医务社会工作对医护联盟信任关系提升的支持研究*

吕佳慧 李婷婷

医患关系的建立与维护是现在世界上普遍存在的问题。目前的医疗模式以“医生决策、患者执行”为主，医生作为整个治疗过程的决策者，处于强势方，而患者缺乏相应的知识和经验，处于被动群体，双方立场不同，感受不同，随着经济水平的发展，人民群众对于治疗疾病的知情权、参与权看得尤为重要，尤其是重症患者人群，更需要得到心理支持，且普遍具有治疗手段复杂、用药费用高等特点，加上患者自身面临心理、生理的双重压力，对于能够参与疾病治疗的主观意愿比普通患者更加强烈，更希望在决策中具有发言权[1]。同时，医护人员在工作上的超负荷工作、精神压力以及重症患者自身心理压力、负面情绪以及对于治疗的较高期望时常造成医患关系紧张。影响医患关系的原因有许多，其中核心问题在于沟通及信任。沟通和信任是医护人员和患者共同决策的前提[2]，仅依靠双方自主加强沟通和信任是有难度的，医务社会工作可以帮助患者链接资源，从医疗救助、住院患者服务等方面开展人文关怀服务，维护患者权益，促进患者和医护人员的沟通和信任。林思恒等[3]认为医务社会工作承担心理社会评估、信息导航、沟通促进、心理辅导、决策支持、实际援助、临终关怀、出院计划等多种任务，且不直接参与治疗，在患者眼中相对中立。医务社会工作者作为医护人员与患者之间沟通的桥梁，协助医护人员了解患者，降低自身角色等级，真正了解患者需求，同时作为患者的服务人员，帮助患者向医生表达自身生理及心理需求与诉求，提高对医护人员的信任。通过协调双方，从而使医护人员与患者之间的沟通更加顺畅、思想更为统一，提高治疗效果[4-6]。

1 医务社会工作参与建立医护联盟

医护联盟关系指的是患者与医护人员协作信任的强弱、患者和医护人员就疾病管理和诊治方案达成一致态度的一种信任关系[7]。研究证明，创伤后成长的产生和发展受到患者在治疗期间的面对方式的影响，重症患者在治疗期间采用积极的应对策略更容易产生正向成长，创伤后更易自我恢复，发展潜能更大，也具有更高的身心机能[8]。医务社会工作者帮助患者和医护人员建立良好的关系，对医护之间的信任以及由此产生的积极行为更加容易配合治疗，应对方式可能趋于积极的面对而不是逃避，对于重病患者的康复也会起到更加积极的效果。医务社会工作主要在调节医患关系、增加医护人员与患者之间的紧密沟通、增加双方的信任感、调节医患矛盾方面发挥着重要作用，其根本目的就是帮助医务服务体系更加的精细化，提高服务水平，从而帮助患者更好地调节心理状态，提高患者的治疗效果[9]。因此，医务社会工作者运用专业知识和技能在医院等服务机构中对于提高医护联盟信任关系发挥着重要作用。但是目前在国内外对于通过医务社会工作者的介入，从而提高重症患者与医护人员沟通以及信任程度的实务研究课题较少，并且针对医护联盟关系以及医务社会工作者相关关系的研究也不够深入，理论方面较为缺乏[10]。

近几年兴起的“陪诊员”等陪护患者进行就医、诊断的岗位，则证明广大患者在就医过程中对于有人指导就医、取药等活动有迫切需求，陪护人员作为医患关系之外的第三方，患者对其更容易信任[11]。而医务社会工作者运用专业工作方法，为患者提供心理辅导，链接资源等助人服务，通过促进医疗机构和其他组织的合作互动，促进社会资源参与医疗救助和福利提升，维护患者权益，更易取得患者信任。通过唐咏等[12]的研究：一例肺癌患者经过手术之后，经济压力大，又因为患者和医护人员之间沟通不畅，患者及其家属因高额费用对医护人员产生抵触情绪。医务社会工作者了解情况后积极与患者及其家属进行沟通，运用专业的知识和技能，帮助患者及其家属链接社会资源，提供适当的物质支持，最终患者积极配合医护人员提出的治疗方案，并向好的方向发展。患者及其家属感激医务社会工作者为他们提供的服务。因此，患者与医护人员之间沟通交流不畅、需求得不到合理的满足等，会对医护人员失望、不信任[13-14]，需要医务社会工作参与建立医护联盟。

