子宫体血管周上皮样细胞肿瘤3例临床病理分析

陆夏良 赵光明 汤 颖 展 瑞

血管周上皮样细胞肿瘤是一种罕见的间质肿瘤，由邻近血管壁的血管周上皮样细胞组成，临床上比较少见。女性生殖系统原发血管周上皮样细胞肿瘤仅占文献报道的所有血管周上皮样细胞肿瘤的1/4，子宫是其好发部位，大多数病例位于宫体，少数位于宫颈。由于子宫血管周上皮样细胞肿瘤容易与其他肿瘤相混淆，且生物学行为尚未完全明确，早期诊断有一定难度。本文收集3例子宫血管周上皮样细胞肿瘤并结合文献进行复习，分析其病理特征、诊断及鉴别诊断要点，以提高对子宫血管周上皮样细胞肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集苏州市第九人民医院2016年7月至2019年11月手术切除的子宫血管周上皮样细胞肿瘤标本3例，年龄分别为62、53和51岁，平均55.3岁。1例因体检发现子宫占位3 d；1例因停经5月，阴道流血1月余发现子宫占位；1例于5年前体检发现子宫占位，直径约1.5 cm，考虑子宫肌瘤随访5年，现B超示子宫肿块约6 cm入院。3例患者实验室检查均未提示异常。2例行全子宫+双侧附件切除术，1例行肿瘤切除术，3例均未行辅助治疗，随访13～53个月，均未见肿瘤复发或转移。见表1。

1.2 方法 手术标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，在罗氏全自动免疫组化染色仪(BenchMark GX)上进行，所用抗体转录因子E3(translocation facor E3,TFE3)、CK、HMB45、 MelanA 、SMA、desmin、Caldesmon、vimentin、CD10、S-100、Ki-67均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，用磷酸盐缓冲液代替一抗作阴性对照，用已知阳性组织切片作阳性对照。

表1 女性生殖系统原发血管周上皮样细胞肿瘤临床、手术资料及随访

2 结果

2.1 组织形态学观察 肉眼观：肿瘤均为圆形或椭圆形，无包膜，界限较清楚，实性，质软，部分质脆；切面灰白或灰黄色，无出血、坏死，直径1.3～4.5 cm。3例均位于子宫体部。镜检：肿瘤以上皮样细胞和梭形细胞混合构成，其中病例1、2以上皮样细胞为主，梭形细胞局灶存在，上皮样细胞界限清楚，呈圆形或多边形，胞浆透亮，核大，圆形或椭圆形，染色质呈细颗粒状，可见小核仁。上皮样细胞呈片状或巢团状排列，见图1，常常围绕血管呈放射状排列，病例3大部分为梭形细胞，胞质丰富嗜伊红色，核呈圆形或卵圆形，可见核仁，局部细胞具有轻度的异型性，可见血管侵犯，见图2，间质血管多为薄壁血管，呈裂隙状或血窦样，血窦内可见泡沫样细胞，也可见散在厚壁畸形血管，间质内见多少不一的玻璃样变物质， 3例均未见肿瘤性坏死，核分裂像0～2个/50 HPF。

图1 上皮样细胞呈巢团状围绕血管分布

注：箭头示血管侵犯。

2.2 免疫组化及荧光原位杂交技术检测 所有病例肿瘤细胞均表达vimentin、HMB45、MelanA， Caldesmon、SMA及desmin部分表达或少量表达，见图3～6， TFE3、CD10、CK、S-100均为阴性，Ki-67为2%～5%。3例红绿信号分离比值均未达到阈值，无TFE3基因融合。

图3 肿瘤细胞HMB45阳性表达

图4 肿瘤细胞MelanA阳性表达

注：箭头示血管侵犯。

图6 肿瘤细胞desmin部分阳性表达

3 讨论

子宫血管周上皮样细胞肿瘤患者年龄分布广泛，9～79 岁均可发生，平均年龄为 49 岁。临床表现缺乏特异性，多数患者无明显症状，少数患者因不规则阴道出血或腹部肿块而就诊，偶伴腹痛，病情严重者可有子宫破裂和腹腔积血[1]。多数病例为孤立性肿块，个别可多发[2]，多位于肌壁间及浆膜下，少数发生于黏膜下。子宫血管周上皮样细胞肿瘤在影像学方面无特异性表现，术前常提示子宫占位，极易误诊为平滑肌瘤[3]。本文1例患者术前误诊为子宫平滑肌瘤，并随访多年。

