升督槐榆汤联合痔瘘祛毒熏洗剂保守治疗痔疮的临床观察

耿朋博， 魏志军，， 赵向东， 李伟林， 吴喜华

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

痔是人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩张和屈曲形成的柔软静脉团，分为内痔、外痔和混合痔。中华中医药学会肛肠分会早年的一次流行病学统计显示，痔的发病率占到肛门直肠疾病的87.25%[1]。痔的临床表现包括便时出血、脱出、水肿、疼痛、瘙痒等。痔的病因学说的发展指导着痔的治疗原则和治疗方式的更新，自“肛垫下移学说”诞生以来，医生和学者普遍相信痔是正常肛垫组织的退变和移位，因此治疗上应消除或减轻痔的症状，而非根治有病理改变的肛垫[2]，提倡通过保守方法治疗痔疮，保守治疗无效的才考虑手术治疗[3]。中医学在数千年的发展中对痔的治疗积累了丰富的经验，中医药在保守治疗改善痔的症状方面具有得天独厚的优势。目前痔的本质病因尚未完全明确，肛垫下移学说和静脉曲张学说是最主流的痔病因学说[4]。魏志军教授认为，肛垫支持结构的变性移位和动静脉吻合功能出现问题是痔发生的两大主要现象，但不是本质原因，临床上发现痔的发生与盆内脏神经功能障碍密切相关，创制了通过调节盆内脏神经功能治疗痔疮的中药处方“升督槐榆汤”，并联合痔瘘祛毒熏洗剂，用于痔疮的保守治疗，临床疗效显著。基于此，本研究采用随机对照方法，进一步观察升督槐榆汤联合痔瘘祛毒熏洗剂保守治疗痔疮的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年8月至2020年8月在深圳市中医院肛肠科门诊就诊并确诊为痔疮（混合痔）的患者，共120例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各60例。

1.2 诊断标准参照2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的《痔临床诊治指南》[3]和中华人民共和国中医药行业标准《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]中混合痔的相关诊断标准。

1.3 纳入标准①符合上述混合痔诊断标准；②年龄18～65岁；③自愿接受保守治疗并签署相关知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并有肛乳头肥大、肛瘘、肛周脓肿、直肠恶性肿瘤或炎症性肠病等其他肠道疾病的患者；②痔核嵌顿、大量便血等需要紧急手术处理的患者；③妊娠期、哺乳期和月经期患者；④合并有严重心、肺、肝、肾疾病，以及高血压和糖尿病患者；⑤过敏体质及对本研究用药过敏的患者。

1.5 剔除标准①依从性差，不能如期复诊或未按规定进行治疗的患者；②治疗期间使用其他药物的患者；③自动终止试验的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 给予痔瘘祛毒熏洗剂熏洗治疗。痔瘘祛毒熏洗剂的方药组成：苦参15 g，野菊花15 g，五倍子20 g，蛇床子20 g，生大黄15 g，白芷15 g，徐长卿15 g，荆芥10 g，两面针15 g，冰片3 g，芒硝20 g，明矾20 g，硼砂20 g。由深圳市中医院煎药室统一煎煮并包装成袋（200 mL/袋）。使用方法：取痔瘘祛毒熏洗剂1袋，兑入500 mL开水稀释，先熏蒸肛门，待水温接近肤温时开始坐浴，持续时间10 min，每日1次，睡前熏洗。7 d为1个疗程，疗程结束后进行疗效统计。

1.6.2 治疗组 给予升督槐榆汤内服联合痔瘘祛毒熏洗剂治疗。①中药内服。升督槐榆汤的方药组成：葛根30 g，威灵仙30 g，制何首乌20 g，鸡血藤30 g，豨签草30 g，伸筋草30 g，忍冬藤30 g，狗脊10 g，姜黄10 g，槐角10 g，地榆10 g，当归尾6 g，赤小豆15 g，仙鹤草30 g，白茅根30 g。湿热下注者，加黄柏10 g，苍术20 g，薏苡仁30 g；气滞血瘀者，加秦艽10 g，桃仁10 g，苏木10 g；肠燥津亏者，加生白术50 g，生地黄20 g，枳壳15 g。中药免煎颗粒由广东一方制药有限公司提供。使用方法：每日1剂，分2次温开水冲服，早晚各1次。②痔瘘祛毒熏洗剂熏洗治疗同对照组。7 d为1个疗程，疗程结束后进行疗效统计。

