谢晶日教授治疗胃癌前病变临床经验采撷

于金洋 谢晶日

摘要 总结谢晶日教授治疗胃癌前病变的临床经验。胃癌前病变的病情发展是由轻到重，由浅入深，因实致虚，因虚感邪，呈虚实夹杂之态，以脾胃虚弱、气阴两虚为本，瘀热浊毒留滞为标。谢师临证治疗时强调谨守病機，宏微相合，中西互参，用药轻平，遣方立法精当，攻补兼施，顾护正气以正本清源。列举验案1则以说明疗效。

关键词 胃癌前病变;脾虚;瘀毒;名医经验; @ 谢晶日

Professor XIE Jingri′s Clinical Experience in the Treatment of Precancerous Lesions of Gastric Cancer

YU Jinyang1，XIE Jingri1，2

（1 Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China; 2 The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China）

Abstract Professor XIE jingri′s clinical experience in treating precancerous lesions of gastric cancer is summarized.It is believed that the disease development of precancerous lesions of gastric cancer is from mild to severe，from shallow to deep，because of the fact causes the virtual，because the virtual sense of evil，showing the state of the intermingled deficiency and excess，based on the weakness of spleen and stomach，deficiency of qi and Yin，stagnation of blood stasis，heat，turbidity and poison as the standard.When professor XIE was treating the disease，he stressed the importance of keeping to the disease mechanism，combining macro and micro，combining Chinese and western medicine，using medicine to ease the pain，using prescription for legislation，attacking and compensating，and taking care of the health.List one test case to illustrate the effect.

Keywords Precancerous lesion of gastric cancer; Spleen deficient; Stasis poison; Doctors experience; @ Xie Jingri

中图分类号：R273文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.018

我国是胃癌高发国家，其发病率和病死率在我国恶性肿瘤中分别居第2位和第3位[1]。胃癌前病变（Precancerous Lesions of Gastric Cancer，PLGC）是一个病理学概念，是在慢性萎缩性胃炎基础上发展而来的，是正常的胃黏膜向胃癌转变的一个重要过程，其特征为胃黏膜炎症、萎缩性腺体、肠上皮化生以及异形增生。大部分患者的PLGC过程要历经数年，若未能得到及时的诊断与治疗，会逐渐形成一个由慢性萎缩性胃炎→胃黏膜萎缩→肠上皮化生→异形增生→胃癌的多步骤癌变过程[2]。西药对于本病的治疗尚未有确切的效果，且难以控制其病情的发展，缺乏特效的治疗手段。以中医辨证论治的整体观念，未病先防的理论思想作为指导，临证治疗以及实验研究均表明中医药对于PLGC的治疗有着不可替代的优势和显著的临床疗效[3-4]。谢晶日教授为黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师，二级教授，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，博士研究生导师，致力于消化系统疾病防治40余载，学识渊博，对于脾胃病的治疗有着独到之处，现将其治疗PLGC的经验浅析如下。

1 病因病机

PLGC是现代医学名称，中医学并无确切病名，其临床表现多为胃脘胀痛、痞满不舒，常伴有嗳气、反酸、纳谷不香等症状，可归属为中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“腹胀”等疾病范畴。该病的发生主要因饮食劳倦，情志内伤，肝气郁滞，胃失和降所致。脾胃同居中焦，互为表里，刚柔燥湿相济，阴阳相合，共司受纳、腐熟、运化水谷之职。若脾胃之中气健旺，则水谷精微善消健运以充养周身之气血。脾胃为“后天之本”“气血化生之源”，正如《景岳全书》所言：“土气为万物之源，胃气为生养之主，胃强则强，胃弱则衰。”《脾胃论》指出：“脾胃平则万物安，病则万物危。”而胃腑又常与外界相通，外感六淫之邪气入侵人体，而伤及脾胃，生化无权，升降失司，气血俱虚，胃络失养。PLGC病程较长，常反复不愈，病久入络，久病必瘀，诚如叶天士所云：“初病气结在经，久病血伤入络。”若瘀血不去，新血不生，胃络瘀阻，脏腑失养，脾胃亏虚，瘀血亦甚，形成恶性循环，进一步加重脾胃之气亏虚。谢晶日教授认为PLGC的发展是一个长期的病理变化过程，病情由轻到重，由浅入深，迁延不愈而渐成有形之积，继则血行不畅，胃失濡养，而致胃黏膜腺体萎缩等症。其病因病机较为复杂，但不外乎“正虚”“邪实”两方面，故谢师提出以脾胃虚弱、瘀毒阻络为核心病机，正虚以脾胃虚弱、气阴不足为主，邪实以湿热、痰浊、瘀毒为标。