癌症幸存者等重症患者相比于其他患者，更具有代表性，医务社会工作对癌症幸存者的研究，不仅具有参考意义，更具有伦理价值。因此，本文以江苏某医院的125 位癌症幸存者等重症患者为研究对象，通过医护联盟关系、医学面对、创伤后成长三个问卷的相关分析及三个调查问卷的影响因素分析，从而为医务社会工作介入提高患者对医护联盟信任找到优化策略，提高对医护联盟的信任。

2 对象与方法

2.1 研究对象

国内对癌症幸存者的定义为：已经完成常规治疗如手术，进入随访期的癌症患者[15]。本文采用问卷调查法，选取江苏省某医院的癌症幸存者、严重心脑血管疾病患者（术后）作为研究对象，纳入标准：江苏省某医院的癌症幸存者（术后）、严重心脑血管疾病（术后）的患者。排除标准：（1）非自愿参与调查；（2）无法进行正常阅读者；（3）文盲。共设计并使用三个调查问卷进行调查，共发放问卷165 份，获得有效问卷125 份，有效率75%。其中男性78 人，女性47 人，年龄范围为20 岁～90 岁（64.31±11.34）岁。此外，为了保证问卷数据的真实性，问卷由合作医师与相对应的患者达成共识，在保证隐私和公正客观的基础下由患者自愿填写，最终回收问卷。

2.2 研究方法

2.2.1 工具

医 疗 保 健 联 盟 问 卷（health care alliance questionnaire,HCAQ，以下基于此问卷的研究简称医护联盟关系） 用来评估患者与医护人员协作信任的关系、患者和医护人员就疾病管理和诊治方案达成一致态度的程度和水平，问卷包括16 道题项，采用李克特五点计分，依次计1 分～5 分，1=非常不同意；2=不同意；3=中立；4=同意；5=非常同意。总分范围16 分～80 分，得分越高，说明患者对医护人员的信任程度越高[16]。问卷的Cronbach’sα为0.933，具有良好的建构效度[16]。本研究中问卷的Cronbach’sα系数为0.776。

医学面对方式问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ） 主要指患者在遇到疾病后对待疾病的不同态度，其主要分为面对、回避、屈服三种，问卷共20 道题，包含面对（8 个条目）、回避（7 个条目）和屈服（5 个条目）共3个维度。每个项目按1 级～4 级评分，其中8 个条目为反评计分，由相应条目分累计相加得出对应量分均值，3 个维度分别计分，面对应对总分 8 分～32 分，回避应对总分7 分～28 分，屈服应对总分5 分～25 分，得分越高，说明患者越倾向于使用该应对方式[17]。三个分量表的Cronbach'sα系数分别为0.69、0.60、0.76，本研究中面对、回避、屈服三个分量表的Cronbach'sα系数分别为0.589、0.704、0.777。

创伤后成长量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）用于评估个体经历创伤后的积极变化和成长，修订后的量表共15 道题项，分为四个维度，分别是自我觉知、人际体验、生命取向、精神性。量表采用Likert 6 级评分法，依次计0 分～5 分，其中0=完全没有这种变化；1=这种变化非常少；2=这种变化少；3=有些这种变化；4=这种变化多；5=非常多的这种变化。总分范围0 分～75 分，得分越高，预示 PTG 水平越高，即越获得成长[18]。本研究中四个分量表的Cronbach'sα系数分别为0.860，0.571，0.665，0.523。

2.2.2 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计学处理。主要方法有：均值分析、相关性分析、t检验。

3 研究结果

医护联盟最高得分80 分，最低得分47 分，平均值为61.94 分，方差值为49.2。其中35.2%的重症患者对医护联盟问卷的得分低于平均值。52%的重症患者得分在平均值上下，仅有12.8%的重症患者得分高于平均值。这说明35.2%的重症患者对医护联盟不太满意、52%的重症患者对于医护联盟关系一般，仅有12.8%的重症患者对医护联盟较满意。总的来说，共87.2%的重症患者对医护联盟的信任呈不满意状态。见表1。

