从“气归于权衡”论治咳嗽变异性哮喘

满 天，姬永宽，于会勇，张 悦，王成祥

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）以反复发作、迁延不愈的刺激性干咳为主症，多由慢性咳嗽发展而来，以气道慢性炎症和高反应性为病理基础，但无明显喘息、胸闷、气急、痰鸣等哮喘症状，临床多依照支气管哮喘论治，通过小剂量激素联合支气管扩张剂治疗［1］，存在治疗周期长且易因外在因素而复发的问题。现有中医理论依照CVA患者干咳的主症，认为CVA病机属肺气上逆、升降失衡，属久咳、三焦咳范畴，治疗多着眼于肺虚气逆等［2］。近年CVA发病率呈现逐年升高态势，严重影响了患者的生活质量，疾病迁延性发展还可能引起典型哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，临床上关于CVA的中医治疗尚缺乏系统的理论依据。笔者整理了CVA的主要临床症状，并根据中医经典分析CVA的病因病机及辨治方法。

1 CVA与三焦气机的关系

1.1 久咳致三焦气机失衡

CVA多由外感后遗留慢性咳嗽导致气道炎症和气道反应性增高引发［3］；CVA患者常伴见腹胀纳呆、嗳腐口臭、大便秘结、脘腹痞满、食欲不振、形瘦体弱等脾胃运化失常表现［4］，这两点符合《素问·咳论》中关于“三焦咳”的论述：“久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”三焦为“孤腑”，是元气和水液的通道，原文即是说：由于久咳气逆“三焦受之”而影响了三焦气机，三焦中的气机失衡进而影响脾胃运化，饮食停聚出现“腹满不欲食饮”的脾胃症状。如清·黄元御《素问悬解·咳论》言：“久咳不已，上中下三焦俱病，则传之三焦，三焦火陷，不能生土，故咳而腹满，不欲饮食”［5］。借此可阐释CVA病机是三焦受邪，气机失常而气机壅滞于胃，故称“聚于胃”；病因是久咳伤肺气，因上焦入肺“循太阴之分而行”，故肺气虚则上焦气虚［6］，又兼中、下二焦壅滞，脾胃气滞、升气不足则气不上承于肺，三焦受病、气不上承于肺进而影响肺的宣发肃降功能，故称“关于肺”［7］。

1.2 脾胃运化以三焦为通路

关于三焦气机失衡如何影响脾胃运化而导致CVA患者出现脾胃症状，《灵枢经·营卫生会》云：“营出于中焦，卫出于上焦……上焦出于胃上口，并咽以上……中焦亦并于胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下”。原文中“上焦”出于胃上口，“中焦”并于胃中，胃之水谷下于大肠而成“下焦”，都说明三焦由脾胃所出，为精微的通路。如《外台秘要·三焦脉病论二首》言：“夫三焦者……往还神道，周身贯体，可闻不可见，和利精气，决通水道，息气脾胃之间”［8］。即三焦受气于脾胃，为贯通周身、输布精气的往来“神道”，也说明脾胃运化的精微以三焦为通路，三焦之气禀自脾胃。

反向梳理，CVA病机为三焦受邪、气机失衡。三焦之气禀自脾胃，如果三焦不畅则脾胃运化的通路被阻塞，精微输布失常一方面导致脾胃内气滞而见“不欲食饮”，另一方面水谷之气停聚于胃肠见腹满、大便秘结；脾胃气滞则升气不足，如《医宗金鉴》记载：“胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降”［9］。气滞于大腹而见中、下二焦实而上焦虚，下气上逆而为咳；咳伤肺气，肺失所养且脾胃精微不上承于肺，故见肺虚寒；肺寒则肺中津气凝结成痰，寒痰停肺且气虚不能鼓荡痰邪外出，结为夙根，故见干咳无痰或有痰难以咳出［10］；脾胃气机壅滞，水谷之气生化无源，故见形瘦体弱。

2 基于“气归于权衡”调治三焦气机

2.1 三焦中的正常气机即“权衡”