子宫血管周上皮样细胞肿瘤病理形态学多样，肿块直径平均为5 cm ，多呈结节状，边界清楚，无包膜，少数可有坏死和囊性变。镜下，肿瘤由梭形细胞与上皮样细胞混杂组成，肿瘤细胞常围绕血管放射状生长，血管多为薄壁血管，部分间质可呈玻璃样变。Vang等[4]将子宫血管周上皮样细胞肿瘤分为两组：A组肿瘤界限不清，呈舌状浸润性生长，类似子宫内膜间质肉瘤，主要由成巢或成片的透明细胞组成，肿瘤细胞呈多边形，上皮样，偶见色素；B组肿瘤境界清楚，镜下透明细胞较少，肿瘤细胞质丰富，红染。本文1例肿瘤细胞主要以梭形细胞增生为主，呈束状排列，胞浆丰富、红染，呈细颗粒状，与血管关系不密切，透明细胞较少，间质内血管呈血窦样，内见多量泡沫细胞，这在以往文献中尚未见报道，但是否具有特异性还有待更多的病例观察。子宫血管周上皮样细胞肿瘤可合并子宫内膜间质肉瘤和平滑肌瘤的情况[5]，本文1例合并卵巢囊性颗粒细胞瘤和宫体平滑肌瘤。WHO(2020)女性生殖系统肿瘤分类中将血管周上皮样细胞肿瘤分为良性和恶性。恶性血管周上皮样细胞肿瘤可出现肿瘤较大和多种不典型的组织学特征，包括肿瘤细胞密度增加和显著的异型性、较多的核分裂像、凝固性坏死以及浸润性生长等。参考上述良、恶性标准，本文2例为良性，1例因局部细胞具有一定的异型性，核分裂像2个/50 HPF，增值指数约5%，为交界性肿瘤(经上海复旦大学附属肿瘤医院会诊)。但目前由于血管周上皮样细胞肿瘤的病例较少，对恶性血管周上皮样细胞肿瘤的侵袭性尚未完全了解，研究[6]发现形态良善的血管周上皮样细胞肿瘤累及盆腔淋巴结，轻度异型的恶性血管周上皮样细胞肿瘤呈明显侵袭性生长，累及盆腔淋巴结。

血管周上皮样细胞肿瘤的免疫特征是黑色素瘤细胞与肌源性标志物的共表达。子宫血管周上皮样细胞肿瘤常表达黑色素瘤特异性抗体45、黑色素细胞分化标志物A和微小眼转录因子，其中黑色素瘤特异性抗体45最敏感, 黑色素细胞分化标志物A阳性率近50%(黑色素瘤特异性抗体45阴性表达的情况下),约25%的病例表达desmin[1,7]。部分病例也可表达雌激素受体、孕激素受体、TFE3。研究[8]发现雌激素和结节性硬化症(tuberous sclerosis complex,TSC)的基因突变、TFE3易位与其发病有关。约9%血管周上皮样细胞肿瘤与TSC相关[9]，约15%的血管周上皮样细胞肿瘤伴有TFE3的基因易位[10]，该类肿瘤具有较强的侵袭性行为，易复发，预后更差。本文3例患者均无TSC病史，未见TFE3基因易位。本文1例合并双侧卵巢滤泡囊肿，1例合并左卵巢囊性颗粒细胞瘤，右卵巢滤泡囊肿，提示肿瘤可能与雌激素有关。由于子宫血管周上皮样细胞肿瘤无特异性临床表现，极易与子宫其他肿瘤相混淆。鉴别诊断包括上皮样平滑肌瘤、低级别子宫内膜间质肉瘤及透明细胞肉瘤及转移性恶性黑色素瘤等鉴别，免疫组化标记及组织学形态将有助于鉴别。

子宫血管周上皮样细胞肿瘤属于一类生物学行为难以判断的肿瘤，肿瘤体积较大(最大径>5 cm)、高度异型性、凝固性坏死及浸润性生长等常提示恶性行为[11]，恶性者常转移至区域淋巴结、肺及腹腔等处。子宫血管周上皮样细胞肿瘤的治疗方案应综合考虑患者的年龄和生育需求等方面，对良性和首发于子宫的患者以子宫全切+双侧附件切除为首选治疗方式，对影像学怀疑转移者，应行盆腔淋巴结清扫[12]。对恶性血管周上皮样细胞肿瘤以及肿瘤复发和远处转移的病例应辅助放、化疗。研究[13]发现，mTOR抑制剂西罗莫司治疗可改善部分患者的长期生存率。但目前病例较少，临床上尚缺乏有效的放、化疗方案，还需积累更多的临床资料。本文1例仅行手术完整切除肿瘤，2例行全子宫+双侧附件切除，术后未行放、化疗，随访13～53个月，情况良好，无复发和转移。