1.7 观察指标和疗效评价

1.7.1 中医证候疗效评价标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效。计算公式为：证候积分减少率＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。治愈：经7 d治疗后，便血、痔核脱出、肛门肿痛、痔核黏膜充血糜烂等症状消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：经7 d治疗后，便血、痔核脱出、肛门肿痛、痔核黏膜充血糜烂等症状明显改善，70%≤证候积分减少＜95%；有效：经7 d治疗后，便血、痔核脱出、肛门肿痛、痔核黏膜充血糜烂等症状有好转，30%≤证候积分减少＜70%；无效：经7 d治疗后，便血、痔核脱出、肛门肿痛、痔核黏膜充血糜烂等症状未见好转，证候积分减少＜30%。总有效率＝（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。

1.7.2 症状体征评分 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]及临床实际情况，将症状体征进行量化评分。①便血：0分：无便血；1分：便后厕纸带血；2分：滴血；3分：喷射状出血。②痔核脱出：0分：便时无脱出；1分：痔核小部分脱出，便后自行回纳；2分：痔核脱出明显，便后不能自行回纳；3分：咳嗽、久站、便后痔核脱出，手助回纳后易再次脱出或嵌顿于外。③肛门肿痛：0分：肛门无肿痛；1分：便时或便后肛门肿痛；2分：不排便时仍偶有肛门肿痛；3分：大多时候存在肛门肿痛。④痔核黏膜情况：0分：黏膜正常；1分：黏膜轻度充血；2分：黏膜明显充血，可看到糜烂部位；3分：黏膜可见糜烂及出血点。观察2组患者治疗前后便血、痔核脱出、肛门肿痛、痔核黏膜情况等各项症状体征评分的变化情况。

1.8 统计方法采用SPSS23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较对照组60例患者中，男26例，女34例；年龄18～65岁，平均（31.4±10.6）岁；病程0.6～7.5年，平均（2.4±1.6）年。治疗组60例患者中，男28例，女32例；年龄20～63岁，平均（32.5±12.2）岁；病程0.4～8.5年，平均（2.5±1.2）年。2组患者性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患者中医证候疗效比较表1结果显示：治疗7 d后，治疗组中医证候疗效的愈显率和总有效率分别为78.3%（47/60）和98.3%（59/60），对照组分别为33.3%（20/60）和80.0%（48/60），组间比较，治疗组的愈显率和总有效率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2组痔疮患者治疗后中医证候疗效比较Table 1 Comparison of TCM syndrome efficacy in the two groups of hemorrhoids patients after treatment [例（%）]

2.32组患者治疗前后症状体征评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的便血、痔核脱出、肛门肿痛、痔核黏膜充血糜烂等各项症状体征评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的便血、痔核脱出、肛门肿痛、痔核黏膜充血糜烂等各项症状体征评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组的上述各项症状体征评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组痔疮患者治疗前后症状体征评分比较Table 2 Comparison of symptom and sign scores in the two groups of hemorrhoids patients before and after treatment （±s，分）

表2 2组痔疮患者治疗前后症状体征评分比较Table 2 Comparison of symptom and sign scores in the two groups of hemorrhoids patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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3 讨论

古语云：“十人九痔”。中医学对痔疮的论述颇多。《说文解字》言其为“后病也”。《素问·生气通天论》言：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，对痔疮的病因做了论述。而《外台秘要》按痔疮的症状特点分为九痔，其中明确提出了内痔和外痔的名称。在现代社会，随着生活作息习惯改变，痔疮的发病率居高不下。我国早些年的疾病普查显示，痔在我国的发病率在51.56%左右，而美国的流行病学调查显示，痔的发病率在4%～55%[6]。然而，对这样一个历史悠久又发病率极高的疾病，其病因至今尚未完全明确[7]。在痔的病因探索过程中，出现过诸多学说，包括静脉曲张学说、血管增生学说、细菌感染学说、肛垫下移学说等，其中目前被广大医生普遍接受的是诞生于20世纪并沿用了近50年的肛垫下移学说[8]。肛垫下移学说认为，痔是人体正常的肛垫组织随年龄增长而退变，甚至断裂而向下移位发生的，而不正常的排便习惯加重了这一过程，换言之，痔是一种正常组织的退行性变结果。然而，这一认识与我们临床所见是矛盾的。

我们调查了深圳市中医院2015～2020年共5年的所有住院患者中诊断为混合痔的7 063例患者的性别和年龄，其中，男3 446例（48.7%），女3 617例（51.3%）；年龄数据呈正态分布，平均年龄（39.85±11.89）岁，其中25～59岁患者6 219例，占总病例数的88.05%，而65岁以上的老年患者仅270例，只占总病例数的3.82%。国外的流行病学数据显示，患痔风险最高的年龄段是45～65岁[9-10]，我国的流行病学报道指出35～59岁是患病率最高的年龄段[11-13]，可见国内外的流行病学调查结果基本一致，即中年是痔高发的年龄段。肛垫下移学说认为痔是退行性变的结果，那么临床上痔的高发年龄段和最严重的需要住院的年龄段为什么没有集中在65岁以上的老年人呢？可见退行性原因不是痔发生的最本质原因。

