可视化融合成像技术诊治腰关节突关节综合征的疗效分析*

陈秋荣 姜辉 朱天飞 施晓琳 曾健 李增磊 穆天旺 苏建成 曾月东 包杰

据统计，腰痛是导致成年人致残的第二大病因，65%～80%的人一生中经历过腰痛[1-2]。在美国，腰痛导致的经济损失每年高达1 200亿美元，而且因腰痛寻求治疗的人数还在逐年增加，给社会造成了巨大的负担[3-4]。腰关节突关节综合征影响多达15%的慢性腰痛患者，其患病率高且发病隐匿，是一种具有挑战性的疾病[5]。现有的文献不支持使用病史、体检结果来直接诊断腰关节突关节综合征。最被接受的诊断方法是低容量关节内或相应脊神经内侧支的阻滞，具有一定的特异性。但两者假阳性率均较高，因为穿刺靶点定位的问题无法确保较高的穿刺准确率及满意的治疗效果。通过精确的诊断技术，准确定位疼痛源，是恰当有效治疗慢性脊柱疼痛的前提条件。国内外关于可视化融合成像技术在腰关节突关节综合征的诊断及介入治疗的临床应用鲜少报道。鉴于目前的医疗现状，寻找一种诊治效率高且复发率低的方法迫在眉睫。本次研究尝试将可视化融合成像技术应用在腰关节突关节综合征患者的诊治上，得到了较为满意的结果，现做以下报道。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：均经脊柱外科医师作详细的病史询问及查体，参照《罗思曼-西蒙尼脊柱外科学》[5]有以下：①年龄25～60岁，性别不限；②长期腰痛，过度旋转或屈伸时易诱发加剧；③腰段关节突关节体表定位点有压痛；④直腿抬高试验(-)，下肢肌力和感觉无异常；⑤CT、X线或MRI检查下有关节突关节囊钙化、关节间隙变窄、骨赘形成、增生肥大等影像学改变；⑥疼痛在脊神经后内侧支分布区内；⑦疼痛性质为刺激性，在发作期间可持续；⑧患者无超声检查禁忌证，心电图、血常规、凝血四项等术前检查正常，可耐受介入手术，并能按医生要求完成诊疗者。排除标准：①肿瘤、外伤、感染、椎间盘退变等导致腰痛者；②合并较为严重的泌尿系结石或其他严重的肾脏疾病者；③患有凝血系统功能障碍疾病者；④患有消化道溃疡、恶性肿瘤、糖尿病者；⑤患有严重器质性疾病者；⑥合并病变节段局部皮肤感染者；⑦有精神疾病病史者。

1.2 一般资料

本研究共纳入2017年6月至2020年5月期间于深圳市龙岗中心医院收治的80例腰关节突关节综合征患者作为研究对象。使用EXCEL表格RANDBETWEEN函数随机生成数字，依照入组编号将其分为研究组和对照组，每组各40例。研究组中男17例，女23例；年龄25～59岁，平均（48.1±5.9）岁；病程3个月～10年，平均（18.3±6.4）个月。对照组中男14例，女26例；年龄26～60岁，平均（49.7±5.5）岁；病程3个月～7年，平均（17.9±7.2）个月。本研究已取得深圳市龙岗中心医院医学伦理委员会伦理审查批准（AF-SC-06-1.0），所有手术患者已知晓并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

研究组患者取仰卧位，采用可视化融合成像技术，即同时在X线、高频超声成像技术的引导下腰椎关节突关节内封闭注射。①X线穿刺靶点定位方法：腰椎正位片中，靶点位于目标相应上下关节突重叠处；腰椎侧位片中，靶点位于相应上下关节突面之间（见图1）。穿刺时消毒麻醉后进针，通过X线透视引导下确认针尖抵达相应关节突关节平面，使针尖进入小关节囊时，通常患者感疼痛加重（在关节炎伴小关节显著肥大时，常能吸出黄色液体）。②B超扫查方法：将凸阵探头置于患侧髂嵴上缘做矢状切面由外向内扫查确定第五腰椎横突矢状切面后，向上移动探头精确定位患处腰椎横突后旋转探头约90°显示患处腰椎上下关节突关节横断面声像图。横切面腰椎上下关节突呈弧形高回声光带，两光带之间狭长低回声区为关节软骨，关节表面被覆强回声关节囊韧带[6]。③手术入路及介入诊断治疗：结合X线穿刺靶点定位方法规划初步手术入路，调整探头使靶点位于图像正中位置。应用“平面内技术”及“平面外技术”，距探头上缘中点0.5 cm处进针，超声图显示穿刺针的短轴及长轴。实时引导穿刺针进针，针尖到达靶点后，使用X线技术再次确认位置，并可通过B超进一步了解目标关节情况。确保针尖到达靶点后在B超实时监测下抽除关节液并向靶点注射2%利多卡因注射液0.5 cm+复方倍他米松注射液0.5 cm共1 mL注射液[7-8]。若发现注射液溢出靶点，立即结束注射。阻滞操作后，无菌敷贴覆盖穿刺点（见图2）。

