励-协夫曼言语治疗对2例不同构音障碍患者嗓音的影响比较

阳杨 庞子建 刘恒鑫 魏鹏绪 刘云鹤 王颖

1 引言

构音障碍在神经源性疾病中的发生率极高，约90%的帕金森病（parkinson disease，PD）患者在疾病进程中出现不同程度的构音障碍[1]；脑卒中患者发生率亦有30%～40%，约15%的脑卒中患者长期存在构音障碍。构音障碍主要表现为嗓音异常，音量降低，构音错误、不清晰，言语呼吸支持障碍[2]，导致言语可懂度下降，从而严重影响患者的日常交流能力、生存质量和社会参与能力，给家庭和社会造成严重负担。

国内对于运动性构音障碍的治疗主要有常规口部器官运动训练及构音训练[3～7]、常规训练结合传统中医方法如针灸[8～11]、六字诀[12]等。常规口部运动及构音训练需要患者有较高的认知水平，在充分理解动作讲解和示范后进行练习，其精细和复杂程度较难准确把握，使训练效果难以维持和泛化。

励-协夫曼言语治疗(Lee Silverman voice treatment, LSVT)作为国际广泛使用的一种标准化密集型嗓音训练方案，具有认知负荷小，结构化和个性化充分结合，疗效稳定持续的特点，已有20余年的临床循证经验，并逐渐应用到非PD所致的其他构音障碍中,如在脑外伤、脑卒中、脑瘫、唐氏综合征等所致的构音障碍中被证实具有良好的语音功能改善作用[13～16]。在汉语人群中，LSVT的应用刚起步且以PD群体为主[17～19]，尚缺乏对其他构音障碍的深入探索。基于此，本研究将该方法用于不同神经源性构音障碍汉语患者，尝试通过比较客观嗓音声学参数、主观听感觉及嗓音相关生活品质等指标的改善差异，探索该方法的临床适用性。

2 方法

2.1 病例概况

病例1：脑卒中后，男，64岁，认知功能正常，简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）评分27，Frenchay评a级项目6个，属极重度痉挛性构音障碍。病例2：原发性帕金森病，男，58岁，认知功能正常，MMSE评分29，属轻度运动过少型构音障碍，Frenchay评a级项目23个。两位患者的受教育水平均为高中以上，无视力及听力障碍病史，评估及治疗期间无感冒、鼻炎、咽喉炎等影响发音的疾病。发病前能熟练使用普通话，各项言语评估以普通话完成，病程均大于1年。同时纳入正常男性13人为对照组（平均年龄63.17±6.27岁）。对照组均为非职业用嗓人员（无教师、播音员、歌手等），无嗓音相关疾病诊断史。本研究通过国家康复辅具研究中心附属康复医院伦理委员会审查并备案。参与研究患者均已签署知情同意书。

与正常对照组相比，病例1的言语表现出呼吸支持不足，语速缓慢，元音构音活动范围减小且趋于中心化，听感知可懂度差的特点；病例2的言语呼吸支持及言语听感知可懂度尚可，但语速快、声音响度不足以及元音构音活动受损等情况凸显。

2.2 研究方法及分析指标

2.2.1 LSVT治疗方案 患者接受一个疗程（4周）治疗，每周连续4天，每天1小时，共计16次。每次治疗包括最大持续发声/a/，最大发声频率范围训练，日常功能短语重复朗读，以及进阶式个性化朗读训练等项目。此外患者每天独立完成治疗师规定的结转任务（carryover task）和家庭作业，治疗日每天1次，非治疗日每天2次。

2.2.2 评估指标采集

2.2.2.1 采样环境及设备：采样工作在独立安静的房间进行，环境噪音控制在40 dB 以下。使用高品质录音笔TASCAM DR-05X进行录音，采样率44.1 kHz，采样精度16 bit，话筒与患者嘴唇呈45°，相距50 cm。患者坐于高靠背椅中，靠背为头部提供固定支持，防止采样中距离的变化。待患者适应并放松后，开始音样的采集。

2.2.2.2 采集样本类型：①平稳舒适音量的持续长元音/a/3次。②平稳舒适音量的核心单元音/a/、/i/、/u/各3次，每次持续约5秒。元音采集前，患者需先接受标准拼音跟读训练, 要求发音时保持稳定。③朗读给定文本1次，选取赵逸等[20]根据中国科学院声学研究所汉语声母、韵母和声调出现构成比编写的标准化文本《生日礼物》。

2.2.3 声强及元音共振峰分析 采集音样后，使用语音分析软件Praat（version 6.1.06，macOS系统版）进行声学分析。持续长元音选取3次中时间最长者作为最长发声时间（MPT），同时选取信号最稳定的部分，提取声强，并将3次数据平均。核心元音提取参数：第一共振峰（F1）、第二共振峰（F2）。

元音空间图一般有三角元音空间图（triangular vowel space area，tVSA）和四边形元音空间图，前者的使用更广泛，tVSA主要代表核心元音/a/、/i/、/u/的几何距离形成的面积[21]，一般认为其面积减小代表构音器官运动控制能力受损；元音构音指数（vowel articulation index, VAI）及共振峰集中率（formant concentration ratio，FCR）是以比例形式展现的核心元音中心化程度，VAI减小表明元音构音活动减小，FCR增大表明元音的中心化趋势明显，元音构音受损时两者变化趋势相反，且认为用于检测患者的元音空间受损意义更大、更敏感[21，22]。三者的计算公式如下：

