胆总管切开取石术联合胆肠吻合内引流术治疗肝内胆管结石的效果分析

吴科仕

（广东省雷州市人民医院普外科，广东 雷州 524200）

胆管结石是指胆管内出现的结石。胆管结石可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石是指左右肝管汇合部以下的胆管结石，肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的胆管结石。肝内胆管结石患者的临床表现主要是上腹部疼痛、肝区压痛、寒颤、发热、黄疸等。与肝外胆管结石相比，肝内胆管结石的治疗难度更大。为肝内胆管结石患者选择一种合适的治疗手段，是提高其疗效、改善其预后、降低其病情复发率的关键。以往临床上多采用肝段切除术、T 管引流术、高位胆管切开取石术等手术治疗肝内胆管结石，但均存在不同程度的弊端。近年来随着医疗水平的提高，肝内胆管结石的治疗方法也在不断改进和升级。本文将124 例肝内胆管结石患者作为研究对象，探讨用胆总管切开取石术联合胆肠吻合内引流术治疗此病的效果。

1 资料和方法

1.1 基线资料

选择2018 年4 月至2021 年4 月期间我院收治的124 例肝内胆管结石患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合肝内胆管结石的诊断标准，且经B 超检查、CT 检查、X 线胆道造影检查、逆行胰胆管造影检查等得到确诊；病历资料完整且认知功能正常；知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：合并有急性胆囊炎、全身感染性疾病、传染病或其他严重的消化系统疾病；进行纤维胆道镜下取石的难度大；存在凝血功能障碍或肝门部胆管狭窄；病变肝段萎缩；对进行手术治疗存在禁忌证或对麻醉药物不耐受；中途退出本研究或同期参与其他临床试验。按照治疗方法的不同将其分为比较组和试验组，每组各有患者62 例。在比较组患者中，有男性37 例，女性25 例；其中年龄最小的28 岁，最大的69岁，平均年龄为（42.64±1.32）岁；其中病程最短的1 年，最长的7 年，平均病程为（3.25±0.64）年。在试验组患者中，有男性38 例，女性患者24 例；其中年龄最小的27 岁，最大的69 岁，平均年龄为（42.65±1.38）岁；其中病程最短的1年，最长的8 年，平均病程为（3.29±0.70）年。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对试验组患者进行胆总管切开取石术联合胆肠吻合内引流术，方法是：对患者进行气管插管机械通气及全身麻醉，使其保持仰卧位。完成常规的消毒铺巾后在患者的右腹部做一个手术切口，切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘，剪开腹膜，暴露腹腔。探查肝、脾、胆、胰、胃肠及肝门的情况，分离胆囊三角区，游离胆囊管。对患者进行胆道造影检查，明确结石的位置、大小、数量等。将胆囊动脉和胆囊管夹闭并离断，切除胆囊。找到胆总管，对胆总管进行穿刺，抽取胆汁。将胆总管切开，保证胆总管的切口与胆管空肠Roux-Y 侧吻合，或保证胆总管的横断面与胆管空肠Roux-Y 侧吻合。向肝内胆管内置入纤维胆道镜，在胆道镜下找到结石，用取石工具将结石取出。退出纤维胆道镜，在胆肠吻合口内插入引流管，用可吸收线缝合胆总管。最后冲洗并缝合手术切口。对比较组患者进行胆总管切开取石术联合T 管引流术，其麻醉方法、手术入路方式和取石方法与比较组患者相同。取石完成后，选择大小合适的T 管进行引流。最后冲洗并缝合手术切口。

1.3 疗效判定标准与观察指标

比较两组患者的临床疗效及术后并发症（包括消化性溃疡、吻合口狭窄、十二指肠瘘、胆汁性腹膜炎等）的发生率。用优、良、差评估两组患者的疗效。优：治疗后患者的结石完全清除或大部分清除，临床症状消失，未出现严重的并发症。良：治疗后患者的结石部分清除，临床症状基本消失，未出现严重的并发症。差：治疗后患者的临床疗效未达到“优”“良”的标准。优良率=（优例数+ 良例数）/ 总例数×100%。比较两组患者术后结石的残留率。术后对两组患者进行1 年的随访，统计并比较其病情的复发率。