2 诊治经验

2.1 谨守病机，坚持守方 PLGC发病过程较长，且反复无常，绵延不愈，日久易成痼疴旧疾，且病势已深，病证复杂。谢师强调治疗PLGC不能只求快速显效，而需缓图求功以治其本，谨守病机，持以时日，坚持守方治疗，以冀从量变达到质变，方可收到治疗效果。但在临证治疗时坚持守方并非易事，其关键在于医者对病机应了解透彻，辨证准确，遣方恰当，有是证用是方。谢师认为PLGC的发生是在脾胃虚弱的基础上，病久入络，运化无力，而致气滞血瘀。脾虚、血瘀、浊毒为PLGC病机核心，贯穿该病的始终[5]。在治疗PLGC时，谢师常嘱患者需按疗程服药，一旦中病，需继续守方守法治疗，不能因暂无明确显效，或者因患者症状稍有缓解，而轻率更弦易辙，此病非一日之成，不必求一日之功，欲速则不达。谢师常以3个月为1个疗程，2个疗程之间停1～2周，病轻者服药1个疗程，病重者可服2～3个疗程，甚至更多[6]。由此可见，在治疗PLGC时要将“方”与“证”紧密结合，在全面辨证分析后，谨守病机，守方守法治疗，以求缓图治本，日久弥坚。

2.2 顾护胃气，正本清源 PLGC患者一般患病时间较长，常因感受内外之邪等多种因素而伤及人体正气，使其抗邪能力逐渐下降，故谢师强调在治疗本病时以求本为主，尤重健脾补虚固本，兼顾标实，方收补虚养正除积之功，以求正本清源。《脾胃论》强调“脾胃平则万物安，病则万物危”。脾胃功能恢复正常，气血化生有源，正气亦充足，疾病自可痊愈。故谢师在临证治疗PLGC时常用黄芪、太子参、炒白术以健脾补虚缓缓图治，增强胃气，同时以香橼、鸡血藤、佛手、半枝莲、白花蛇舌草、莪术、三棱等通络化瘀、解毒散结、行气化痰之品苦寒败胃，行祛邪不伤正之功。

2.3 宏微相参，衷中参西 谢师强调在辨证治疗PLGC时不能仅拘泥于中医的传统辨证论治，要注重与现代医疗诊查手段相结合，形成宏微观相统一的思想体系，进一步提高辨证诊断的精准性。其主张在中医宏观辨证的基础上，结合患者的理化指标检查结果以及内镜下的微观病理表现，综合辨证施治，遣方用药[7]。相关研究表明，不同证型的胃镜下表现有各自不同的特点[8]。脾胃虚弱的PLGC患者，就其胃黏膜的微观辨证而言，其胃镜下常表现为胃黏膜灰白色，有大片苍白区，色调不均，黏膜变薄，血管透见等，病机属于脾胃虚弱，胃络失养或久病入络，气虚血瘀而导致胃黏膜萎缩，谢师常用炒白术、黄芪、党参等以健脾补虚。胃阴不足者，胃镜下常表现水肿充血、血管暴露或呈颗粒状，谢师常选用北沙参、石斛、太子参等益胃养阴之品。胃失和养，胃络瘀阻者，镜下可见黏膜糜烂、出血，以及黏膜层增厚，表面凹凸不平，有颗粒状或结节状凸起，谢师常加用三七、白及、瓦楞子、蒲黄、五灵脂等活血通络之品，去腐生肌以修复胃黏膜炎症。

