盆底超声测量提肌板角度评估产后盆腔器官脱垂

徐 武，柳舜兰，盛军发，吴慧玲，张诗婕，郭雅妮，何韶铮

(福建医科大学附属第二医院超声科，福建 泉州 362000)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)是最常见的女性盆底功能障碍，发病率高，早期隐匿性强[1]。提肌板角度(levator plate angle, LPA)是MRI评估盆底功能的常用指标[2]。本研究观察盆底超声测量LPA诊断产后POP的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月—2020年11月87名于福建医科大学附属第二医院接受产后(6～8周)盆底超声检查的女性，依照《实用盆底超声诊断学》标准[3]诊断 POP，并根据存在POP与否将其分成POP组与正常组。POP组49例，年龄21～42岁，平均(29.1±4.3)岁，产次1～2次，平均(1.31±0.47)次；41例顺产，8例剖宫产；其中轻度POP 9例(9/49，18.37%)，中度POP 28例(28/49，57.14%)，重度POP 12例(12/49，24.49%)。正常组38名，年龄24～38岁，平均(29.3±3.8)岁，产次1～2次，平均(1.30±0.46)次；8例顺产，30例剖宫产。排除标准：①无法完成标准最大缩肛动作与最大瓦尔萨尔瓦动作；②超声声像图显示不清晰；③孕前POP病史；④盆腔相关手术史；⑤巨大盆腔肿物史。本研究经院伦理委员会批准[伦理编号：2021福医附二伦理审字(12)号]，检查前受试者均签署知情同意书。

图1 正常组受检者，22岁，产后6周，LPA超声声像图 A.静息状态下LPA静息=19°； B.最大缩肛动作下LPA缩肛=34°，△LPA缩肛=15° (PS：耻骨联合；A：肛管；R：直肠)

图2 POP组患者，28岁，产后7周，LPA超声声像图 A.静息状态下LPA静息状态=19°； B.最大瓦尔萨尔瓦动作下LPA瓦=-20°，△LPA瓦=-39° (PS：耻骨联合；A：肛管；R：直肠)

1.2 仪器与方法 嘱受试者尽量排空膀胱及肠道，并训练其完成持续6 s以上的最大缩肛动作和最大瓦尔萨尔瓦动作。采用GE Voluson E8超声诊断仪， zRAB6-D三维容积探头，以频率3.1～7.7 MHz，容积角度85°。嘱受试者取截石位，将探头矢状位置于外阴部，清晰显示肛直角、膀胱和耻骨联合，并分别于静息状态、最大缩肛动作和最大瓦尔萨尔瓦动作下测量LPV及其变化值；LPA为耻骨联合后下缘矢状轴水平线与耻骨联合后下缘至肛管直肠后壁连接处连线的夹角(图1、2)，最大缩肛动作下LPA变化值(△LPA缩肛)=LPA缩肛-LPA静息(图1)，最大瓦尔萨尔瓦动作下LPA变化值(△LPA瓦)=LPA瓦-LPA静息(图2)。由2位具有5年工作经验的超声科医师分别测量每个参数，取二者平均值作为最终结果；二者结果相差>5°时重新进行测量。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0 统计分析软件，Origin2018数据作图软件。采用Shapiro-Wilk法行正态性检验，以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行组间比较；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较。以Spearman法行相关性分析，│r│≥0.8为高度相关，0.5≤│r│<0.8为中度相关，0.3≤│r│<0.5为低度相关，0<│r│<0.3为弱相关。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，并以DeLong检验进行比较。P<0.05 为差异有统计学意义。

表1 POP组与正常组产后女性不同状态下LPA比较(°)

2 结果

2.1 组间一般资料及LPA比较 POP组与正常组女性年龄和产次差异均无统计学意义(P均<0.05)。POP组LPA瓦小于正常组(U=330.00，P<0.001)、△LPA瓦大于正常组(t=-4.357，P<0.001)，而LPA静息、LPA缩肛及△LPA缩肛组间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.2 POP严重程度与LPA的相关性分析 POP严重程度与LPA瓦呈中度负相关(r=-0.570，P<0.001)，与△LPA瓦呈低度正相关(r=0.475，P<0.001)，而与LPA静息(r=-0.130，P=0.231)、LPA缩肛(r=-0.036，P=0.741)及△LPA缩肛(r=-0.029，P=0.793)均无明显相关。

2.3 LPA瓦和△LPA瓦诊断POP的效能 以2.70°为截断值，LPA瓦诊断POP的敏感度达81.63%，特异度达83.67%；以21.10°为△LPA瓦的截断值，其诊断POP的敏感度为67.35%，特异度达81.57%。LPA瓦与△LPA瓦诊断POP效能差异无统计学意义(Z=1.832，P=0.067)。见表2、图3。

表2 LPA瓦与△LPA瓦诊断49例女性产后POP的效能

图3 LPA瓦和△LPA瓦诊断POP的ROC曲线

3 讨论

POP发病率约为19.7%，多产次、经阴道分娩、产钳助产及巨大儿等均可增加发病风险[4-5]。“三水平”支持理论将盆底筋膜和韧带等结缔组织分为3个水平，并认为1个或多个水平受损均可出现盆底功能障碍症状[6]。盆底肌是支撑盆底器官的重要肌肉群，肛提肌为其中最主要的组分；肛提肌收缩和松弛使提肌板上、下运动而导致LPA变化[7]。女性肛提肌主要由耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌和髂尾肌组成，且肛提肌损伤多见于耻骨直肠肌[8]。

既往研究[9]认为POP伴耻骨直肠肌损伤可增加髂尾肌负荷，导致提肌板位置下降，使LPA减小。而JEONG等[10]发现肛提肌功能障碍可使提肌板位置下降，导致静息状态下LPA增大，且静息状态下肛提肌功能评分与LPA呈中度负相关(r=-0.528，P<0.05)。刘萍等[11]报道，静息状态下POP组与正常组间LPA差异具有统计学意义(P=0.001)。本研究结果显示POP组与正常组LPA静息差异无统计学意义，且LPA静息与POP严重程度无明显相关；原因可能在于产后盆底肌功能减退多呈一过性，并可于1年内恢复至产前水平，辅以规范的盆底肌功能锻炼可促进其恢复[12]。

MARTINHO等[13]报道，盆底超声测量的最大瓦尔萨尔瓦动作下LPA变化值与盆底肌电图电信号呈弱相关(r=0.14，P=0.04)；采用改良牛津量表评估盆底肌功能，发现组间LPA变化值差异具有统计学意义(P<0.001)。QIU等[14]以动态MRI测量LPA，结果显示最大瓦尔萨尔瓦动作下LPA变化值随阴道后壁脱垂定量检查评分增高而加大。本研究发现POP组LPA瓦小于正常组、△LPA瓦大于正常组，且POP严重程度与LPA瓦呈中度负相关、与△LPA瓦呈低度正相关；LPA瓦与△LPA瓦诊断POP的效能均良好，且无显著差异。

本研究的主要局限性：①为回顾性研究，收集病例存在选择偏倚；②样本量小，且仅纳入接受产后盆底超声检查的女性；③未分类评估前、中、后POP；④未观察LPA与肛提肌受损的相关性。

综上所述，采用盆底超声测量LPA可诊断产后POP，LPA瓦和△LPA瓦的诊断效能最佳。