《素问·经脉别论》记载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……腑精神明，留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”原文描述了由脾胃消化的食物所产生精微的输布过程，而三焦在这一过程中具有作为脾胃运化“通路”的重要作用。从“食气入胃”到“留于四脏”的精微输布由三焦通路所维系，如《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑。总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也”［11］；三焦的正常气机则如《备急千金要方·三焦虚实第五》中所描述：“上焦如雾，雾者霏霏起上也……中焦如沤，沤者在胃中如沤也……下焦如渎，渎者如沟，水决泄也。”［12］三焦“四布精微”的特点决定了中焦主外输脾胃精微、上焦主升精微于上和下焦主降精微于下的功能特点；也决定了三焦气机正常对人体脏腑的重要性，如清·陈士铎《外经微言》云：“各脏腑之气，非三焦不能通达上下，故乐其来亲而益之以气”［13］。

所谓“气归于权衡”，“气”即食气，是脾胃运化食物所产生的精微物质；“权衡”即是三焦中的正常气机，如清·吴瑭《温病条辨》言：“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”［14］。以“羽、衡、权”比喻三焦中的正常气机，“权衡”即气机浮沉之谓［15］。“气归于权衡”强调了脾胃运化产生的精微由三焦中的气机输布，精微正常输布则五脏六腑之气平稳，称“权衡以平”。这一说法契合于《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，经历于五脏六腑”［16］。强调了三焦气机对原气正常运行的调节作用。

2.2 三焦气机正常与否取决于肝胆

CVA的气机失衡通过调治三焦气机以治疗，而三焦气机运动由肝胆之气所主，如《外经微言·三焦火》篇云：“胆与肝为表里，是肝胆为三焦之母，即三焦之家也”；故调肝胆即疏理三焦通路［13］，如清·周学海《读医随笔》所论：“胆木春升，余气从之，故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病……肝和而三焦之气化理矣。”［17］谓肝胆主全身之气，肝胆和畅则三焦气机正常，脾胃运化通路正常，金·李东垣《内外伤辨惑论》指出：“谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆、手少阳元气始发生长，万化之别名也。”［18］即是描述胆与三焦在谷气升发中的关键作用。并且肝胆之气主升，而CVA证见上焦气虚，中、下二焦气滞；肝胆之气主升散，则可通过疏导中、下焦壅滞之气以补益上焦的气虚。

3 从三焦“气归于权衡”辨治CVA

对于CVA所见咳嗽兼见大便秘结、脾胃气滞的症状，临床常依据方症对应采用“肺肠同治法”，泻下通腑以止咳逆［19］。然而，CVA患者本在上焦气虚、中下焦壅滞，三焦气滞、升气不足而反伤脾胃、累及肝胆，滥用攻下于人体升气无益、更虚肺气，同时水谷之气久不能上承于肺则肺寒；故依照病机采用疏肝运脾温肺法，以使三焦气机复常。三焦气机运行正常则脾胃健运，肺气调和，CVA可愈。

3.1 调畅肝胆，以利枢机

三焦气机平衡的关键在于肝胆之气条畅，故调畅肝胆之气在CVA的治疗中尤为重要，如武维屏教授尤重视调肝法在CVA治疗中的运用，药用柴胡、香附、全蝎、钩藤、蝉蜕、赤芍等［20］。柴胡、香附为疏肝理气常用之品，然考虑CVA患者病程久，“久病入络”，恐柴胡苦燥［21］，又因柴胡主入气分，所主病位浅，不能消解病久入络之邪，故临证可选用全蝎、钩藤、蝉蜕、赤芍等药疏肝胆之气，考诸本草，清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》记载全蝎“专入足厥阴经，以辛温走散之上”、钩藤“下气宽中”、蝉蜕“禀木土之余气化而成形……故能入肝风散热”［22］，清·黄元御《玉楸药解》言钩藤“入足厥阴肝经……治木郁”［23］，此三者皆能入肝而行气之力显著，故调畅肝胆则三焦滞气可舒，又可兼通血络，顾其久病之虞。现代药理研究表明，此三药均具有解痉、镇静作用，全蝎尚具有平喘、舒张气管平滑肌功用，蝉蜕具有免疫抑制、抗过敏作用［24］，可缓解CVA患者临床症状。明·缪希雍《神农本草经疏》记载赤芍“木芍药色赤，赤者主破散，主通利，专入肝家血分”［25］，现代药理研究显示，赤芍苷具有解痉、镇静、抗炎等作用［26］。