表1 医护联盟问卷得分情况

根据医护联盟问卷中各分类问题的数据汇总，患者对医护联盟信任度的总体平均值为3.87，其中指标1、6、12 14 和16 均低于平均值；指标2、3、4、5、7、8、9、10 11、13 和15 均高于平均值；其中患者对医护人员感到失望、担心医疗工作者不回应自己的需求两方面对医护联盟的信任度最低。而喜欢医护人员的为人、在疾病的治疗过程中有发言权、医护人员的尊重、提供的专业护理知识使人感到安心等都会提升患者对医护联盟的信任度。见表2。

表 2 医护联盟调查指标平均值

医护联盟得分为（61.95±7.01）分，男性医护联盟得分（63.29±6.96）分，女性医护联盟得分（59.72±6.43）分。独立样本t检验结果和Pearson 相关分析结果显示，医护联盟在性别和年龄两个方面差异具有统计学意义（P＜0.05）。性别与医护联盟呈负相关，这说明女性对医护联盟的信任度低，男性对医护联盟的信任度高；年龄与医护联盟关系呈正相关，年龄越大，对医护联盟间的信任度越高。见表3。

表3 重症患者性别、年龄与医护联盟的相关性分析（r）

创伤后成长量表得分为（51.36±10.42）分，各维度得分分别为：自我觉知得分（24.17±5.82）分，人际体验得分为（10.75±2.20）分，生活取向得分为（6.98±1.79）分，精神性得分为（9.46±2.79）分。创伤后成长总分及各维度分在性别上差异无统计学意义（P＞0.05）。创伤后成长量表的最低分为22 分，最高分为75 分，平均值为51.36 分。 其中有44%的人低于50 分，36%的人在50 分～60 分，略高于平均分，仅有20%的患者得分较高。见表4。

表4 创伤后成长问卷评分百分比

通过数据分析，医护联盟与医学应对方式面对、回避、屈服，创伤后成长量表的相关性分析，结果显示：在医学面对方式问卷中，面对与医护联盟、回避呈显著正相关，屈服与医护联盟、面对呈显著负相关。这说明患者与医护联盟的关系对重症患者选择疾病的治疗方式及康复有重要的影响。创伤后成长量表中的自我觉知、人际关系、生命取向、精神性和医护联盟呈显著正相关。见表5、表6。

表5 医护联盟关系与医学面对问卷的相关性分析（r）

表6 医护联盟关系与创伤后成长量表各维度的相关性分析（r）

4 讨论与建议

近年来，医患矛盾频发，诱发的起因并非全是医疗事故，更多的表现为患者对医护联盟信任的缺失。通过对医院重症患者的调查、访谈及交流，导致重症患者对医护联盟信任缺失的原因有很多，医务社会工作者主要从以下几个方面展开讨论，去提升患者对医护联盟的信任。

4.1 医护联盟问卷调查对提高医护联盟信任的分析

本研究结果显示，87.2%的重症患者对医护联盟呈不信任状态，医护联盟问卷均分3.87 分，其中医护人员以失望的方式对你、担心医护人员不回应自己的需求、不能坦诚告诉医护人员私密问题的真相等都是影响患者对医护联盟信任低的因素，而导致这些最直观的一点就是患者与医护人员间缺乏有效沟通。有效的沟通包括：围医患沟通[19]、深度沟通、互动沟通。近年来，医患关系日趋紧张，患者从医护人员中获取不到自己迫切想知道的信息；医护人员同时负责多个病房的患者，与单一患者的沟通有限，对患者的需求不能及时回应，这就造成了重症患者与医护人员之间信息交互不及时，从而使患者对医护人员产生隔阂、误会，严重时爆发冲突与矛盾。医务社会工作者作为两者之间的联结纽带，加强双方的有效沟通。在医生与患者及其家属沟通时，医务社会工作者可以旁听，利用倾听、同理、澄清等专业技巧去帮助案主更加清晰表达出自己的想法，尊重患者价值偏好，了解患者的治疗理念以及心理活动，将患者的各类思想反馈给相关负责的医护人员，避免双方产生误解，从而避免对医护人员失望；当医生做完病情告知时，医务社工再次进行信息确认，确保患者及家属准确理解病情等重要信息，及时回应患者的需求。研究结果显示，喜欢医护人员的为人、在疾病的治疗过程中有发言权、医护人员的尊重、提供的专业护理知识使人感到安心等都会提升患者对医护联盟的信任度。医务社会工作者应当加强医护联盟之间的通力合作，组建并形成常态化、响应及时的小组活动，通过患者或患者家属与医护联盟的小组活动，帮助患者及其家属增加对医护联盟的认知，提高熟悉感，此外还可以加强对疾病的认知，提高积极情绪；医务社会工作者利用危险干预等专业技能对重症患者进行心理危机干预，帮助重症患者缓解面对噩耗时的心理压力，帮助患者及家属解决在治疗费用、用药详情、心理治疗上遇到的敏感问题；协助患者及家属解决因为遇到重大疾病后社会适应与工作方面的问题，同时还帮助医护人员向患者及家属传递治疗信心，帮助医生及时回应患者的需求，从而提供更加人道的人文主义关怀。医务社会工作者应当定期组织医护人员学习沟通课程，引导医护人员运用同理心了解患者的真实心理活动，使医护人员与患者产生共鸣，增加相互理解，有助于医护与患者之间建立更好的信任，增加患者对医护联盟的信任程度，从而加强三方的联接属性。

