“胃系温病”理论探析*

刘亚娟，姚鹏宇，张思超

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355；2.中国科学院苏州生物医学工程技术研究所山东工程技术研究室，山东 济南 250102；3.济南国科医工科技发展有限公司，山东 济南 250102）

“胃系温病”是温病学中的重要概念，温病根据感邪途径及病理表现的不同分为肺、胃两系，“胃系温病”是有别于“肺系温病”的病理概念。“胃系温病”这一理论自温病伊始便存在，但其具体内容尚乏明论，历代医家各抒己见，代有发挥。随着温病学的发展，尤其是受到“温邪上受，首先犯肺”[1]341等学术观点的影响，逐渐出现“肺系日彰，胃系日衰”的局面，时至今日“胃系温病”已少有提及。笔者基于文献研究展开相关理论探讨，探析温病肺系、胃系之异，进一步明确“胃系温病”的定义，并结合现代医学疾病，以病、证、治三者为要，梳理“胃系温病”相关内容，以冀丰富温病学理论体系，为临证诊疗提供参考。

1 温病肺、胃两系之别

温病学疾病范围广泛，病种丰富。在温病学史上，医学发展局限性、疾病谱差异性等因素，导致历代医家对于温病概念的认识并不统一。随着教材编纂、学科建设的日趋完善，外感热病学得到系统化的发展，对温病的认识也不断深化，名词概念开始统一，疾病范围逐渐规范，病种分化日趋明晰。温病学常用的分类方法包括根据病证性质分类、发病性质分类及病位分类3种。温病的发生发展往往具有典型的病位特点，其病位分类法又包括卫气营血分类、三焦分类、脏腑分类等。温病肺系、胃系分类是脏腑分类法中的一种，根据脏腑病变特点对温病进行分类。以肺为病变中心的温病称为“肺系温病”，包括风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等；以脾胃为病变中心的温病可称为“胃系温病”，包括湿温、暑温等。另有不能单一归属于某脏腑主导的温病，则另立其类，如春温、伏暑等。根据病变脏腑差异性，明确“肺系温病”“胃系温病”的类别，这一分类方法对于指导临床诊疗具有深刻意义，并在很长一段历史时期被广泛应用。

为解决“寒温争端”，推动学术发展，伤寒、温病异同比较一直是中医学的一个大命题。根据病邪传染途径，明晰伤寒自皮毛而入，温病自口鼻而入的不同，是两者鉴别的重要内容。这一对比也为温病学的进一步分类奠定了基础，肺开窍于鼻，脾（胃）开窍于口，据此邪气入里窍道的不同，再分肺、胃两系温病，温邪自鼻入肺，属肺系；自口入胃，属胃系。温病伊始，肺胃皆有其论，至清而渐显“肺彰胃衰”之势。清代叶天士《温热论》提出“温邪上受，首先犯肺”[1]341之语，后世医家曲解其意，误认为温病传入必经肺而入，致使温病胃系一途日晦不明，以为温邪侵袭，必经肺而延及他处，须知叶氏亦有“夏暑发自阳明”[1]301-302之论。叶天士认为：“肺主卫”[1]146，“胃主卫”[1]34。卫气营血，温邪先犯卫分，卫分为肺、胃共主，故其病传亦有此二途。《幼科要略》邵案载：“痘中复感温邪，口鼻触入，由中道以布及络脉。”[1]317此即为温邪首先犯胃之明证。沈仲圭云：“人身之中肺主卫，又胃为卫之本，是以风温外搏，肺胃内应。”[2]温邪先犯卫分，肺胃内应，据口、鼻之异，见症不同，分为两系。