3.2 运脾化滞，以复升降

脾胃居中州，脾气主升而胃气主降，是人体气机上下升降之枢纽。针对CVA患者脾胃运化通路阻滞、升降失司的病理特点，以白术、茯苓、紫苏叶、薄荷、半夏等药运脾胃之滞，白术、茯苓为健脾助运之常用药，主要适用于脾虚胃弱之证。CVA患者中焦受病，虽有脾胃本虚之故，但主因是三焦气机不畅，脾胃运化通路阻塞，故临证应多考虑选用半夏、紫苏叶、薄荷等运脾理滞之药。清·陈士铎《本草新编》记载紫苏叶“开胃下食，消胀满”［27］，清·黄元御《长沙药解》认为紫苏叶“除冲逆而驱浊，消凝滞而散结”，半夏“入足阳明胃经，下冲逆而除咳嗽……开胸膈胀塞……泻心下之痞满”［28］。清·陈修园《神农本草经读》言薄荷主“恶气心腹胀满，霍乱，宿食不消，下气”［29］。此三味皆能运脾而助脾胃消化，脾胃运化正常则三焦输布精微的通路复畅。脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降，脾胃升降功能复常则利于全身气机通畅。

3.3 温肺化饮，以蠲“夙根”

CVA患者因久咳耗伤肺气，且因三焦气机阻滞而脾胃不能转输精微以养肺，故成“肺虚寒”，肺寒则痰气凝结为“夙根”。“病痰饮者，当以温药和之”，临证中配伍温肺止咳蠲饮之品，如茯苓、干姜、半夏、细辛、五味子、吴茱萸等。气不上承于肺，兼有咳逆消耗肺气，故肺寒用温肺药，如清·叶天士《本草经解》云：“吴萸辛温暖肺，肺气下降，而寒热咳逆之症自平也。”“细辛入肺，温能散寒”“满则气上，所以咳逆上气之症生焉。（干姜）其主之者辛散温行也”［30］。《药性论》半夏“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结”［31］。茯苓健脾渗湿，化已聚之痰饮，同时杜生痰之源。久咳肺虚，故五味子敛肺止咳，与干姜、细辛为伍散收结合，祛邪不伤正。故上药合用温肺散寒蠲饮，“夙根”得化，患者症情可控。若咳嗽较重，也可适量加入款冬花、枇杷叶、苦杏仁等药下气止咳。

4 病案举隅

女，55岁，2021年1月13日初诊，就诊于北京中医药大学第三附属医院门诊。主诉：咳嗽2月余。患者2个多月前因受凉感冒出现咳嗽，感冒愈后咳嗽迁延不愈。2020年12月29日肺功能检查基本正常，支气管激发试验阳性；胸片显示肺部纹理稍增粗。服用复方甲氧那明胶囊（阿斯美）、孟鲁司特钠（顺尔宁）、布地奈德福莫特罗吸入剂控制症状，因服药后心悸而停药，停药后咳嗽症状加重。刻下：咳嗽，干咳无痰，对刺激性气味及冷空气敏感，遇之咳嗽加重，夜间咳嗽明显。无胸闷喘息，无咽干咽痒，无鼻塞流涕，偶有烧心，无反酸，纳不香，食欲不振，时有双手及手臂发麻，眠可，二便调。舌嫩红，苔少，脉弦细数。诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：久咳，辨证为气机失和、寒饮停肺。处方：茯苓15 g，炙甘草6 g，干姜6 g，细辛3 g，制吴茱萸3 g，醋五味子10 g，蝉蜕10 g，全蝎6 g，赤芍30 g，清半夏6 g，紫苏叶10 g，薄荷6 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷叶15 g，黄连6 g。10剂配方颗粒，每日一剂半，分三次服。