4.2 从生理和心理上提高患者对医护联盟关系的信任

如表3 所示，医护联盟得分为（61.95±7.01）分，男性医护联盟得分（63.29±6.96）分，女性医护联盟得分（59.72±6.43）分。不同性别对于医患联盟关系的信任程度呈现显著差异性，医务社会工作者应该主要从个体出发，以生理心理社会医学模式为基础，并以患者为中心，提供专业化服务，针对不同性别、不同年龄的重症患者以个别化原则，针对不同需求而采取不同的介入方法[20]。同时年龄越大，对医护人员的信任也越高。这可能与年龄越大，社会网络越精简，人生经验越多，希望更多的回报别人，能看到医护人员的优点，因此对医护人员的信任也越高。在治疗关系中，相比男性，女性能够与他人建立更深的情感联结[21]。在治疗沟通方面，男性对医护联盟的信任比女性对医护联盟的信任高，且差异具有统计学意义，这可能与男性在面对疾病时头脑更加冷静、有勇气去寻求解决问题的方法并且敢于面对治疗的结果等性格因素有关。对于女性患者的社会工作介入，医务社会工作者应当站在女性视角下，除了正常的治疗等专业救助知识的交流外，更多地通过“拉家常”式的沟通，利用同理心拉近与女性患者的距离，消除陌生感，在介入过程中应当通过女性患者微信群、小组活动等方式提高女性患者的信任程度；对于男性患者的社会工作介入，应当从心理干预出发，通过个案介入，及时告知治疗进度及注意事项，了解男性患者主要焦虑的问题，帮助解决社会及生活问题，同时缓解男性负面情绪，加强男性患者心理辅导，帮助男性患者树立对未来的信心及希望。

4.3 创伤后成长、面对方式对提高医护联盟信任的启示

本研究结果所示，医护联盟的建立对于重症患者在自我觉知、人际关系、生命取向、精神性几方面均呈显著正相关。医护联盟与医学应对问卷分析结果显示，医护联盟与面对呈显著正相关，与屈服呈显著负相关，说明提高医护联盟信任关系对于重症患者的创伤后成长、医学面对方式具有显著积极影响。张鸣明等[22]认为，在中国，医生对于患者参与医疗决策实施最大的顾虑是缺乏时间以及面对无任何医学知识的患者和正确理解并应对患者的偏好等。患者对医护联盟的信任影响了对待疾病的应对方式，创伤后成长的存在可以提高患者的正向心理体验、提升心理健康，为患者战胜疾病带来更多的希望，为更好的康复治疗打下基础，通过改变重症患者对疾病的自我觉知、促进患者积极的人际沟通、对待生命有积极的取向、丰富自身的精神世界，使患者的身心达到回归家庭和社会的完好状态[23-24]。如研究结果发现，仅有20%的重症患者创伤后成长得分较高，因此，医务社会工作者需要关注患者的创伤后成长及面对方式等重要方面，去提升患者对医护联盟的信任。医务社会工作者运用同理心，通过专业技能和知识，建立重症患者个人档案，去全面理解并评估患者的心理状况，针对不同面对方式的重症患者采取不同方案，促进患者的积极体验，鼓励并激发重症患者的创伤后成长，鼓励重症患者积极面对，为指导有效应对疾病、加快康复进程提供依据。医务社会工作者可以向医护人员普及宣传积极心理学的知识和创伤后成长的理论，鼓励医护人员运用在护理医学实践中，并使医护人员重点了解不同重症患者面对方式及创伤后成长的情况，从而对重症患者的身心康复起到积极的作用。医务社会工作者鼓励患者去表达自己的情绪，协调医生进行人文关怀活动，进一步增强与医护人员之间的情感共鸣，有利于提升双方的信任。

