社区专病门诊强化干预血糖控制不佳糖尿病患者的效果

赵利娟

摘 要 目的：评价社区预约专病门诊强化干预血糖控制不佳糖尿病患者的效果。方法：选取2019年1月至2020年12月在上海华泾镇社区卫生服务中心就诊，已完成家庭医生签约，血糖控制不佳的2型糖尿病患者140例为研究对象，按随机数字表法将研究对象分为对照组和干预组各70例，干预组平均年龄为（62.36±1.04）岁，中有男性36例，女性34例；对照组平均年龄为（61.65±1.02）岁，其中男性35例，女性35例。干预组的患者被预约至专病门诊进行强化干预，通过详细问诊找出血糖控制不达标原因，进行个体化健康指导和诊疗方案的制定。对照组患者在全科门诊常规诊疗管理。比较两组患者的血糖、血压、血脂及自我管理的知、信、行等指标。结果：干预前两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平以及自我管理知、信、行得分的差异均无统计学意义（均P>0.05）。干预6个月后，干预组患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平明显低于干预前和对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；自我管理知、信、行得分均高于干预前和对照组（均P<0.05）。结论：专病门诊的强化干预可明显改善血糖控制不佳糖尿病患者的糖代谢指标和自我管理能力。

关键词 2型糖尿病；血糖控制不佳；专病门诊；血糖；自我管理能力

中图分类号：R587.1 文獻标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）02-0055-05

基金项目：上海市徐汇区科委面上项目（SHXH201825）

Effect of intensive intervention in community-specific outpatient clinics for diabetic patients with poor blood glucose control

ZHAO Lijuan

（General Practice Department of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200230， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of intensive intervention in community appointments for special disease outpatient clinics for diabetic patients with poor blood glucose control. Methods： One hundred and forty patients with type 2 diabetes who were treated at Huajing Community Health Service Center of Shanghai from January 2019 to December 2020， and who completed the signing of family doctors， and had poor blood glucose control were selected as the research objects. According to the random number table method， the research objects were divided into the control group and the intervention group with 70 cases in each group， the average age of the intervention group was （62.36±1.04） years， including 36 males and 34 females； the average age of the control group was （61.65±1.02） years， including 35 males and 35 females. The patients in the intervention group were appointed to the special clinic for intensive intervention， the reasons for substandard blood glucose control were found out through detailed consultations to make individualized health guidance and diagnosis and treatment plans. The patients in the control group were under routine diagnosis and treatment management in the general outpatient department. The blood glucose， blood pressure， blood lipids and self-management knowledge， belief， behavior and other indicators of patients of the two groups were compared. Results： Before the intervention， there were no significant differences in fasting blood glucose， 2h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin levels， and self-management knowledge， belief， and behavior scores between the two groups of patients （all P>0.05）. After 6 months of intervention， the fasting blood glucose， 2h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of the intervention group were significantly lower than those before the intervention and the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.05）； The scores of self-management knowledge， belief， and behavior were significantly higher than those before the intervention and the control group（all P<0.05）. Conclusion： Intensive intervention in special outpatient clinics can significantly improve glycometabolism index and self-management ability of diabetic patients with poor glucose control.

KEY WORDS type 2 diabetes， poor blood glucose control； special disease clinic； blood glucose； self management ability

糖尿病是內分泌系统的一种常见病。我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%，糖尿病知晓率为36.5%，治疗率为32.2%，控制率为49.2%，处于较低水平[1]。基层糖尿病管理人群以老年2型糖尿病患者为主，多存在并发症或者合并有多种慢性疾病，造成医疗费用高，生活质量下降。积极探索一种高效的糖尿病管理方式非常重要。本研究旨在评价对血糖控制不佳的糖尿病患者在专病门诊进行强化干预的效果，为社区慢病管理模式提供借鉴。

1.1 对象

选取2019年1月至2020年12月在上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心就诊，且已完成家庭医生签约，血糖控制不佳的140例2型糖尿病患者为研究对象，遵从随机分配原则，抽到偶数的患者为干预组，抽到奇数的患者为对照组。干预组患者被预约至专病门诊就诊，对照组患者在全科门诊治疗，两组各70例。两组患者一般资料的差异均无统计学意义（P>0.05，表1），具有可比性。

纳入标准为被明确诊断为2型糖尿病，同时符合以下条件：（1）完成家庭医生制签约；（2）年龄30～75周岁；（3）在本街道居住6个月以上的常住人口；（4）有一定的沟通、交流能力；（5）血糖控制不达标[空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）>7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（postprandial blood glucose，PBG）>10 mmol/L，或糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）>7%，或血糖波动大，反复出现低血糖]。

排除标准：（1）1型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠，继发性糖尿病如肢端肥大症、库欣综合征、类固醇性糖尿病患者；（2）恶性肿瘤；（3）有中重度贫血或血红蛋白病史；（4）不稳定的重大精神病史；（5）有酗酒或滥用药物史者；（6）严重肝功能不良以及合并进展性、系统性疾病者；（7）有不依从和失访可能的参加者；（8）独居者。

1.2 方法

对照组患者在全科门诊常规诊疗、健康教育、指导用药、针对患者提出的问题及时解答，患者自主参与社区糖尿病专题讲座。

干预组患者在糖尿病专病门诊诊疗。专病门诊的医师由从事糖尿病研究多年的全科主任医师及全科主治医师组成，参与诊疗的全科医师曾多次在二、三级医院内分泌科进修，掌握最新糖尿病诊疗及健康教育相关知识。专门门诊时间每周固定，且由固定医师出诊。专病门诊采用预约制，主要针对血糖控制不佳的2型糖尿病患者提供诊疗服务，每日诊疗人数限制在25位左右，保证医生有充足时间为患者全面分析病情，制定诊疗和干预方案，开展健康教育。

