论桂枝汤之应用

2022-02-28 16:11王润鹏王明炯
河南中医 2022年12期
关键词:无汗寸口桂枝汤

王润鹏,王明炯

1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410007; 2.长沙医学院中医学院,湖南 长沙 410219

桂枝汤为《伤寒论》[1]中第一首方,仲景论述颇多,其重要性不言而喻,清代医家柯韵伯[2]称:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”然后世善用者甚少,故南宋医家许叔微言:“仲景一百一十三方,桂枝独冠其首,今人全不用,何也?”笔者认为,后世学者多以伤寒体系外的五运六气、河图洛书等理论阐释桂枝汤方意,偏重说理,但张仲景撰写《伤寒论》主要目的不是为了讲明医理,而是如何合理运用书中方剂,解决临床问题。

《伤寒论》是一本用疾病外在征象来建立临床诊疗思维模型的书,每个汤证的隐藏症状颇多,挖掘每个汤证的隐藏症状,不仅可以扩大该方的应用范围,还能使临床医生遣方用药更加精简、严谨。笔者从“弱脉”入手,挖掘出桂枝汤的隐藏症状。

1 桂枝汤之“弱”脉

康平本《伤寒论》[3]言:“太阳中风,脉阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒……翕翕发热。”本条与宋版《伤寒论》第12条相比,“阳浮而阴弱”前加了一个“脉”字。《脉经·病不可火证第十六》言[4]:“师曰:寸口脉阳浮阴濡弱,阳浮则为风,阴濡弱为少血,浮虚受风,少血发热,恶寒洒淅,项强头眩。”“阳浮而阴弱”是对寸口脉的描写。王明炯等[5]认为,经方中每一味药物必有其特定的症状作用点,且经方中相同词语描述的是同一病机,故弱脉的病机和其病机所表现的特定症状,可视为桂枝汤的隐藏症状。《脉经·平阴中寒转胞阴吹阴生疮脱下证第七》言:“师曰:寸口脉浮而弱,浮则为虚,弱则为无血,浮则短气,弱则有热,而自汗出。”《脉经·平惊悸衄吐下血胸满瘀血脉证第十三》言:“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸。”《脉经·平杂病脉第二》言:“弱为虚,为悸。”《脉经·肺手太阴经病证第七》言:“浮则为阳,弱则血不足,必弱为虚。”《脉经·平三关病候并治宜第三》言:“寸口脉弱,阳气虚,自汗出而短气。”由上可知,弱脉的病机为无血、有热、血不足、阳气不足。前人已有论证,韩承谟[6]认为,弱主心血不足,阳衰血脱,真阳不足。综上,笔者认为,桂枝汤证隐藏症状还有“短气、悸、项强头眩”。

2 无汗是否可以使用桂枝汤

王肯堂在《证治准绳·伤寒》[7]中注解第276条“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”时说:“此脉浮,当亦无汗,而不言者,谓阴不得有汗,不必言也。”李心机[8]认为:“应用桂枝汤不在于有汗,只要表证未解,脉浮弱或浮而不紧,不论有汗无汗,都应当用桂枝汤”。

笔者考证,无汗是否可以使用桂枝汤这一问题,来源于林亿在宋版《伤寒论》“桂枝加葛根汤”中所加的方后注:“臣亿等谨按仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,而方中有麻黄,恐非仲景意也……此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中但加葛根耳。”金元时期,张元素在论羌活冲和汤(现“九味羌活汤”)时言:“有汗不得用麻黄,无汗不得用桂枝”[9]。

著名经方家娄绍昆[10]认为,桂枝汤证可以无汗,依据一,桂枝汤方后注言:“若不汗,更依服前法。又不汗后服小促其间。”依据二,宋本《伤寒论》第28条言:“服桂枝汤,或下之……无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”张锡纯在《医学衷中参西录·医论》[11]中言:“桂枝汤证之出汗,不过间有出汗之时,非时时皆出汗也。”笔者认为,桂枝汤证有汗与否,当看外感内伤。