我们认为，肛垫支持结构的变性移位和动静脉吻合功能出现问题是痔发生的两大主要现象，但相信在这些现象背后还有更本质的原因，而盆内脏神经功能障碍或许就是其中一个。中年是久坐、体力劳动最多，脊活动和脊劳损最多的年龄段，最易出现腰骶椎病损，而这些病损可能压迫到S2-S4骶神经根，或是导致腰骶部病损的免疫的、物理的、化学的因素，直接作用于骶神经根[14]，进而导致其下行的盆内脏神经功能障碍。神经不能正常表达功能，肛垫支持结构在排便后不能正常回缩而呈现下移的趋势。同时，盆内脏神经功能的障碍也会影响正常的排便，导致排便困难，从而加重肛垫下移和窦状血管变性破坏，出现脱出、出血、水肿等痔表现。我科目前正在做这方面的研究，以期通过临床检查和病理手段印证盆内脏神经功能障碍与痔疮发生的关联性，进而积极探索痔疮的病因。

《素问·骨空论篇第六十》[15]有言：“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾……此生病：……癃，痔，遗溺、嗌干。督脉生病，治督脉，治在骨上，甚者在齐下营。”这段论述明确指出督脉疾患会导致大、小便困难，遗尿，女子不孕，痔疮等一系列盆底问题。督脉在哪里呢？《难经·二十八难》[16]云：“督脉起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入脑上巅，循额至鼻柱，属阳脉之海，其为病也，脊强而厥，凡二十七穴。”可见督脉行于脊里，即相当于现代医学的脊神经，盆内脏神经是脊神经的骶神经发出支配盆底的神经，也属于督脉，因此，盆内脏神经功能障碍与痔疮发生的相关性在祖国医学中也可找到依据。

升督槐榆汤是深圳市名中医魏志军教授在盆内脏神经功能障碍与痔疮的发生相关的认识指导下所创制的保守治疗痔疮的中药处方。魏志军教授认为，痔疮属于中医督脉病的范畴，用升督槐榆汤调整和恢复督脉功能并兼顾痔疮症状，以从病因和症状上同时治疗痔疮。其中，葛根、威灵仙、制何首乌、鸡血藤、豨签草、伸筋草、忍冬藤、狗脊、姜黄为督脉专药，功擅通督升阳，活血通络[17]，旨在从督脉、从病因上治疗痔疮。白茅根、槐角、地榆具有凉血止血、消肿止痛的功效，现代药理研究表明，白茅根主要通过缩短凝血时间和加速血小板聚集而发挥止血作用[18]；槐角、地榆是《寿世保元》中槐角丸的一组药对[19]，广泛应用于痔的治疗中，有利于促进痔核黏膜充血水肿糜烂的恢复，具有显著的止血和止痛作用[20]。仙鹤草既能收敛止血，又能补虚益气，民间称其为“脱力草”，在方中可发挥补气摄血的作用。现代药理研究表明，仙鹤草能增加血小板数目，加速促凝物质的释放，可明显增强凝血功能[21]。当归尾、赤小豆是一组药对，《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》言：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”。刘军平等[22]认为，当归尾较当归有更好的活血化瘀止痛作用。可见槐角、地榆、白茅根、仙鹤草、当归尾、赤小豆是从症状上治疗痔疮。同时，根据临床辨证的不同给予适当的加减，如湿热下注者加黄柏、苍术、薏苡仁，气滞血瘀者加秦艽、桃仁、苏木，肠燥津亏者加生白术、生地黄、枳壳，这是从辨证的角度去治疗痔疮。全方诸药合用，做到“病”“证”“症”有机结合，标本同治。同时，配合我科研制的院内制剂痔瘘祛毒熏洗剂外用熏洗，取苦参、野菊花、生大黄、两面针等清热解毒消肿，五倍子、明矾清热止血，白芷、徐长卿、冰片、荆芥祛风消肿止痛之功效，内服外洗相配合，充分发挥中医药保守治疗痔疮的优势。

本研究结果显示，治疗7 d后，治疗组的愈显率和总有效率均明显优于对照组，且治疗组对便血、痔核脱出、肛门肿痛、痔核黏膜情况等各项症状体征评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。表明升督槐榆汤加减联合痔瘘祛毒熏洗剂保守治疗痔疮效果显著，可明显提高愈显率和总有效率，对于痔疮便血、痔核脱出、肛门肿痛、痔核黏膜充血糜烂等症状均有良好疗效，值得临床进一步推广应用。