脑小血管病患者血清CTRP1和同型半胱氨酸水平对血管性轻度认知障碍预测价值的研究

张春丽，张 颖，李 璐，冉 芳，杨 静，吕天薇（沧州市人民医院.神经内科；.康复医学科；.检验科；.科教科，河北沧州 061000）

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）作为临床常见的老年性疾病，是诱发患者出现血管性认知障碍（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）的重要因素[1]。VaMCI 属于血管性痴呆与正常认知之间的过渡时期，是预防和治疗老年痴呆的关键阶段。然而VaMCI 初期大部分患者尚未出现明显临床症状，故寻找预测该疾病的血清标志具有重要临床意义[2]。补体C1q 肿瘤坏死因子相关蛋白1（complement C1q / tumor necrosis factor related protein 1，CTRP1）是新近发现的一种由脂肪细胞分泌的新型炎症调控因子，可以发挥抗炎、抗氧化以及抗血栓等功能，其表达水平可以有效预测急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损程度[3-4]。但CTRP1 是否可以有效预测CSVD 患者的神经缺损和认知障碍严重程度尚未见详细报道。血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一类含硫氨基酸，目前已有研究证实Hcy 高表达可以有效降低人体内皮依赖性血管舒张反应，导致内皮损伤和血管内皮功能障碍引发认知功能损伤，提示Hcy 与认知之间存在密切联系[5]。本文将通过对比研究分析CTRP1和Hcy 在CSVD 伴VaMCI 患者中的表达情况，并通过相关性分析CTRP1，Hcy 与患者认知功能障碍程度之间的相关性，以期为CSVD 患者的VaMCI风险早期识别和潜诊断提供依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象 选取2015年12月～2019年12月沧州市人民医院收治的98 例CSVD 患者为研究对象，采用蒙特利尔评估表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对其进行认知能力检查，分为VaMCI 组56 例和认知正常组42 例。收集并记录所有研究对象的一般临床资料，主要包括年龄、性别、既往疾病史（高血压、高血脂症、糖尿病、冠心病等），吸烟史（平均吸入1 支烟/天且持续吸烟时间≥1年）和饮酒史（平均饮酒50g/天且持续饮酒时间≥1年），两组年龄、性别、受教育时长、吸烟、饮酒及疾病史等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①患者均符合CSVD 诊治共识[6]：表现为认知功能下降、进行性行走困难或大小便失禁等症状，头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查结果显示存在皮质下梗死、血管周围间隙、白质高信号、微出血，且皮层下病变直径＜20mm ；②无卒中史；③VaMCI组诊断标准[7]：记忆力或认知功能减退但尚且不影响日常生活，未达到痴呆标准；MoCA 评分为文盲组≤13 分、小学组≤19 分、初中及以上组≤24 分；⑤自愿签署知情同意书并配合研究者。

排除标准：①由于其他病理性改变如肿瘤、感染炎症造成的白质病变；②符合痴呆诊断者；③患有帕金森病导致认知障碍者；④正在服用促智药物者；⑤伴有严重心、肝、肾功能不全、造血系统疾病以及免疫性疾病者；⑥无法正常沟通配合研究者；⑦近一个月进行过手术或患有严重感染者。

1.2 仪器与试剂 ELISA 试剂盒购自美国Abcam公司；Multiskan Sky 酶标仪购自美国Thermo Scientific；AU680 型全自动生化仪购自于美国贝克曼库尔特公司。

1.3 方法 观察组患者于入组第二日清晨空腹进行血液采集，对照组于体检日空腹采集血样，所有采集后血液样本于3 000r/min 离心20min 处理（离心半径为10cm），分离血清后统一采用ELISA 方法检测血清中CTRP1 表达水平。实验室检查包括总胆固醇（TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖水平、肌酐(Cr)和Hcy 等，上述指标均采用全自动生化仪检测。另外采用MoCA 量表对所有患者进行神经心理学检测：MoCA 评估包括7 个认知领域：空间与执行功能、命名能力、语言能力、抽象能力、定向力、延迟回忆以及注意力，总分为30 分，分值越低则认知功能越差。

1.4 统计学分析 采取SPSS19.0 软件对所有数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，数据均符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分比表示，采用χ2检验；多组间采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；采用Pearson 相关性分析MoCA 总分、记忆、语言以及视空间与执行能力之间的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 见表1。两组血糖、TG 等因子水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；VaMCI 组Hcy，CTRP1 以及UA水平相比认知正常组均明显升高，差异有统计学意义（均P＜ 0.001）。

表1 各组一般临床资料比较（±s）

表1 各组一般临床资料比较（±s）

项 目认知正常组（n=42）VaMCI 组（n=56）t/χ2P Hcy（μmol/L）18.43±3.5222.02±3.744.822＜0.001 CTRP1（ng/ml）135.26±13.41 162.54±14.859.377＜0.001 UA（μmol/L）320.55±20.23 360.27±23.288.833＜0.001 Cr（μmol/L）76.25±5.8975.74±5.410.4450.658血糖（mmol/L）5.32±0.965.65±0.991.6540.101 TG（mmol/L）1.41±0.841.39±0.860.1150.909 HDL-C（mmol/L）1.24±0.391.25±0.260.5760.567 LDL-C（mmol/L）3.08±0.523.19±0.580.9710.334