由于患者自身所处的环境不同，面对疾病选择的方式也不一样，而医护人员每天面对的患者庞杂，不可能照顾到每一位患者。所以需要医务社会工作者从中协助，将患者按照面对、回避、屈服三个心理状态方面划分出来并制作成档案形式，反馈给医护人员，从而对患者进行针对性的帮助。面对型患者更加愿意了解自己的病情以及发展情况，更愿意与医护人员、病友、家人进行病情交流，愿意参与治疗决策。医务社会工作者可以辅助医护人员，熟知患者的病情以及治疗方案，做好双方之间的有效沟通。医护人员在诊治面对型患者时，多倾听这类患者的诉求及心愿，加强这类患者的主观能动性，从而提高治疗效果。屈服型患者对于自己的病情整体呈现出悲观、消极的心理状态，对于治疗以及今后的生活没有信心，使自我陷入一种封闭的状态，影响治疗效果，属于被动型患者。针对这类患者，医务社会工作者应该从家属入手，提供社会支持，帮助其进行心理疏导，建立对生活的信心与希望。在医护人员与屈服型患者交流时，医务社会工作者要联合医护人员多分享治疗成功的案例，鼓励患者积极配合治疗。医务社会工作者还应该鼓励患者及家属收集医疗信息，可以通过建立微信群，定期发布医疗信息，开展医疗知识小课堂、讲座、举办小组活动等，提升患者对医护联盟的信任。

4.4 加强医疗服务体制及人才培养体制建设

研究结果所示，患者对费用、治疗及预后认知不清是阻碍医护联盟信任关系的重要影响因素。根据其他学者的调研数据，多数患者认为收费透明化、治疗及康复期间信息公开能够有效提高对于医护人员的信任程度[25]。因此应当加强卫生系统费用、治疗事项的公开透明化进程，利用好医务社会工作者的角色，通过增加对患者的医疗保健知识的宣讲，减少患者有关治疗、康复方面的认知盲区。各级部门应当建立不同层级的信息公开化系统，减少患者有关费用的认知盲区，充分履行患者的知情权。国家应当完善卫生服务体系立法，建立健全费用、用药等信息公开化体系。但是目前国内存在医务社会工作发展缓慢的问题，有研究发现，在我国成立医务社会工作专门机构的约占调查总数的7.9%，仅有17.5%的医院将医务社会工作作为常规工作开展[26]。国家卫生健康委员会公布的《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）考核指标》中，明确要求医疗机构建立医务社工制度，并大幅增加了该制度在医院考核中的权重[27]。我国医务社会工作者的发展程度远远落后于医疗建设的发展程度，专业化医务社会工作人员少之又少，针对医务的顶尖人才更是缺乏。因此需要在医院建立医务社会工作站、增加具有专业知识的医务社会工作者人数。在此基础上各地方应当结合实际情况制定医务社会工作者的专业知识学习方案及考核标准体系，加强医务社会工作者的人才培养，鼓励社会工作专业高级人才学习一些护理学、心理学等方面相关知识。进一步增强医务社会工作者的相关体制建设、健全相关体制规范，将医务社会工作站真正嵌入医院机构，形成常态化服务机构是医务社会工作发展的基础。

5 结语

患者与医护联盟之间的信任关系对共同应对疾病具有积极的作用。然而研究显示重症患者与医护联盟之间的信任度还有待提高，值得医务社会工作和各界的关注。目前国外国内对重症患者与医护联盟的关系虽然有一定的研究，但对提高重症患者对医护联盟关系的信任度缺乏一定的研究。患者对医护联盟的信任是医务社会工作者介入的基础，医务社会工作者通过提升患者对医护联盟信任可以有效减少医患矛盾，帮助医护人员对患者有更深层次的认识，有利于患者的康复和治疗，帮助其改变创伤后的情绪，引导其用积极乐观的态度面对疾病，推动中国医学新型关系的发展，构建属于中国特色的医患体系。目前医务社会工作的发展仍然存在很多问题，这个任务任重而道远，未来还需要继续探索。