2.2.4 言语可懂度评估 随机招募非语言学专业背景，以往从未接触过构音障碍患者且听力及认知正常的成年人21名作为听评委，对患者治疗前后的朗读文本录音进行评分[25]。听评委中女性14名，男性7名，年龄27.62±8.02岁。帕金森病统一评分量表（unified parkinson's disease rating scale，UPDRS）第18项[26]常被治疗师用于评价患者言语可理解程度，根据该项标准确定听感知可懂度等级：0正常，完全能听懂；1丧失正常的音调、发音或音量，但所有字句仍可轻易听懂；2少数字词听不清，但整体语句仍可理解；3能听清一些字词短语，某些语句（但非大部分）较难理解；4完全听不懂。在对听评委进行统一培训后，4段录音随机顺序播放且仅播放1次，请听评委对录音材料的进行评分。评委间的评分结果一致性采用Kendall W Test进行检验。

2.2.5 嗓音相关生活品质评估 嗓音障碍指数评估量表（voice handicap index, VHI）[27]，属于嗓音自我评估方法，其中文版评估量表经信效度检测[28]，广泛应用于临床。该量表由情感、功能和生理3个维度组成，每个维度含10个问题，每个问题采用5级评价标准：0从来没有，1很少，2有时，3经常，4总是。

3 研究结果

3.1 声强及元音声学指标

经过治疗后，两例患者在进行持续长元音测试时，无论响度还是持续时间，都有明显提高；病例1和病例2的tVSA均显著增大（见图1），病例1的VAI明显提高而FCR减小，病例2的VAI及FCR无明显变化；语速方面，病例1有明显提高，而病例2则由明显的语速快降低为接近常人速度。两例患者的嗓音自评分数均显著降低，患者及家属自述感到嗓音状况有明显好转，与人沟通交流的意愿增强，见表1。

图1 病例治疗前后tVSA面积比较

表1 LSVT 病例与正常对照组各参数比较（±s）

表1 LSVT 病例与正常对照组各参数比较（±s）

参数 病例1 病例2 对照组（n=13）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后MPT（S） 3 6 20 24 22.23±9.98声强（dB） 78 84 70 79 78.64±3.39 tVSA（Hz2） 46999.03 78523.45 16121.31 75579.64 437655.07±25863.44 VAI 0.56 0.72 0.83 0.82 1.15±0.16 FCR 1.79 1.40 1.21 1.22 0.87±0.14 语速（字/分） 47 65 240 183 197.92±36.18 VHI 73 49 120 78 5.38±3.2可懂度评分（平均） 4 3 0.33 0.76 0

3.2 治疗前后言语可懂度变化

评委评分结果见图2。本研究Kendall W系数为0.936，一般认为0.8～1说明一致性程度很强，说明21名听评委对4段录音材料的打分一致性水平很高，数据可信。病例治疗前后朗读文本的可懂度平均分见表1，病例1治疗后朗读的连续语音可懂度有16位听评委评分至少提高一个等级，病例2治疗前后听感知可懂度变化评分有浮动，这可能跟其本身清晰度较好、录音当天状态有起伏等有关，但并未影响整体听评委的高度一致性。

图2 21名听评委对患者朗读文本可懂度评分

4 讨论

构音障碍是一系列言语功能缺陷的集合名词，是指特定神经疾病使患者言语产出时在嗓音、呼吸支持、共鸣、构音运动或韵律等亚系统层面出现异常，导致言语活动出现力量、速度、范围、稳定性、音调或运动的准确性受损等表现[29]。

LSVT设计之初主要针对PD言语障碍中常见的音量小、音调单一问题，以提高音量为训练靶点的嗓音训练方案。通过让患者模仿治疗师，在最小认知负荷的条件下进行高强度结构化练习。该方法在脑卒中、脑外伤、脑瘫、唐氏综合征等所致的构音障碍中也被证实具有良好的言语功能促进作用[13～15]，不仅体现在音量上有明显改善，而且言语能力在亚系统间也有泛化提高。与同等强度的单纯呼吸训练，以及与针对构音功能的其他治疗方案相比，LSVT的改善效果更显著且持续[16,29]，被认为是优于一般言语行为干预的方法[30]。

经LSVT治疗后，不同构音障碍患者均出现音量提高、元音活动空间增加及语速正常化的正向改变。痉挛型构音障碍主要表现为元音构音空间显著增大，语速加快，言语听感知可懂度明显提高；运动过少型构音障碍主要表现为声音响度增强，语速减慢，由于其治疗前可懂度就已经接近正常，通过治疗难以有明显提高。尽管后测可懂度略有下降，但患者自觉对声音的控制感更好，并不影响日常交流。两例不同构音障碍类型的患者都获得了言语活动相关声学参数及交流沟通体验方面的进步，这与前人的研究结果一致[13，14，17～19]，说明针对PD设计的、以提高音量为主要训练目标的LSVT疗法，不仅能直接提高不同构音障碍患者的音量大小，其疗效确能泛化到言语构音相关亚系统上，如增加言语呼吸支持和构音器官活动范围等，实现提高发声稳定性，改善嗓音声学客观参数和主观嗓音质量体验，增加元音空间范围，以及提高听者可懂度的目的。

5 结语

尽管LSVT是基于改善PD患者言语障碍而开发的治疗方案，但值得在不同神经源性疾病造成的构音障碍人群中推广使用。

本报道仅为个案观察，不同类型构音障碍间出现的效果差异可能由构音障碍类型造成，也可能是患者本身的差异造成，作为临床对照试验的前期探索性试验，目前的结果值得进一步加大样本量进行对比验证。此外，评测时患者本身的状况可能有起伏，应设置合理的评估和再评估制度，并严格落实随访追踪计划，以关注患者接受该疗法后的长期效益是否稳定。