温病肺、胃之别本为互参之说，不可缺一，至清叶天士、吴鞠通立论，而此消彼长，成“肺彰胃衰”之局面。温病初期据温属阳邪的病性特点，多从清热立法，效法伤寒阳明治法，俟时尚无“肺系温病”一说。谢仲墨云：“温病学说之剧变，王安道启其端，温病名实之淆乱，叶天士为祸首……用药之对象，大抵为胃，致叶天士始别创犯肺之说。而温病之病所，遂有肺胃两系，此时胃系之温病，虽尚存在，然已处模糊之状态中，渐为医者所淡忘。”[3]此论颇为确当。“肺系温病”的论述为温病学理论丰富发挥了重要作用，开启了温病诊治的新端，但也导致温病论述“肺系日彰，胃系渐衰”的局面。这固然与部分医家据文衍意有关，但也是因为脱离临床实践所致。故而时逸人提出：“不得以首先犯肺，以印定后人眼目”[4]176，并认为吴鞠通在《温病条辨》中将温病分为9种不同的温病，都始在上焦，在手太阴，乃固执其说，有理论与实际脱节的舛误。柴中元勘误解惑提出叶派所说之温病，包括甚广，但由于叶天士将温病、风温、湿温混在一起讲，故华岫云等人误认为邪从口鼻而入的温病，必定首先犯肺。实则风温等“肺系温病”从鼻而犯肺，湿温等“胃系温病”从口而犯肺，入肺入胃，分明两途[5]。从历史文献的角度出发，可以明确肺系、胃系之别，温病初立首言胃系，俟后始有肺系之论。

“肺系温病”与“胃系温病”为温病病位分类下的两个病理概念，两者在理论起源、病位特点、感邪途径、临床症状均有显著差异。相较于对“肺系温病”的认可，当下“胃系温病”的研究和发展，面临着较为窘迫的局面。

2 “胃系温病”文献探源

温病伊始即有“胃系温病”的相关内容，隋代巢元方《诸病源候论·卷十》记载有“温病二日，阳明受病”[6]113、“伏热在胃”[6]115等内容，介绍了温病胃系见证。清代，自胃论温者不乏其人，其中尤以吴中名医陆懋修最具代表性。陆懋修《文十六卷·温热病说一》载：“温热由里出表，其始即为阳明证”[7]；“温热起自阳明，惟辛凉始可达邪”[7]。专从阳明胃系论温，结合临证经验继承发挥“胃系温病”内容，陆懋修针对“胃系温病”发病特点，提出“达邪外出”“由里出表”的治法思想，对于温病治疗具有启发性意义。迨至民国，沿袭陆懋修之论，传承“胃系温病”者，不乏其人，如王德宣《温病正宗·温病专书之概论》谓陆九芝“胃系温病”所论“颇明晰有条贯，此乃发明温病之一端”[8]207。严鸿志《感证辑要》记载：“温热多始自阳明，或始自少阴，此即热归于气，或归于血之明辨也。”[9]其将温病分为气、血两途，从阳明、少阴而论，其分类之法迥于常论，然亦发明温热始于胃腑之说。

“胃系温病”在温热病中占据重要地位。《先醒斋医学广笔记》记载：“伤寒瘟疫，三阳证中，往往多带阳明者，以手阳明经属大肠，与肺为表里，同开窍于鼻；足阳明经属胃，与脾为表里，同开窍于口。凡邪气之入，必从口鼻，故兼阳明证者独多。”[10]其论温病胃系居多，此处“胃系温病”既包括邪气自口鼻入胃的温病，又包括邪气感肺，顺传至胃的温病。章太炎言：“阳明病多属温热”[11]。其强调了阳明病与温热的联系，从另一角度论述了“胃系温病”，强调伤寒阳明病与温病胃系见症相似性。温病学的“肺胃之争”促进了理论的进一步发展，时逸人对陆九芝“在太阳为伤寒，在阳明为温热”之论持否定态度，认为：“是举温病的名义，可以概括阳明病；单执阳明病症候，不可概括温病。太阳篇亦有温病，六经都有发生温病的可能，不可一概用阳明来限制”[4]178-179。其并提出温病系外感病症兼有伏热者，如发现肺系病状，即为“肺系温病”，发现胃系病状，即为“胃系温病”[12]。这一看法较为公允且为人所接受。温病虽有胃系一途，然亦有它，不可偏执一说，以偏概全。