2.2 影响血管性轻度认知障碍的Logistic 多因素回归分析 见表2。分别以是否发生VaMCI（是=1，否=0）为因变量，以Hcy，CTRP1，UA 为自变量，均以自变量实际值进行Logistic 回归分析，研究显示Hcy，CTRP1，UA 均是CSVD 患者发生VaMCI的危险因素（P=0.001，0.000，0.003）。

表2 影响血管性轻度认知障碍的Logistic 多因素回归分析结果

2.3 CTRP1，Hcy水平与认知障碍之间的相关性分析 见表3。VaMCI 组患者 Hcy，CTRP1 均与MoCA 总分呈负相关(r= -0.415，-0.467，均P＜0.05)；另VaMCI 组 Hcy，CTRP1水平与患者记忆、语言以及视空间与执行能力呈负相关（P＜0.05）。

表3 CTRP1，Hcy水平与认知障碍之间的相关性分析

3 讨论

CTRP1 是一种主要由脂肪组织分泌的细胞因子，具有抗炎、抗血栓和抗氧化功能[8-9]。有研究报道CTRP1 可以通过作用于P38 分裂原激活蛋白激酶（MARK）信号通路，诱导巨噬细胞和黏附分子在动脉粥样硬化斑块中大量表达，从而促进炎性反应的发生，提示CTRP1 的促炎症作用可能在动脉粥样发生发展过程中发挥关键作用[10]。本文研究发现认知正常组和VaMCI 组CTRP1水平明显升高（P＜0.001），且多因素校正后CTRP1 是CSVD患者发生VaMCI 的危险因素（P＜0.05），以上结果提示脑小血管病变患者认知功能障碍进展可能与CTRP1 异常表达有关。CTRP 家族细胞因子可以通过自分泌以及旁分泌途径发挥促进血管平滑肌增殖作用，还可以通过激活ERK1/2 信号通路发挥促血管壁钙化功能[11]。正常状态的血管内皮细胞对于有效调节人体血脑屏障功能和脑部血流供应具有重要作用，当CTRP1 过度表达时，其促炎作用可促进血管内皮中多种炎性细胞因子的表达，最终引发内皮细胞的炎性反应，并导致内皮细胞功能发生损害。而血管内皮功能损害是导致脑小血管出现病变的重要诱导因素[12]，因此血清高CTRP1水平引发的促炎症反应会进一步加剧该病变过程恶化。同时，亚组分析显示，VaMCI 组患者CTRP1 与MoCA 总分呈负相关；另VaMCI 组 CTRP1水平与患者认知功能密切相关的项目如：记忆、语言以及视空间与执行能力均呈负相关（P＜0.05）。说明CTRP1 是脑小血管病变者伴轻度认知功能障碍的重要血清标志物之一，加强脑小血管病变患者的早期CTRP1 表达水平监测以及降低其表达水平具有积极意义。

Hcy 是人体无法从食物中正常获取的一类含硫氨基酸，其主要由蛋氨酸经肝肾代谢后产生，转硫基途径和蛋氨酸循环是Hcy 在体内代谢的两种主要途径，代谢过程中发生相关辅助因子或代谢酶的缺乏均会造成血液中Hcy水平异常升高。本文研究结果显示认知正常组和VaMCI 组Hcy 以及UA水平均明显升高（P＜0.001），且Hcy 均是CSVD 患者发生VaMCI 的危险因素（P＜0.05）。Hcy 高表达会对人体认知能力产生损伤，主要与高水平Hcy 会产生神经毒性有关[13]。Hcy 高表达对于人体血管舒张反应（内皮依赖性）和一氧化氮合成酶免疫活性具有明显降低作用，最终引发内皮损伤并产生血管内皮功能障碍[14]。另外长期较高的Hcy水平会促进血管内皮细胞呈斑片状剥落，而血小板极易在内皮细胞剥落受损处大量聚集产生血栓，影响血管扩张能力和血流供应情况。同时，研究报道高Hcy 会进一步促进血管平滑肌细胞的快速生长导致血管内膜增厚，而内膜增厚也将影响血管的舒张和扩张能力，从而影响血管内皮功能，加速CSVD 疾病的发生和认知功能损伤[15]，故而本次研究发现VaMCI 组患者 Hcy与MoCA 总分呈负相关(r=-0.415，P＜0.05)；Hcy水平与患者记忆、语言以及视空间与执行能力呈负相关（均P＜0.05）。综合分析认为，高Hcy水平对于在加速脑内小动脉粥样硬化过程中发挥积极作用，可加剧脑缺血萎缩和死亡，最终影响大脑功能，表现出认知功能损伤。亦有研究脑小血管病变患者血清超敏C-反应蛋白（Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP），Hcy水平均与MoCA 总分以及抽象力、注意力与计算力、视空间与执行功能等亚项呈负相关（均P＜0.05），认为Hcy 表达水平与脑小血管病变患者的认知功能存在明显相关性[16]，结合本次研究结果进一步说明降低脑小血管病变患者的Hcy 表达水平可以有效预防认知功能障碍甚至痴呆症的出现，对于改善患者预后和生活质量非常关键。

综上所述，血清高CTRP1 以及Hcy 是影响脑小血管病患者出现认知功能障碍的独立危险因素，两者高表达可能会造成患者出现注意力、记忆、语言以及视空间与执行能力等方面的认知功能损害。但由于本文纳入病例数有限且属于单中心研究，结果难免存在一定局限性和偏倚，后期应在大样本多中心临床研究中加以验证。