图1 X线引导下穿刺点位图：A.正位片；B.侧位片

图2 超声定位图：A.超声引导下平面内关节突关节介入治疗声像图；B.超声引导下平面外关节突关节介入治疗声像图

对照组患者取仰卧位，仅采用X线引导下腰椎关节突关节内封闭注射。①X线穿刺靶点定位方法同研究组所述。②介入诊断治疗：X线透视确保针尖到达靶点后，向靶点注射2%利多卡因注射液0.5 cm＋复方倍他米松注射液0.5 cm共1 mL注射液[9-10]。阻滞操作后，无菌敷贴覆盖穿刺点。

1.4 观察指标

术后随访观察指标：在术前及术后1 h、1周、3个月、6个月、12个月采用视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分。疼痛缓解度（PAR）：按疼痛缓解的程度来分级，未缓解（与治疗前相比，VAS无变化），轻度缓解（VAS降低幅度在25%～50%）；中度缓解（VAS降低幅度在51%～75%）；明显缓解（VAS降低幅度在76%以上）；完全缓解（VAS为0分），总有效率＝（完全缓解＋明显缓解＋中度缓解）病例数/总病例数×100%[11]。观察患者不良反应及并发症情况。记录的并发症，包括局麻药中毒、误入血管、穿刺部位血肿和感染、穿刺部位疼痛、误入硬膜外腔或蛛网膜下腔及治疗后感觉异常等[12]。

1.5 统计学方法

运用SPSS 21.0统计软件处理相关研究数据。正态分布的连续性资料以均数±标准差表示，组间比较采用 检验，非正态分布连续性资料，使用(25，75)表示，两组患者之间采用Mann-Whitney检验进行比较。分类资料以（%）表示，组间比较采用卡方检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组治疗前后各时间段的VAS评分比较

两组患者治疗前及治疗后1 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）。研究组治疗后1周、3个月、6个月、12个月的VAS评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（，分）

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（，分）

组别 例数 治疗前 治疗后1 h 治疗后1周 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后12个月对照组 40 6.23±2.73 3.34±0.87 2.81±0.69 3.66±1.02 4.98±1.02 5.80±3.86研究组 40 6.34±2.21 3.19±0.92 1.01±0.37 1.74±0.26 0.82±0.13 0.72±0.99值-0.174 0.740 4.456 16.725 17.971 18.246images/BZ_26_589_2273_613_2298.png值0.523 0.462 0.021 0.002 0.011 0.005

2.3 两组患者治疗1周，3、6、12个月后疼痛缓解度比较

两组患者不同时期疼痛缓解度比较显示，研究组患者疼痛缓解总有效率在不同治疗时期均显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗1周、3个月、6个月、12个月疼痛缓解度比较[n（%）]

续表

2.4 两组患者不良反应情况对比

两组患者不良反应包括穿刺部位血肿、穿刺部位疼痛、胃肠不适及下肢疼痛，对照组不良事件发生率为25%，研究组为7.5%，两组比较差异有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应情况对比[n（%）]

3 讨论

腰关节突关节综合征是一种具有挑战性的疾病，影响多达15%的慢性腰痛患者。其发病通常是隐匿的，其诱发因素包括脊柱滑脱、椎间盘病变和年龄。关节突关节退变性的病理改变大部分不能在常规X线、CT及MRI检查中发现。单纯的关节突关节退变性不能明确关节突关节综合征的诊断[5,13]。

