老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心力衰竭发生的影响因素

张杰 令狐克强 柏小川

(遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院)，贵州 遵义 563000)

临床针对老年急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)主要实施再灌注治疗，经皮冠状动脉介入(PCI)能在紧急情况下迅速实现血管重建，进而有效改善患者临床症状，已成为治疗老年急性NSTEMI的首选方案〔1〕。但部分患者在PCI后会出现心力衰竭(心衰)，影响患者的血流动力学，并可能导致支架内形成急性血栓，增加患者病死风险，不利于患者预后〔2〕。本研究拟分析老年急性NSTEMI患者PCI后心衰发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2021年1月遵义医科大学第三附属医院收治的80例老年急性NSTEMI行PCI后发生心衰患者的临床资料，将其纳入发生组；另外收集同期收治的80例老年急性NSTEMI行PCI后未发生心衰患者的临床资料，将其纳入未发生组。纳入标准：符合《内科学(第8版)》〔3〕中NSTEMI诊断标准，且经心电图确诊；临床资料完整；首次实施PCI手术，术后长期实施冠心病二级预防用药方案；肝肾功能正常；免疫功能正常。排除标准：合并传染性、感染性疾病、其他心脏疾病、出血性疾病、冠状动脉痉挛、结缔组织疾病；靶血管直径<2.25 mm，严重钙化病变及预扩张不充分；PCI术后残余狭窄≥20%。

1.2心衰诊断 依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》〔4〕中相关内容诊断：首先依据心电图和胸片判断是否有心衰症状和(或)体征表现，然后辅助脑钠肽检测和超声心动图明确是否发生心衰。

1.3基线资料调查 通过查阅病案的方式明确患者性别(男、女)、吸烟史(吸烟指数≥400；有、无)、酗酒史(血液中酒精含量≥0.08 g/dl；有、无)、肥胖(体重指数≥24 kg/m2；是、否)、他汀类药物使用史(有、无)、β受体阻滞剂使用史(有、无)、年龄、病变血管数。

1.4实验室指标检测方法 患者均在PCI前抽取空腹外周静脉血10 ml，以3 500 r/min、10 cm离心半径离心10 min后分离出上层血清待检。使用上海索桥生物有限公司提供的试剂盒，以可见分光光度法检测血钠浓度，判定血钠情况(135～145 mmol/L为正常；异常、正常)；使用上海康朗生物科技有限公司提供的试剂盒，以干式免疫荧光法检测氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平；使用厦门市波生生物技术有限公司提供的试剂盒，以胶体金法测定肌钙蛋白I峰值；使用武汉明德生物科技股份有限公司提供的试剂盒，以免疫层析法测定脂蛋白(a)水平；选择美国R&D公司的试剂盒，以免疫比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；采用上海恒斐生物科技有限公司提供的试剂盒，以酶联免疫吸附试验检测心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)水平。

1.5心电图检测 患者入院后立即接受24 h动态心电图(上海旻琛医疗器械有限公司，Prince-180D型)监测，明确碎裂QRS波检出情况(两个相关导联为RSR′型但无典型束支传导阻滞的波形，检出、未检出)；在患者PCI术后使用彩色多普勒超声诊断仪(美国惠普公司，5000型号)测定左心室射血分数。

1.6统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1PCI后发生与未发生心衰的老年急性NSTEMI患者基线资料比较 发生组NT-proBNP水平、病变血管数、血钠浓度、H-FABP水平、碎裂QRS波检出情况、左心室射血分数与未发生组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1 PCI后发生与未发生心衰的老年急性NSTEMI患者基线资料比较

2.2老年急性NSTEMI患者PCI后发生心衰的影响因素 将基线资料分析结果得到可能为影响因素二分类变量作为自变量，并进行变量说明与赋值，其中血钠情况：1=异常，0=正常；碎裂QRS波：1=检出，0=未检出。将PCI后发生心衰情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经二元回归分析后将2.1中比较结果P放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，建立多元Logistic回归模型，结果显示，病变血管数多、血钠异常、NT-proBNP水平高、H-FABP水平高、检出碎裂QRS波、左心室射血分数低是老年急性NSTEMI患者PCI后发生心衰的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年急性NSTEMI患者PCI后发生心衰的Logistic分析

3 讨 论

心衰是急性NSTEMI患者PCI术后较为严重的并发症，合并心衰的患者在住院期间即使积极接受药物治疗，病死风险也较大。因此，探寻老年急性NSTEMI患者PCI后发生心衰的影响因素，并采取针对性干预措施，对降低患者病死风险，改善患者预后尤为必要。

本研究经多元Logistic回归分析显示，病变血管数多、血钠异常、NT-proBNP水平高、H-FABP水平高、检出碎裂QRS波、左心室射血分数低是老年急性NSTEMI患者PCI后发生心衰的影响因素。分析其原因为：①病变血管数多提示患者冠脉病变波及范围更广，病情更为复杂，大大增加PCI术中支架、球囊等介入器材对冠脉血管及心肌细胞的损伤风险，导致血栓的形成及微循环障碍，进而增加PCI后心衰的发生风险〔5〕。针对该种情况，要在术前明确患者病变血管数，选择经验丰富的医师实施PCI再灌注治疗，术中医护高效合作，尽可能减弱介入器材对冠脉血管及心肌细胞的损伤程度，以期降低术后心衰发生率。②机体血钠异常不仅会损害心肌舒张、收缩功能，也会激活人体肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进抗利尿激素的分泌，进而造成水钠潴留，大大增加心衰发生风险〔6，7〕。针对该种情况，要在住院期间长期监测患者血钠水平，并根据血钠情况指导利尿剂用量及决定是否限盐，维持血钠在正常水平。③NT-proBNP是反映心肌缺血的高效标志物，患者入院后血清NT-proBNP水平越高，提示患者心肌缺血越严重；且NT-proBNP水平升高会导致左室舒张末压力上升，减少冠状动脉血流量的同时对心功能造成损害，以上均会增加PCI后心衰发生风险〔8～10〕。④H-FABP是心脏中最丰富的蛋白质之一，血液中H-FABP含量极少而不易检出〔11〕。当心肌细胞受损时，H-FABP会快速释放到血液中，因而血清H-FABP水平越高，提示老年急性NSTEMI患者梗死面积越大，心肌受损越严重，大大增加PCI后心衰的发生风险〔12，13〕。针对上述两种情况，要在PCI治疗期间明确患者血清NT-proBNP、H-FABP水平，采取有效措施控制血清NT-proBNP、H-FABP在正常范围内，以此降低PCI后心衰发生风险。⑤心电图碎裂QRS波是人心肌纤维化及坏死、心肌瘢痕形成的重要标志，检出碎裂QRS波的患者往往心肌纤维化及坏死程度重，因而PCI后心衰发生风险大〔14，15〕。⑥左心室射血分数是反映左心室收缩能力的重要指标，左心室射血分数越低表示左心室的收缩功能下降越明显，存在明显的心力衰竭，PCI后心衰发生风险高〔16～18〕。针对上述两种情况，要高度关注检出碎裂QRS波及左心室射血分数低水平患者，采取有效措施予以干预，以期降低PCI后心衰发生率。

综上，病变血管数多、血钠异常、NT-proBNP水平高、H-FABP水平高、检出碎裂QRS波、左心室射血分数低是老年急性NSTEMI患者PCI后发生心衰的影响因素。