“胃系温病”历史悠久，内涵丰富，“胃系温病”既包括温病早期发展的胃系阶段，也包括湿温、温疫、暑病等以胃为病变中心的温病。叶天士“夏暑发自阳明”[1]301-302，指代暑夏炎热来势迅猛，初起即可见壮热、大烦、大渴等阳明气分证候[13]，系暑病以胃为病变中心的论述。《湿热论》云：“（湿温）至其所以必属阳明者，以阳明为水谷之海，鼻食气，口食味，悉归阳明。”[8]119其明确了湿温病的发于胃的病理特点。《温病正宗·温病学说之折衷》记载：“胃乃藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之。”[8]217论述了湿温、疫毒皆从胃系而发的病理特点。胃为水谷之海，受纳传化之腑，邪气感传悉可归于此。《重订广温热论·论温热与风寒各异》亦有“若温热则邪从中道而或表、或里，惟视入何经之强弱为传变”[14]，论温疫发于阳明胃系之言。

“胃系温病”有表里、虚实、阴阳之分。陈平伯《外感温病篇》云：“风邪属阳，阳邪从阳，必伤卫气。人身之中，肺主卫。又胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应。风温内袭，肺胃受病。其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无二致。”[15]即有肺胃同主卫、分之论，可知肺系有表、胃系亦当有之。张山雷《陆九芝论温热病篇书后》一文认为：“《成注伤寒论》，于太阳病发热而渴不恶寒者为温病一条，注曰‘阳明也’三字，最是干爽醒目，即此可知病在阳明之表”，并言“要之为温为热，初起无非外感，无非表邪，阳明亦是表病，不得谓太阳是表，阳明是里。不过太阳之表，宜于辛温祛寒，阳明之表，宜于辛凉泄热耳”[16]。其对胃系表证特点及治法进行了细致的论述。“胃系温病”不仅有表里之别，亦有虚实之分，如雷少逸《时病论》有胃虚温病、胃实温病之区别。五脏体阴而用阳，六腑体阳而用阴，皆具阴阳气血精津液，各有主次。据温病所伤不同，“胃系温病”又可分为伤胃阴、伤胃阳两途，然临床见证多错综复杂，故临证虽依表里、虚实、阴阳为纲目，又不可死守其制而失变通。

历代医家对于“胃系温病”的论述颇为丰富，其内容涉及“胃系温病”病因病机、病理特点、治法及与其他疾病鉴别。“胃系温病”与伤寒阳明证的鉴别，“胃系温病”与“肺系温病”的异同，以及“胃系温病”的内涵，是研究“胃系温病”必须明确的前提条件。把握这些内容，方不至于在研读文献之时混淆眼目，无所适从。

3 “胃系温病”病、证、治概述

“胃系温病”是温病学重要内容，故笔者从疾病范围、证候特点、治法特点3个方面论述“胃系温病”，纲举目张，以冀明确“胃系温病”内涵。

3.1 概念范围“胃系温病”是以脾胃为病变中心，有别于“肺系温病”的温病类型。“胃系温病”感邪途径以口、鼻为主，亦有邪犯卫表传入胃腑引发者。在温病卫分期、气分期均可见典型的“胃系温病”表现，而其他如感邪初期以胃为病变中心者，而后随病情改变而延及他处者，亦属于“胃系温病”，但治疗方法却不同于单纯的“胃系温病”治法。湿温、暑温、疫毒、温疟等均属于“胃系温病”，风温的气分阶段、秋燥的耗伤胃津阶段亦属这一范畴。另有冬温伏邪自内而发，见胃系症状者，亦属“胃系温病”。《温病朗照·详论温病以破大惑》载：“人之口气通于地，故阴中水土之邪者为浊邪，谓饮食浊味，从口舌而下入于阴…正与俗称绞肠瘟、软脚瘟之说符也。然从鼻从口，所入之邪，必先注于中焦，以次分布上下，故中焦受邪，因而不治，则胃中为浊，营气不通，血凝不流，其酿变即现中焦，俗称瓜瓤瘟、疙瘩瘟等证。”[17]145其所论述绞肠瘟、软脚瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟等瘟疫病，因病变中心以胃为主，亦属于“胃系温病”范畴。现代医学手足口病、肠阿米巴病、疱疹性咽峡炎、病毒性肠炎、霍乱、细菌性痢疾、病毒性胃肠炎、真菌性胃肠炎、细菌性腹膜炎、幽门螺杆菌导致多种胃肠疾病等，根据其临床表现、病位特点及感邪途径均可归纳于“胃系温病”范畴。“胃系温病”是温病中的一大类别。国医大师周仲瑛有云：“温邪多从口鼻而入，但病性有二：一为‘肺系温病’，一为‘胃系温病’。”[18]“胃系温病”病位在胃（脾），新感者多自口、鼻受邪，伏气者多自阳明至外。“胃系温病”包含三层含义：其一，温邪伤人，首先犯胃的温病；其二，病变中心在胃的温病；其三，临床表现以胃系症状为主的温病。虽有病名繁多，争议纷纭，然“胃系温病”共同点即其核心病变脏腑在胃，治疗首重于胃。