2021年1月20日二诊：患者服药后咳嗽次数减少，说话、凉风及刺激性气味仍诱发咳嗽，无痰，前胸因咳嗽偶有闷痛感，可自行缓解，烧心，无反酸，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白腻，脉弦细数。处方：上方加海螵蛸15 g，浙贝母6 g。10剂配方颗粒，服如前。

2021年1月27日三诊：服药后咳嗽明显好转，现偶遇凉风刺激等咳嗽，无痰，无咽痒，偶有胸闷，无反酸烧心，生气着急后右肋下痛。纳眠可，二便调。舌淡红，舌体胖大，苔薄白，脉沉弦。处方：上方加郁金10 g，北沙参15 g，射干6 g。10剂配方颗粒，服如前。

2021年3月15日 随访：服 用1月27日方10剂后，自觉舒畅，患者又自行照上方拿药10剂，自觉药后舒适。现咳嗽基本消失，遇凉风等刺激未见咳嗽，无咽干咽痒，无胸闷，症情平稳。

按：本案患者咳嗽2月余，干咳无痰，遇冷或刺激气味加重，夜间咳嗽明显，支气管激发试验阳性，表明气道存在高反应性，肺功能基本正常，肺部纹理稍增粗，服支气管扩张剂、糖皮质激素可控制症状，故可诊断为咳嗽变异性哮喘。患者除干咳外主要伴有胃纳不佳，据此从久咳病入三焦论治，病在三焦气机失衡，脾胃运化通路阻塞，以疏肝运脾法合温肺化饮止咳，药用全蝎、蝉蜕、赤芍以疏肝畅三焦、行气通络，又可缓解气道痉挛，紫苏叶、半夏、薄荷、茯苓以运脾畅达通路，又以吴茱萸、细辛、干姜温肺散寒，与茯苓、炙甘草配伍可温肺化饮，五味子敛补肺气使散中有收，取“苓甘五味姜辛汤”之意；加入枇杷叶、炒杏仁治肺中逆气以止咳，黄连、吴茱萸配伍以治烧心反酸之症。二诊患者咳嗽减少，胃纳转好，因见烧心反酸加海螵蛸、浙贝母以抑酸。三诊患者咳嗽明显好转，因生气见右胁下痛加郁金以解郁，加射干利咽消痰，北沙参兼顾阴津不足。后经随访咳嗽已基本消失，患者服药后自述很舒服且遇凉风等刺激未见复发。本次治疗全程紧扣CVA核心病机，肝疏则三焦气畅，脾运则精微得布，肺暖则痰饮化逆气降，可收其全功。

5 结语

CVA属久咳病入三焦，病机以三焦气机失衡为本，脾胃壅滞和肺气虚寒为标，脾胃运化以三焦为通路，故而CVA患者常兼有脾胃运化失常的表现，三焦气机失衡表现在脾胃为升气不足、气机壅滞，在肺为气不上承于肺、下气上逆而咳，咳伤肺气故致肺虚寒，肺寒则聚痰生饮形成“夙根”，故常反复发作；临床治疗从“气归于权衡”调治三焦气机着手，而非单纯调理肺气升降、见咳止咳或偏重补益。笔者通过CVA的临床表现结合经典中的三焦气机理论，贯穿式地总结CVA的中医病机与相应治法，并将疏肝运脾温肺的治法相结合，从“源”的“肺和三焦”到“流”的“肝、脾、肺”，针对CVA的整体病机开展治疗，疏肝以运动三焦之气，运脾以恢复三焦原本的通路功能，暖肺以补肺之虚寒，选用全蝎、钩藤、蝉蜕、赤芍，紫苏叶、半夏、薄荷，茯苓、干姜、细辛、五味子、吴茱萸等药组配伍取效，对CVA论治有一定价值。