1.4 统计学方法

用SPSS 18.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，组间比较用χ² 检验，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

试验组患者治疗的优良率为87.10%，其中治疗效果为优、良、差的患者分别有36 例、18 例、8 例。比较组患者治疗的优良率为75.81%，其中治疗效果为优、良、差的患者分别有25 例、22 例、15 例。试验组患者治疗的优良率高于比较组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较

2.2 术后两组患者结石的残留率及病情复发率的比较

术后，试验组患者结石的残留率为41.94%（26/62），比较组患者结石的残留率为59.68%（37/62），二者相比差异有统计学意义（χ2=4.657，P＜0.05）。术后1 年内，试验组患者病情的复发率为9.26%（5/54），比较组患者病情的复发率为21.28%（10/47），二者相比差异有统计学意义（χ2=17.589，P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较

术后，试验组患者中有1 例患者出现消化性溃疡，有2 例患者出现吻合口狭窄，有3 例患者出现其他并发症，其术后并发症的发生率为9.68%（6/62）；比较组患者中有6 例患者出现十二指肠瘘，有5 例患者出现胆汁性腹膜炎，其术后并发症的发生率为17.74%（11/62）。试验组患者术后并发症的发生率低于比较组患者，差异有统计学意义（χ²=6.720，P＜0.05）。

3 讨论

肝内胆管结石是一种良性疾病，也是肝胆外科治疗的难点。此病患者的主要临床表现是腹痛（通常为右季肋位置出现明显疼痛或剑突部位出现钝痛）、黄疸、发热等1[1-2]。对肝内胆管结石患者进行手术的难度较大，术后其结石的残留率较高，且病情易复发。研究指出，对肝内胆管结石患者进行治疗时，结石的数量、位置、胆管狭窄的程度及肝组织有无继发性病变等均会对其疗效产生影响2[3-4]。临床上在治疗肝内胆管结石时，需要结合术前患者的影像学检查结果制定合适的治疗方案，并坚持“去除病灶、取尽结石、通畅引流、减少并发症、预防疾病复发”的治疗原则3[5-6]。本研究的结果显示，试验组患者治疗的优良率高于比较组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后，试验组患者并发症的发生率、结石的残留率和病情的复发率均低于比较组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，用胆总管切开取石术联合胆肠吻合内引流术对肝内胆管结石患者进行治疗可取得较为理想的疗效。对此病患者进行手术时，不仅要有效地清除结石，解除胆道梗阻，还要保证术后引流的通畅，以降低患者术后并发症的发生率和病情的复发率。以往临床上多采用胆总管切开取石术联合T 管引流术治疗肝内胆管结石。用这种方法治疗肝内胆管结石虽然疗效尚可，但术后的引流效果欠佳，可在一定程度上影响患者的疗效。用胆总管切开取石术联合胆肠吻合内引流术治疗肝内胆管结石不仅能有效地清除结石，还能提高患者术后胆汁引流的效率，避免其发生胆道梗阻。需要注意的是，对于在纤维胆道镜下取石困难的患者，无法为其开展胆总管切开取石术联合T 管引流术或胆总管切开取石术联合胆肠吻合内引流术，需对其实施肝段切除术或经内镜逆行性胰胆管造影+ 内镜下乳头括约肌切开取石术，或采取其他手段对其进行治疗。

综上所述，用胆总管切开取石术联合胆肠吻合内引流术对肝内胆管结石患者进行治疗的效果显著，能有效减轻其临床症状，且其术后并发症的发生率、结石的残留率和病情的复发率均较低，治疗的安全性较高。