多模态超声检查结合临床预测颈动脉粥样硬化患者缺血性脑卒中或短暂性脑缺血复发

孙飞一，潘晓芳，贾晓东，刘 琳，张 博

(大连市中心医院超声影像科，辽宁 大连 116033)

动脉粥样硬化指动脉壁脂质条纹逐渐发展成硬化斑块，是心血管疾病发病及患者死亡的主要原因，且亚临床期较长[1]。以往研究[2-3]表明，颈动脉粥样硬化斑块特征(脂质核心范围，纤维帽厚度，是否存在炎性浸润、斑块内出血、溃疡和斑块内新血管形成)与其易损性相关，且易损斑块是短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)和缺血性脑卒中的主要因素。超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可预测TIA患者发生缺血性脑卒中或复发TIA[4]。本研究采用常规超声、CEUS和剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)多模态超声评估颈动脉斑块易损性，并结合临床资料观察其预测颈动脉粥样硬化患者缺血性脑卒中及复发TIA的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年6月87例因TIA而就诊于大连市中心医院的颈动脉粥样硬化伴单发斑块患者，男49例，女38例，年龄41～83岁，平均(63.1±7.8)岁；斑块厚度为2.20～3.90 mm，平均(3.23±0.72)mm；均根据美国卒中协会(American Stroke Association, ASA)2009年指南[5]确诊TIA。排除标准：①颈动脉中度及以上狭窄(≥50%)；②心源性栓塞可能(心房颤动、卵圆孔未闭、左心耳血栓等)；③大动脉炎及颈动脉夹层等其他颈动脉疾病；④其他脑血管病史，如缺血性和出血性脑梗死；⑤严重感染、恶性肿瘤、心肺功能不全、肝肾衰竭或呼吸衰竭；⑥斑块钙化；⑦无法配合接受CEUS检查；⑧失访。本研究获院伦理委员会批准，检查前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率2～10 MHz；以Q-BOXTM软件分析SWE杨氏模量值。嘱患者仰卧、颈部自然伸展，将探头置于气管左、右侧，由下向上扫查颈动脉横断面和纵断面，重点采集斑块图像，观察该处颈动脉狭窄程度、斑块回声、形态及有无溃疡、脂质核心范围及有无斑块内出血等，并测量斑块纤维帽厚度；于2D模式下启动SWE模式，轻持探头、不施压，使其保持与皮肤轻微接触，静止约3 s，采用默认硬度色彩范围，即深蓝到红色(0～180 kPa)，并使斑块区域尽可能为色彩所填充后，以“Q-BoxRatio”选取斑块，记录其硬度；于同切面上重复测量3次，取平均值。以低机械指数0.13行CEUS，将含59 mg SF6的声维诺溶于5 ml生理盐水，制成微气泡混悬液，经肘静脉团注1.5 ml混悬液后，以5 ml生理盐水冲洗；保持探头稳定，观察血管腔和斑块内造影剂填充情况，并存储颈动脉斑块处动态图像≥2 min。

1.3 图像及数据分析 将纤维帽厚度<200 μm定义为薄纤维帽[6]。以斑块内见低回声为脂质核心，并根据所占斑块面积将其分为4度：0度，未见脂质核心；轻度，脂质核心面积<20%；中度，面积20%～40%；重度，面积>40%[7]。将常规超声见薄纤维帽、中重度脂质核心、溃疡及内部出血的斑块定义为易损斑块。

根据SWE所测硬度将斑块分为3类： 11～25 kPa为软斑块，26～65 kPa为混合斑块，>65 kPa为硬斑块；以硬斑块为稳定斑块，软斑块或混合斑块为易损斑块[8]。

根据CEUS表现进行斑块分级：0级，斑块内无增强；1级，存在稀疏点状增强；2级，存在多个点状增强或线状增强；3级，存在密集点、线状增强或片状增强；以0～1级为稳定斑块，2～3级为易损斑块[9]。

1.4 随访 随访总时长12个月，每3个月随访1次，询问患者是否发生缺血性脑卒中或复发TIA，以及是否规律按处方服药。以于随访期间≥80%天数按医嘱服药为患者药物依从性好[10]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行独立样本t检验；以频数和百分率表示计数资料，行χ2检验。以组间差异有统计学意义的因素为自变量、发生缺血性脑卒中或复发TIA为因变量，行多因素logistic回归分析，观察其预测价值。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，评价模型诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访期间9例发生缺血性脑卒中，26例TIA复发，将以上35例归为复发组，以其余52例为未复发组；组间患者年龄、性别差异均无统计学意义(P均>0.05)，而高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、脑卒中家族史占比及药物依从性差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