2.1 外感之桂枝汤证有汗出由上文可知,脉弱为血不足所致。原文第87条言:“亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。”汗血同源,桂枝汤出现弱脉,为外感中风,津液开泄,使脉道中的津血减少所致,故桂枝汤之脉弱,与汗出有关。《伤寒论》中,有以下情况会出现无汗:麻黄汤证之太阳伤寒;第196条之“久虚”,津血不足,汗源不充;第28条之太阴湿盛,外阻太阳经气,致无汗,故用茯苓、白术治之。假如桂枝汤证可以无汗,在出现“无汗”“小便自利”时可否用桂枝汤?笔者认为,第28条“无汗”之病机为外感之湿阻于太阳经气,不能用桂枝汤,因桂枝温热,稍有不慎,则致邪热内郁。故金代医家张元素、李东垣等创九味羌活汤、羌活胜湿汤,实得仲景之心传。

梁则徐等[12]认为,桂枝去桂加茯苓白术汤证病位在太阳,虽已用桂枝治疗,但邪未尽,或复下之,益伤正气而表邪不解……故在桂枝去桂加茯苓白术汤证中,“去桂”二字或为衍文,桂枝去桂加茯苓白术汤不应去桂枝。

2.2 内伤之桂枝汤证可无汗出《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》[13]言:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”笔者认为,此处之桂枝汤证当属内伤杂病。《诸病源候论·寒热结实候》言:“外为风邪客于皮肤,内而痰饮渍于脏腑,使血气不和,阴阳交争,则发寒热。”[14]此处仲景言“无寒热”,并非言无寒热之症状,而是意图说明没有外感风邪及痰饮的病机。《诸病源候论·虚劳不能食候》言:“虚劳则脏腑不和,脾胃气弱,故不能食也。”仲景用“不能食”来说明患者有脾胃气弱的病理基础。因此,此处桂枝汤证当属“内伤杂病”范畴,病机为脾胃气弱,生化无力,津液虚少,故可能出现由于津液不足,汗源不充而致的无汗。故笔者认为,在内伤杂病中,桂枝汤证可以无汗,这也是张仲景使用桂枝汤加减化裁治疗诸多内伤杂病的理论源头。而外感内伤之辨别,亦非易事,金代医家李东垣在《内外伤辨惑论》[15]中,详细阐述了辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手臂、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴等法,笔者在此不过多讨论。

2.3 “脉浮紧”“下焦精血不足”“小便数”为桂枝汤之禁忌原文第16条言:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”丁明勇[16]认为,桂枝汤的适应证均具备表邪未解,病情未生他变之特点,脉浮弱,或浮而不紧,不论有汗无汗,均可运用桂枝汤治疗。王明炯等[17]认为,对于阴阳两伤,气血亏虚,又外邪未除的患者,最佳的治疗方式是等待,等待患者体内阳气、精血恢复,才能进行下一步治疗。正如张仲景在《伤寒论》第48条中所云:“所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”因此,下焦精血不足的患者,不能用桂枝汤发汗。《诸病源候论·小便数候》曰:“小便数者,肾与膀胱俱虚,而有客热乘之故也。肾与膀胱为表里,俱主水,肾气下通于阴。此二经既虚,致受于客热。虚则不能制水,故令数小便而水行涩,涩则小便不快,故令数起也。”说明小便数本为肾与膀胱虚,而有客热扰之。王明炯等[18]认为,其热在阳明胃腑,故不用桂枝汤,且《伤寒论》第29条言:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥……”病在阳明而误投桂枝汤攻表为逆。故“小便数”为桂枝汤之禁忌证。李桂萍[19]认为,外感风热,阳热内盛为桂枝汤绝对禁忌。无汗表实、酒客应结合患者具体情况,灵活运用。郝万山[20]认为:“第42条……这个时候的表证,不管你是有汗的还是无汗的,在解表时即使是无汗的表证……也通通的能够用桂枝汤,因为它有了里虚的苗头,它的脉是弱的,所以这个时候也通通用桂枝汤。”笔者认为以上论述值得商榷,恰如孙思邈所言:“今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,其不殆哉”[21]?

3 结语

本文深入挖掘了桂枝汤的隐藏症状,对“无汗是否可以用桂枝汤”这一问题,提出了自己的见解,整理并收集了桂枝汤的部分禁忌,请各位同道共同探讨。

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