毒性中药水蛭增效减毒的临床配伍探究❋

邵译莹， 张 功， 于 莹， 莫颖宁△

(1.山东中医药大学药学院， 济南 250300；2.山东力明科技职业学院中西医结合学院，山东 泰安 271000；3.山东中医药大学中医药创新研究院， 济南 250300)

水蛭为水蛭科动物蚂蝗(whitmania pigra Whitman)、水蛭(hirudo nipponica Whitman)或柳叶蚂蝗(whitmania acranulata Whitman)的干燥全体[1]，水蛭始载于《神农本草经》，历代本草均有记述。《神农本草经》谓水蛭“味咸，平。主逐恶血；淤血月闭；破血瘕积聚，无子；利水道”[2]。《名医别录》曰其：“苦，微寒，有毒”[3]。《本草纲目》载其：“肝经血分药，能通肝经聚血”[4]综上，水蛭味苦腥而咸，性平有小毒，入肝、膀胱经，具有破血散结、逐瘀消癥、通经利水等功效，临床亦具有很高的药用价值，常用于治疗妇女经闭、干血成痨、癥瘕积聚、跌打损伤、蓄血痞块等。现代药理研究表明，水蛭主要含有蛋白质，且其唾液中含有多种活性成分，如水蛭素、肝素、抗血栓素以及组织胺样物质，因其影响凝血机制，故临床中如若服用不当会导致凝血功能障碍等疾病；若用药过量则可导致中毒，会出现恶心、呕吐、子宫出血；更严重者亦会出现胃肠道的出血、剧烈腹痛、血尿、昏迷，甚至会导致因呼吸与循环衰竭而死亡[5-7]。因此临床在应用水蛭时，如何合理的予以增效减毒配伍，最大程度保存药物的有效成分，提高临床治疗效果并减少药物的毒副作用，具有极为重要的临床意义。本文旨在对水蛭增效减毒的配伍规律进行研究，为指导有毒中药的配伍应用提供参考，也为临床扩宽毒性中药的应用领域提供思路。

1 配伍增效

1.1 配伍苦寒诸药

1.1.1 诸苦寒同用以消散瘀结 《本草经疏》言：“水蛭，味咸苦气平，有大毒，其用与虻虫相似，故张仲景方中往往与之并施。咸入血走血，苦泄结，咸苦并行，故治疗妇人恶血、瘀血、月闭、血瘕积聚，因而无子者。[8]”故水蛭味苦咸，主入肝经，临床多用以治疗蓄血证、结胸证等，常配伍苦寒药物以增效。如《伤寒论》中抵当丸以水蛭为主药，配以大黄、虻虫、桃仁等苦寒药物破蓄血、逐恶血、消瘀血，以治蓄血重证而病势较缓之证，取丸剂以峻药缓治，徐徐祛除瘀滞，同时避免峻药伤正[9]。《备急千金要方》之大黄朴硝汤，方以水蛭与大黄、代赭石、芒硝、牡丹皮、虻虫等诸苦寒药物合用，以达逐瘀行水之效，用以治疗经水日久不行、胞中有风冷者[10]。《备急千金要方》之黄芩牡丹汤则以水蛭配以黄芩、牡丹、瞿麦、射干、大黄、虻虫、蛴螬等苦寒之品，治疗女子月经素未通或郁热内戕、血结不行，以苦寒之性达降逆、破血、导滞之效[10]51。

1.1.2 诸苦寒同用以通腑消积 《神农本草经百种录》言：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。[11]”《仁斋直指》之水蛭丸以水蛭配伍大黄、琥珀、虻虫等苦寒之品消除腹硬如石之症[12]。明代孙一奎《赤水玄珠》之导气丸则以水蛭配伍黑丑、赤芍、虻虫、桃仁、青皮、槟榔等苦寒消积理气之品逐败血[13]。《金匮要略》大黄虫丸则以水蛭配伍苦寒之芍药、大黄、黄芩、干地黄等药物[14]，专治瘀血之症，瘀血不去则正气不复，散除瘀结则腑通痛止。