常规超声示易损斑块34个，其中8个溃疡、8个薄纤维帽、7个中重度脂质核心、5个斑块内出血、4个中重度脂质核心+薄纤维帽、2个斑块内出血+薄纤维帽；复发组斑块溃疡、斑块内出血及薄纤维帽占比均高于未复发组(P均<0.05，表2)。SWE示软斑块18个、混合斑块19个、硬斑块50个(图1)，即稳定斑块50个、易损斑块37个；CEUS示1级斑块18个、2级32个、3级26个、4级11个(图2)，即稳定斑块50个、易损斑块37个；其中SWE与CEUS同时显示稳定斑块41个、易损斑块30个，其检测一致率为81.61%(71/87)。复发组常规超声所示易损斑块、SWE示软斑块或混合斑块及CEUS 2～3级斑块数目均大于未复发组(P均<0.05，表3)。

高血压、吸烟史、脑卒中家族史、药物依从性、部分常规超声指征(溃疡、斑块内出血、薄纤维帽)、SWE指征(软斑块或混合斑块)及CEUS指征(2～3级斑块)均为缺血性脑卒中或TIA复发的独立危险因素(P均<0.05，表4)；以其联合预测缺血性脑卒中或TIA复发的AUC为0.93(95%CI0.85～1.00)(P<0.05，图3)。

表1 复发组与未复发组颈动脉粥样硬化患者一般资料比较

表2 复发组与未复发组颈动脉斑块常规超声易损特征比较(例)

图1 SWE图示颈动脉粥样硬化斑块 A.患者男，53岁，左侧颈动脉球部前壁软斑块； B.患者男，49岁，左侧颈总动脉分叉处后壁混合斑块； C.患者男，74岁，左侧颈总动脉分叉处后壁硬斑块 (箭示斑块)

图2 CEUS图示颈动脉粥样硬化斑块 A.患者男，73岁，左侧颈总动脉分叉处前壁0级斑块； B.患者男，50岁，左侧颈总动脉中段后壁1级斑块； C.患者男，57岁，右侧颈总动脉中段后壁2级斑块； D.患者男，57岁，左侧颈动脉球部后壁3级斑块 (箭示斑块)

表3 复发组与未复发组常规超声、SWE及CEUS示颈动脉斑块特征比较(例)

3 讨论

TIA为短暂且可逆的发作性神经功能障碍，是缺血性脑卒中的主要危险因素[11]；TIA后脑梗死发生率2.4%～11.6%[11-13]，且动脉斑块内长期存在新生毛细血管增加缺血性脑卒中风险。此外，动脉斑块成分(如纤维帽和脂质核心)与其易损性有关[2]，亦可影响斑块硬度[8]。CT及MRI可检测颈动脉易损性斑块[2,14]。CEUS检测斑块新生毛细血管的敏感度较高，并可对斑块进行风险分级，且相对安全[15-17]。文献[18]报道，SWE可用于评估甲状腺结节等实性病变，但剪切波通过液体介质(如血液)时可受伪影影响。近期研究[19]证明SWE可有效评估颈动脉粥样硬化斑块硬度。

本研究复发组斑块溃疡、斑块内出血及薄纤维帽占比均高于未复发组，与既往研究[3]基本相符；且组间常规超声所示易损斑块、SWE示软斑块或混合斑块及CEUS 2～3级斑块数量差异均有统计学意义，其中SWE与CEUS检测一致率为81.61%，表明SWE可有效评估颈动脉斑块易损性，与既往研究[20]结果一致。本研究根据上述因素建立的logistic联合模型预测颈动脉粥样硬化患者缺血性脑卒中或TIA复发的AUC为0.93(95%CI0.85～1.00)，可为临床提供参考。

表4 颈动脉粥样硬化患者缺血性脑卒中或TIA复发危险因素

图3 多元logistic联合模型预测颈动脉粥样硬化患者发生缺血性脑卒中或TIA复发的ROC曲线

综上所述，联合应用常规超声、CEUS及SWE指征并结合临床预测颈动脉粥样硬化患者发生缺血性脑卒中或复发TIA具有一定准确性。但本研究仅能半定量评估颈动脉斑块，且样本量小、随访总时长短，有待进一步完善。