器官，因此饮食水谷留滞于小肠的时间最长。当病邪入侵，与正气相互斗争，就容易出现实证、虚证、寒证、热证，或者寒热失调证、虚实夹杂证等［3］。《张氏医通》提出：“寒邪积聚于小肠，总郁化而为热”，明确了小肠寒热转化的可能性。寒凝则气滞，清阳受困而下陷，邪浊相结，郁久可化热，亦可见寒热错杂之象。小肠有泌别清浊作用，若其浊不降则实，膀胱、大肠亦无可疏泄，通化无力，日久亦虚，可致小肠虚实夹杂证。临床上针对小肠寒热导致的泄泻、痔病、脱肛等症，应辨明疾病的寒热虚实，探明疾病的本质，才能做到对症下药。

3.2 顾护中焦对于小肠相关疾病治疗意义重大 小肠位属中焦，处胃之下，又可化生精气上输于脾，实则承上启下。脾胃是中焦运化过程的关键枢纽，而小肠在两者的运作交互中充当着重要角色。不论小肠因寒、或因热致病，日久终将影响中焦，损伤脾土。临床上常见患者罹患内痔日久，症见“经常便血，血色鲜红”，却又一派“面色㿠白，唇甲灰黯，气短心悸，大便时肛门有下坠感，脉虚细无力，舌质淡”的中阳下陷、脾虚失摄之象。小肠有热者必痔。痔病日久，气血皆伤，脾失濡养，固摄不得，此时治疗不仅要止血以急治其标，也应当补脾固摄以缓治其本，常用补中益气汤和槐花散加减。

《类经·藏象类》曰：“脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”小肠本属中焦，又与中焦之主——脾的关系密切，故治疗不可只专乎小肠，更要重视脾气的养护。小肠的寒热虚实，都跟中焦正气盈亏紧密相关。《景岳全书》云：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠，而在脾肾。”福建省肛肠学科泰斗陈民藩教授在治疗脓肿、痔病等肛肠疾病时，亦尤为重视顾护脾胃之气［4］。脾乃后天之本，且有固摄、升提、行气之功，对于肛肠病症的转归以及预后起到关键作用。仲景所言相关的病证治疗并非仅限于小肠，需不忘其本，尤须兼顾脾胃中焦。在疾病的不同阶段，扶正和驱邪并重，才能取得更佳疗效。