3.2 证候特点“胃系温病”有两层含义，广义“胃系温病”包括胃系的温病与湿温两大类，狭义“胃系温病”即“胃系温病”中除湿温以外的温病。发热与神志病变是“胃系温病”的常见症状。“胃主卫”[1]34、主肌肉，外感温邪，表郁不宣则发热；足阳明胃经在经络循行上与心、脑相连，胃也通过神经、体液调节与心、脑存在着紧密的联系[19]。温邪犯胃，胃热上蒸，则脑中之元神，心中之神明，皆受其累，故多见神志之变。《研经言·驳临证指南二条》云：“温热类以神昏为心包络病，考古说神昏属阳明”[20]。

狭义“胃系温病”依据病理阶段、病位变化、邪气轻重等因素，可分为表证、经证、腑证三大类。（1）“胃系温病”表证，系温邪袭表，导致胃主卫、胃主肌肉等功能失常，表郁不宣，卫气失和的病理阶段，即卫气营血辨证的卫分证。对于“胃系温病”表证的临床表现，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中“口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，面赤”[21]的症状描述，可供参考。证候表现包括发热、面赤、头痛、口微渴、纳谷不馨、微烦、舌边尖红、脉多浮数。胃气不达于表，内郁于里，通降不利，纳谷不馨；阳明主面，前额属阳明走行之处，症见面赤、头痛，且头痛多以前额头痛多见。此三者为鉴别“肺系温病”与“胃系温病”表证、卫分之要点。（2）“胃系温病”经证，多属卫气营血中的气分轻证或卫气同病。《温热逢源·伏温热结胃府证治》载：“温病邪热蒸郁，入于阳明者居多，热在于经，犹属无形之热，其证烦渴多汗，狂谵脉洪，此白虎证也。若热结于腑，则齿垢唇焦晡热，舌苔焦黄，神昏谵语，脉沉实，此承气也。”[17]1311证候表现包括发热（热势较高）、多汗出、渴欲冷饮、烦躁懊、齿燥、尿黄、便干、舌质红或舌质干而无津、苔黄或白厚、脉洪大。阳明多气多血之经，邪正交争剧烈，故经证表现剧烈。（3）“胃系温病”腑证，即阳明病腑证。证候表现包括便难、腹胀满、疼痛拒按、潮热、汗出、烦躁、谵语，甚则神昏、循衣摸床、惊惕而不安，舌苔黄燥或焦裂起刺、脉沉实有力等。“胃系温病”腑证神志病变最为明显，亦最为急迫。“胃系温病”据卫气营血之顺传则入营血之分，其临床表现应与“肺系温病”之营血阶段无所差异。《温热论》有云“逆传心包”[1]341，相较“肺系温病”，胃系逆传更为多见。上述所论皆为举要概言，乃“胃系温病”之正局，“胃系温病”种类丰富，诸如他类变局繁多，非数言所能蔽之。如：气分是温病演变中向愈或加重的一个关键转折点，若失治、误治，则病邪可内陷营血[22]，则应从卫气营血的营血治法着手。