腰关节突关节综合征的标准诊疗方法包括关节内和支配关节的内侧分支的封闭注射和射频去神经[14]。通过精确的诊断技术，准确定位疼痛源，是恰当、有效治疗慢性脊柱疼痛的前提条件。脊神经背内侧支解剖及走行变异、单个关节突关节双重以上神经支配、电极放置方式及位置不佳、消融不彻底及神经再生等因素，尤其是在脊神经后内侧分支的封闭注射和射频去神经的过程中，X线和高频超声引导仅仅是定位神经走行区域标志而不能直视靶点神经操作，从而可能导致远期效果不理想[15-17]；此外，神经被切断或消融可导致脊神经后内侧支分布区感觉减弱。因此，关节内封闭注射相比支配关节的内侧分支的射频去神经是更好的诊治方式。

腰椎关节突关节内封闭注射目前国内外多采用仅在X线引导下进行，这种方式容易受到诸多因素的影响，包括肥胖、外部创伤、患者依从性差等因素，降低了靶点定位的准确性，从而无法精准将类固醇药物和麻醉药物注射到靶点关节内，最终导致阻滞效果不理想。临床上操作者为了取得早期效果，面对以上情况，往往会通过增加药物剂量的方式来扩大封闭注射的范围，从而达到短暂的阻滞效果，但相对容易出现麻醉药物毒性反应，或误伤血管神经等麻醉并发症，甚至造成高假阳性率、低治愈率。B超引导下能直接显示小关节腔及相邻结构，实时引导穿刺针进入腰椎关节突关节腔内，观察药物扩散情况，使药物疗效最大化；同时术前评估及术中监测可尽量防止神经、血管及周围重要组织器官的损伤，从而降低不良反应的发生率，安全性好[18]；但对于有腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体等脊椎发育畸形的病例，单靠B超引导可导致节段的定位困难。因此，X线引导属于宏观意义上的靶点定位，B超引导属于微观意义上的靶点定位，而采用可视化融合成像技术能结合两者特点，使药物精准注射到靶点关节内，并准确控制剂量避免阻滞范围扩大，从而有效减少术后不良事件发生及进一步降低假阳性率。

本文研究组治疗后1周、3个月、6个月、12个月的VAS评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（＜0.05）；且两组患者不同时期疼痛缓解度比较显示，研究组患者疼痛缓解总有效率在不同治疗时期均显著高于对照组，两组差异有统计学意义（＜0.05），验证了研究组操作的临床效果明显、持久。两组患者的不良反应均为一过性且轻微，包括下肢疼痛、术区疼痛、术区血肿形成及消化道症状，且研究组远低于对照组（7.5%vs.25%），差异有统计学意义（＜0.05），提示研究组手术操作的安全性。根据随访反馈信息，不良反应除了可能与误伤椎旁血管、神经及误入蛛网膜下腔有关之外，经期下操作、术中交替使用X线、超声成像技术的流程不顺畅也有一定的关系。

综上所述，可视化融合成像技术融合了X线、超声成像技术，能够帮助操作者从宏观到微观层面上明确靶点区域的解剖结构，实时动态掌控穿刺进针的方向和深度，确保阻滞精准，从而减少阻滞不良事件的发生，大幅提高诊疗效果。因此，可视化融合成像技术在临床关节内阻滞中的应用越来越广泛，并为可视化融合成像技术引导下脉冲射频治疗腰关节突关节综合征打下坚实的基础。随着研究的不断推进及工具的进一步升级优化，阻滞的配套技术得到了全面、深入的发展，临床上可应用CT定位导航系统结合三维或四维超声神经成像技术引导神经阻滞，实时监测药物扩散情况，提高了阻滞的精准性和效率。肌骨超声AI超声辅助系统引导靶点定位、靶点阻滞将大大地提高操作的便利性及推动可视化融合成像技术的普及。基于5G技术的远程超声机器人系统开发实现了跨地区诊疗的可能，尤其是在目前新型冠状病毒肺炎疫情防控期间尤为重要。因此，在可视化融合成像技术实时监控下进行治疗，既能准确定位靶点、提高治疗效果，又尽可能避免损伤神经、血管等周围重要组织，增加患者治疗的舒适性，是一种更安全有效、值得推广的方法[19-20]。但本研究也存在纳入病例较少，疗效评估工具单一，随访时间仅1年，尚不知其远期疗效，仍需进一步观察。