分类干预方案包括：（1）建档。为患者建立就诊档案，包括一般资料、病程、用药、血糖控制情况、并发症、合并症、生活方式等。（2）发现问题。分析血糖控制不佳的原因，包括用药、知识，行为、心理等各方面。（3）制定目标。按不同年龄，风险分层等制定血糖综合控制目标，以及知识行为所能达到的目标。（4）制定计划。根据血糖水平，以及个性化和可行性原则，制定就诊频率，血糖监测次数等详细计划。（5）实施。①针对不同问题制定个性化健康教育内容，诊疗过程中进行个体化指导。针对共性问题，组织小组讲课，加强健康宣教。糖尿病健康宣教的基本内容包括糖尿病的自然进程、临床表现、危害及如何防治急慢性并发症、个体化治疗目标、饮食计划、血糖监测、胰岛素注射、口腔，足部及皮肤护理等方面。②对血糖波动大的患者及时回访，督促血糖监测，指导用药。③对治疗过程中出现病情变化，需要转诊上级医院进一步治疗的患者，利用分级诊疗平台予以转诊。④制定个体化随访频率及内容，对血糖波动大的患者每周预约1次专病门诊，血糖控制稳定后改为2～4周预约1次专病门诊，每次门诊了解FPG、PBG、血压，并记录降糖方案。（6）效果评价。每次就诊根据血糖水平，行为改变情况调整治疗方案及健康教育内容。干预时间为6个月。

1.3 评价指标

分析研究对象管理前后的FPG、HbA1c、血脂变化情况。血糖控制目标参考《中国2型糖尿病防治指南（2020）》，FPG<7.0 mmol/L；PBG<10.0 mmol/L；HbA1c<7%为血糖控制达标[1]。患者在医护人员指导下填写《糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价量表》，该量表共98个条目，满分340分。其中知识评价量表含有6个维度，50个条目，满分100分；态度评价量表含有5个维度，16个条目，满分80分；行为分量表含有5个维度，32个条目，满分160分，分值越高，表明糖尿病病人自我管理知识、态度、行为状况越好[2]。

1.4 统计学方法

2.1 两组患者干预前后糖代谢指标比较

两组患者干预前FPG、PBG、HbA1c水平的差异无统计学意义（P>0.05），干预后两组患者FPG、PBG、HbA1c水平均较干预前下降，干预组的降低比对照组更为明显，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.2 兩组患者干预前后血脂指标比较

两组患者干预前血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平差异均无统计学意义（均P>0.05），干预后两组的血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平较干预前降低，干预组较对照组更明显，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.3 两组患者自我管理知信行得分情况

干预组和对照组患者干预前自我管理量表总分分别为（278.92±13.34）分和（275.72±12.82）分，差异无统计学意义（t=0.468，P>0.05），干预后的总分分别为（326.14±8.95）分和（312.97±12.23）分，差异有统计学意义（t=6.032，P<0.001）。见表4、表5、表6。

干预组和对照组患者干预前后糖尿病相关治疗知识、自我管理态度、自我管理行为各方面均有明显改善，但干预组改善更明显，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4、表5、表6。

中国老年糖尿病的患病率呈现上升趋势[3]。老年糖尿病患者多存在多种合并症及并发症，使医疗负担不断增加[4]。糖尿病患者的血糖、血压水平得不到有效控制是与健康知识掌握程度、服药依从性较差、自我管理能力不足有很大关系[5]。

有研究显示，签约居民在社区卫生服务中心接受健康宣教，积极随访，可以提高社区慢性疾病的控制率[6]。患者在全科门诊就诊时，一方面由于就诊人数多，诊疗时间有限，医生无法做到全面地病情分析和健康宣教。另一方面由于患者在不同医生处就诊，导致健康教育和用药指导不连续，不利于血糖管理。通过获取知识，树立信念，最终可促进患者的行为改变[7]。

本研究以糖尿病专病门诊为载体针对血糖控制不佳的糖尿病患者进行管理。首先对患者血糖控制不达标的原因进行分析，通过有针对性的个体化健康指导及分类问题强化干预相结合，使患者血糖水平有所改善，血糖水平的改善会提高患者的就医依从性。本次研究结果显示，干预组患者通过专病门诊强化干预，糖尿病自我管理的知、信、行得分均有明显提高，糖代谢和血脂指标也有明显改善。

既往有研究发现，“全科-专科”结合的分级诊疗协作管理模式可以提高社区卫生服务中心的医疗能力和水平，有助于为患者提供优质、高效、便捷、连续的医疗服务[8]。本研究从既往“全科-专科”结合模式中二、三级医院专科医生下沉社区，改为输送全科医生至二、三级医院内分泌专科进修，在提高临床诊疗能力同时与专科医生建立紧密联系，即及时解决临床上遇到的问题，又减轻了二、三级医院专科医生的工作量，是“全科-专科”结合的另一种有效方式。目前上海社区医院药品配置与二、三级医院基本趋同，可基本满足社区2型糖尿病患者的药品需求，提高了患者的就医依从性，有利于患者的血糖控制。

综上所述，对与家庭医生签约的糖尿病患者预约至专病门诊进行强化干预，可使血糖控制不佳的糖尿病患者在血糖得到有效控制的同时，自我管理能力也得到明显提高，对糖尿病治疗有了信心，从而更有利于持续管理，延缓并发症的发生，减轻医疗负担。该管理模式值得在社区中推广。

参考文献

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