2.4 四诊合参，尤重舌诊 中医学精准辨证论治的构成要素主要来自望、闻、问、切四诊合参的信息[9]。诚如《丹溪心法》云：“欲知其内者，当以观乎外;诊于外者，斯以知其内。该有诸内者形诸外。”在临证治疗PLGC时，谢师常四诊合参，但尤以舌诊为重。中医学认为“舌内通五脏，外系经络，有病与否，均可以舌诀之”。舌又为脾之外候，舌苔是由胃内水谷之气蒸腾上乘于舌面而成，舌苔的有无可以反映胃气的多少[10]。章虚谷言：“脾胃为中土，邪入则胃气生苔，如地上生草也。”舌象能够动态地反映人体内部脏腑的虚实、气血津液的盈亏盛衰、邪正斗争进退、病情的轻重等情况。脾胃虚弱是PLGC长期不愈的重要病机，由于病程长，而成沉疴痼疾，又常易感受湿热、痰浊、瘀毒之邪。治疗时谢师强调通过察舌验苔以辨邪气之变化，必要时须及时去除，以防闭门留寇，使浊毒之邪无出路而助邪伤正。若舌质红、苔黄腻或黄白相间、大便黏腻不爽，提示湿热偏盛，谢师在治疗时常选用薏苡仁、苍术、茯苓、泽泻等健脾祛湿;若舌红绛或暗红、苔黄厚腻、大便秘结，提示热毒偏盛，谢师常采用清热解毒法并结合现代药理研究成果，选用白花蛇舌草、黄连、蜂房、重楼等;若舌质淡红、苔白腻、畏寒怕冷，提示寒湿偏盛，谢师在二陈汤基础上加减，加温阳化湿之砂仁、乌药、补骨脂等;若舌质淡红、苔薄白、舌边有齿痕、排便无力，提示偏于气阴两虚，谢师常用益气健脾法以固后天之本，在升阳益胃汤的基础上加减化裁，常用黄芪、太子参、焦白术、茯苓等;若舌质暗红，苔薄白或薄黄、胃脘部刺痛，提示久病入络，气滞血瘀，谢师常选活血祛瘀、破血消癥之川芎、没药、蒲黄、五灵脂、三棱、莪术等祛瘀生新。

2.5 用药平和，灵活配伍 PLGC发病多是在脾胃正气亏虚的基础上发展而来，病程长，迁延不愈，发展至后期则会因虚感邪，因实致虚，虚实夹杂，日久易耗伤正气。谢师指出，对于PLGC的治疗常需患者坚持服药数月，甚则数年，若药力稍有失偏颇，则易发生变证。故在选方用药时必须遵循药性轻平、不失缓和的原则，可以使其补益的能力较为缓和，有利于PLGC的预后与调理。同时不能片面地强调有毒峻猛药物的使用，虽能取一时之效，但易伤及人体的正气[4]。应铭记《素问·五常政大论》所云：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒……谷肉果菜，食养尽之。”谢师强调对于苦寒药物的使用，少量可以健运脾胃，过量则会苦寒败胃。若温补脾阳时，可以少量加入辛温的药物，过量则会伤及胃阴。谢师主张需根据患者临床实际情况辨证论治，临证中用药严谨，应用性平之药物长期服用以养正，同时予以平和的“祛邪”之品，给邪气以出路，以防闭门留寇。谢师调理肝气常选用温中行气、药性柔和，疏肝解郁、温而不燥之品，如柴胡、佛手、豆蔻、紫苏子、香橼、乌药、枳壳等;调理脾胃常选用黄芪、炒白术、太子参、茯苓、甘草等健脾益气、补而不滞之品;通腑缓下常选用枳实、槟榔、厚朴、火麻仁、陈皮、郁李仁等缓下润下之品;降逆抑酸常用旋覆花、代赫石、吴茱萸、海螵蛸等;益胃养阴、滋养气血常选用百合、麦门冬、石斛、天花粉等滋阴而不碍胃气之品。