1.1.3 诸苦寒同用以清热解毒 水蛭咸苦之品与能泄、能燥、能坚之苦寒药物同用，可清热解毒、泻火、燥湿，常用药物如黄连、栀子、夏枯草、金银花等。《秘传大麻风方》金煎药方用黄芩、黄连、黄柏、连翘以泻火解毒，合水蛭以消散麻风热毒[12]713。《千金方》之九江散以水蛭百枚配伍苦寒之连翘、菊花、防风等药治疗白癜风[10]361，疗效奇佳。国医大师颜德馨[15]以水蛭与金银花、生地、牡丹皮、赤芍等清热凉血解毒药相配，治疗辨证为湿热毒邪挟瘀的狐惑病。王新陆[16]则提出采用清热化浊法，以水蛭配伍大黄、决明子、玄参、紫草等苦寒之品行清热之效，化浊行血，凉血解毒，治疗热毒血浊型血浊症。

1.2 配伍辛散诸药

1.2.1 诸苦辛合化以通络止痛 水蛭咸苦有毒，咸能胜血，苦能走血，故善破蓄血、逐恶血、消瘀血、通经络之闭，再配以辛散之品，不仅能助药效之发散，亦可助气机之调畅。正如《明医指掌》之麒麟竭散用麝香、当归、乳香、没药以辛散通络止痛，合水蛭以散结消肿[17]。《备急千金要方》之通血止痛方，选用川芎、桂心、细辛、吴茱萸以通经止痛、行气活血，加强水蛭破血逐瘀通经之力[10]51-52。《妇人大全良方》鳖甲丸用水蛭配以辛散之麝香、桂心、川芎、当归、防风更有助于散结消癥、经脉通利的药效发挥[18]。《兰室秘藏》之破血散疼汤以水蛭配伍肉桂、麝香、羌活、当归梢、防风等辛温之品以行散恶血，消瘀止痛，治疗跌打损伤之疼痛效佳[19]。《兰室秘藏》之回阳丹则以水蛭配伍辛散之川乌、草乌、全蝎、花椒、荜茇等研末炼蜜为丸，纳阴户中亦或留系于外，药性温和而作用持久，治疗妇科带下病具有奇效[19]69。

1.2.2 诸苦辛合用以散瘀定痛 苦辛方药为寒热、升清、润燥之相合，用药配伍体现出清中有宣、凉而不郁，临床可达到清轻宣达、舒畅气机、瘀祛痛消的疗效。如皆出自于《备急千金要方》中的牡丹丸、当归丸、大虻虫丸、干地黄当归丸等丸剂用药皆以肉桂、当归、川芎、干姜等诸味辛散之品破血消瘀，临床常用于治疗妇人月闭不通、腹胀癥结刺痛之主病。《医学纲目》之定痛乳香神应散则以水蛭与辛散药物补骨脂、当归、乳香、没药、麝香等相配，主用于治疗从高坠落疼痛难忍，腹中疼痛[20]。丁书文[21]认为，水蛭的功效重点在于活血与通络，当临床上血瘀较重或时间过久，当归、川芎、芍药等不能取得良效时则非水蛭不能破其血瘀，并常以水蛭和莪术配伍，化瘀而不伤正，治疗瘀血重证。

1.3 配伍咸寒诸药以软坚散结

水蛭味苦咸、性寒，而咸胜血，血蓄于下，胜血者必以咸为主；苦走血，血结不行，破血者必以苦相助，配伍咸寒软坚散结之品，能有效地祛除顽疾。方如《证治准绳》之定痛丸即以水蛭配伍木鳖子、威灵仙、五灵脂、地龙等咸寒之品以消历节疼痛，可起到轻身壮骨的功效[22]。亦如《洁古家珍》中记载治疗疝气之海蛤丸，以水蛭与青黛、地龙、海蛤、海金沙等咸寒之品配伍而成，其散结之效力佳[12]。

1.4 配伍虫类药物以攻坚通络

清代医家唐容川[23]在《本草问答》中言：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性”，明确指出虫类药的特性是行走攻窜。清代温病学家叶天士对此亦有认识，其谓病“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，以“搜剔络中混处之邪”。因此在张仲景多方中，如抵当汤、抵当丸、大黄虫丸等多兼用水蛭、虻虫，遂言攻坚破瘀莫过两味。因此虫类药物在治疗久病入络之疾效果极佳，如《备急千金要方》中大黄朴硝汤、通血止痛方、当归丸、牡丹丸、干地黄当归丸、大虻虫丸、朴硝荡胞汤、杏仁汤诸方皆用水蛭与虻虫等虫类药物以攻坚通络、破积消癥治疗妇科疾病。《救伤秘旨》经验正骨方则以水蛭、地鳖、地龙、龙骨等虫类药活血疗伤[24]。《幼幼新书》中治疗小儿患疟经年不瘥亦选用水蛭与虻虫配伍药对应用，药味虽少但疗效力宏[25]。张炳厚[26]善用虫蚁之品，认为虫类药多具有捜风通络、解痉息风之功，常以水蛭与蜈蚣、全蝎、僵蚕等相配，治疗顽固性头痛。于志强[27]则以水蛭与地龙配伍，地龙引药入下肢，配水蛭活血通络利水，治疗下肢水肿。