胃系湿温常见湿温病为主。暑温亦属胃系湿温一途，主要以“湿”“热”证候为临床表现。中气实则病在阳明，中气虚则病属太阴。在湿温气分阶段以脾、胃为病变中心，因体质差异、邪气偏胜、主病脏腑不同，而形成“脾湿”“胃湿”两类[23]。热重湿轻、病主在胃腑为“胃湿”，此为胃系湿温，症见身热不扬、肢体沉重酸痛、胸部痞闷、脘腹胀满、舌红苔黄腻、脉濡滑。“脾湿”亦可转为“胃湿”，若平素脾气不足，湿邪则壅盛，但也不乏湿蕴日久，逐渐化热的情况[24]，其证候表现多如上所述。

明“胃系温病”之大纲，又以温病、湿温分类而论。而于温病、湿温之中再分条目，以纲带目，条理清晰，方能明辨其意。否则混淆其名，囿于文理，则失于临证。上述所论“胃系温病”，未能穷尽其症，然病有虚实、体质迥异，兹论已露一斑，其余正局、变局种种，当于临证求之。

3.3 临证治法 清泻治法为“胃系温病”治疗大法。李健颐云：“温病当清泻，而不当表散。故温病当从阳明病治之，此为治温病之不二法门也。”[25]清者，清除、驱逐之意；邪自外来，法当清而祛除之。泻者，泻下通导之意；胃主通降，治宜泻而通之。然据其证型不同，而又各有差异。

“胃系温病”分为表证、经证、腑证三类。表证多以疏卫透热为主，遵叶天士“先安未受邪之地”[1]341，兼以清热养阴，选方如桑杏汤、葛根汤等方。经证以清气透热为法，选方如白虎汤、黄连解毒汤、葛根芩连汤等方，俟时可少加小剂大黄、番泻叶、枳实等通畅腑气，以助热邪自下而解。气机调畅是温病得以转愈的重要条件。因此，通过宣展气机，因势利导，使邪热外出，贯穿温病治疗各个阶段[26]，入气不忘透热于卫，以葛根、桑叶、薄荷、芦根等轻药参入，或与栀子豉汤合方。叶天士云：“气分轻扬，无取外散，专事内通”[1]53。针对于疫邪初犯，尚在气分的病位特点，以轻药疗疾[27]，经证仍属气分，亦可兼用轻药。腑证以攻下泻热为法，多以仲景承气汤辈，然此为暂治法也，下后必加沙参麦冬汤、叶氏益胃汤等清养胃阴，或以四君子汤、参苓白术散等化裁，补益胃气，此善后治法。

胃系湿温以湿、热共病为特点，《温病条辨·中焦篇·湿温》云：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”[28]。祛湿清热、分消二邪为主要治法，据脾胃分理之不同而各有侧重。治疗“胃湿”的方剂以清热为主兼以祛湿，主要为白虎加苍术汤、加减三石汤、清中汤等；治疗“脾湿”的方剂以祛湿为主兼以清热，主要为雷氏芳香化浊法、桂苓甘露饮、燥湿清中汤、吴鞠通的5个加减正气散等，防止脾病延胃，脾胃共病。其法虽一，方药有异。然湿邪为病，多具变证，湿易致瘀，湿病日久易具生瘀之患[28]，因此针对胃系湿温亦应据病情适当辅以活血治法，选用如桂枝芍药知母汤等方配合，或加用芍药、牡丹皮、玄参等活血化瘀之品。

4 结 语

温病分肺系、胃系两类，然医家多执肺系之论而忽略“胃系温病”之说，此“胃系温病”渐衰之因。温病肺胃之分是根据病变中心、证候特点和感邪途径而鉴别的，两者在理论起源、病位特点、感邪途径、临床症状有所不同，明辨两者之异方能充分把握温病的内涵。“胃系温病”历史悠久，内涵丰富。历代医家对于“胃系温病”论述内容丰富，涉及面广。广义“胃系温病”可细分为温病、湿温两种，狭义“胃系温病”据症状可概括为表证、经证、腑证三大类，治法以清泻为要。胃系湿温则分脾湿与胃湿，以祛湿清热、分消二邪为主要治法。“胃系温病”疾病范围广泛，症状表现特殊、治法方药自成体系。对于“胃系温病”的探索，能够明晰温病学相关概念，对于完善学科理论体系，指导临证诊疗实践具有重要意义。