3 病案举例

某，男，65岁，2018年9月19日初诊。主诉：胃脘部胀满疼痛10年余。刻下症：胃脘胀痛不舒，进食后加重，偶有反酸烧心，呃逆频频，神疲乏力，烦躁易怒，目干涩，头昏沉，手足不温，纳可，寐差，易醒多梦，大便不成形，日1～2次，完谷不化，小便色黄;舌质紫暗，苔黄厚腻，边有齿痕，脉沉。2018年9月13日于黑龙江中医药大学附属第一医院行电子胃、十二指肠镜检查显示：慢性萎缩性胃炎;病理提示：（胃窦）黏膜性慢性炎症伴萎缩（中度）及肠化（重度）。中医诊断：胃痛，肝脾不调、瘀血阻滞证。治则：疏肝健脾，化瘀解毒。处方：柴胡10 g、炒白术20 g、炒白芍20 g、香橼15 g、苏子15 g、白豆蔻12 g、金钱草15 g、海螵蛸20 g、瓦楞子20 g、白花蛇舌草15 g、露蜂房15 g、重楼6 g、山慈菇6 g、甘草10 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚饭前0.5～1 h服用。治疗14 d后二诊：患者胃脘部疼痛缓解，偶有反酸烧心、呃逆，头晕乏力均有所减轻，大便成形，日一行，仍有胃脘部胀满不舒，舌质紫暗，苔稍黄腻，有齿痕，脉沉。上方去炒白术、苏子、瓦楞子，加延胡索15 g、川芎15 g、三棱10 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚饭前0.5～1 h服用。治疗14 d后三诊：胃脘部胀满疼痛、反酸烧心明显缓解，仍感乏力易怒，服药后口干，大便成形偏干，1～2日一行;舌质暗淡，苔白略厚，脉沉。在初诊方基础上加黄芪15 g、太子参15 g、石斛15 g、火麻仁15 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚饭前0.5～1 h服用。后在此方基础上随证加减，连续服用3個月余，嘱患者在服药期间慎起居，避风寒，饮食清淡，忌生冷、坚硬、油腻、辛辣食物，保持情绪乐观稳定，进行适量的体育锻炼。连续调理6个月后，复查胃镜提示胃黏膜慢性炎症伴轻度萎缩。

按：患者患病时间较长，初来之时表现为胃脘胀满疼痛、头晕、神疲乏力等症，皆为脾胃气虚之证，平素烦躁易怒，肝脾不调、肝气上逆出现反酸烧心等症，舌质紫暗为瘀血阻络之征象。谢师以疏肝健脾、补虚固本为治疗大法，并贯穿于疾病的始终，兼以活血化瘀解毒通络。方中以柴胡、炒白芍、炒白术健固脾胃之气，柔肝缓急，条达肝气以舒畅气机;以白豆蔻、苏子、香橼温中行气除胀;煅海螵蛸、煅瓦楞子合用以抑酸和胃;半枝莲、白花蛇舌草是谢师治疗PLGC的常用对药，此二药合用可以清解PLGC患者瘀热蕴结日久之毒邪，使瘀散热清毒解，现代药理学研究表明此二药具有抑制肿瘤细胞生长、诱导肿瘤细胞凋亡、调节免疫、干扰肿瘤细胞能量代谢等作用[11-12]，同时佐以露蜂房、重楼、山慈菇以增强清热化瘀解毒之力;三棱活血祛瘀，可破血行气使瘀毒之邪速去，瘀去新血乃生;黄芪、太子参、石斛等益气养阴之品，助脾胃而资气血，补而不滞，同时可顾护脾胃之气。谢师在此基础上加减化裁，期间根据患者的症状及舌象变化灵活应用配伍，始终注重脾胃调理，顾护胃气，补气药与理气药并用，兼以清热解毒、活血祛瘀，全方攻补兼施，整体用药平和。

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（2020-01-10收稿 本文编辑：芮莉莉）