2 配伍减毒

2.1 配伍补益类药物以扶正

《本草汇言》记载：“按药性论，水蛭行蓄血、血癥积聚，善治女子月闭无子而成干血痨者……调其冲任，辟而成娠，血通而痨去矣”[28]，故临床针对实性病可用之，对虚实错杂或真虚假实等偏于虚者则当配以补气扶正类药物，一方面邪可祛而正不伤，再者可缓和药物毒性并能有效减少毒性药物的服药反应。如《慎柔五书》之仲景百劳丸用人参、当归配以水蛭，既可有效制约水蛭的毒性作用，又可增强该方补气养血、活血通络之功[29]。《医学衷中参西录》之理冲丸用黄芪、当归补养气血，透达肌表兼可利湿，配以水蛭起到补而不滞、攻而不峻、标本兼顾之效，用于治疗脏腑之癥瘕、积聚、气郁、痞胀之气虚血瘀证型[30]。张锡纯治疗妇科病医案中用生怀山药末凉水调和煮作茶汤，加红蔗糖融化以之送服生水蛭末，久服则妇女月事必通，此配伍不仅增强补益调和胃腑之意，同时也可防止毒性药物开破伤正之弊。《东垣试效方》之补气泻荣汤用人参、黄芪、当归、地黄等补益气阴之品制约水蛭的毒性，用以治疗荣卫热腐、其气不清之烈性传染病麻风[31]。杨牧祥[32]在治疗证属肝肾亏虚、脉络瘀滞的脑出血时，则以水蛭与山茱萸、怀牛膝等相配，化瘀通络的同时补养肝肾之精血，临床疗效甚佳。

2.2 配伍滋阴类药物以柔润

因水蛭属于破血逐瘀药类，在《医学衷中参西录》中水蛭解：“味咸、色黑、气腐；为其味咸，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召”[30]383。水蛭为食血动物，盖其破血之功常易耗伤阴血，故临床中常酌情配以地黄、当归、芍药等滋阴药物。如《鸡峰普济方》地黄通经丸中水蛭配伍熟地黄，用以治疗妇人血瘕如杯、脐下作痛[33]。《备急千金要方》干漆丸用鳖甲、牡丹皮、芍药、麻仁等滋阴之品配伍水蛭、治疗百病不瘥，渐成劳瘵，劳瘵之根不出于血[10]51。《杂病源流犀烛》生地黄汤专治蓄血证，配伍生地黄汁、生藕汁以液补阴，以防水蛭破血伤阴[34]。姜良铎[35]则用水蛭、紫菀、黄精角药滋肾润肺、补气养阴，同时柔润水蛭破血之峻，治因肺肾两虚、痰瘀互结之动辄喘息、气短、咳嗽等。

2.3 配伍酸敛类药物以收散

水蛭食血以身，其身与他物紧贴即可吮他物之血，因此其破瘀血之功独佳，临床常配伍以酸味药性之品，能曲能直，曲者收之义，直者散之义，故《汤液本草》中言：“酸性能收能散也”。《神农本草经》谓之其能除血痹、破坚结、利小便，因此临床常配伍白芍，一方面体现为配伍增效通利之性，另一方面体现为配伍减毒制约之意。如载于《大小诸症方论》之逐瘀荡秽汤以枳实、白芍、牛膝配伍水蛭[36]，不仅有助于行气散瘀结，同时酸敛之性能固护正气，防止正气的耗散。《卫生宝鉴》之和血通经丸治疗妇女经水凝滞不行渐成血瘕，配以白芍酸收之性，一者制约水蛭疏通经脉瘀滞之性，再者可固护机体正气以助药攻邪之力[37]。

3 结语

水蛭历来在临床中应用广泛，现代研究表明，水蛭有抗凝血、抗血栓、抗肿瘤、抗炎、保护脑组织等功效[38]，并有着良好的医学应用前景。因此若能通过合理配伍以毒取效、减毒增效，充分发挥其药用价值，对扩大水蛭的临床应用范围有着重要意义。本文以水蛭的药性、功效、毒性为核心，结合古今医家经验，探讨水蛭增效减毒的配伍规律，为提高水蛭临床应用的安全性与广泛性提供可靠依据。