帕金森病吞咽障碍患者吞咽模式的构建及应用*

周翔，余慧，曹纹平

（江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）1 神经内科；2 神经外科，江苏南京，210029）

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是好发于老年人的常见的进行性中枢神经系统变性疾病。吞咽障碍是其常见的非运动性症状，发生率高达70～100%［1-2］，可发生在PD 病程的任何时期［3］。吞咽障碍所致的坠积性肺炎、误吸是PD 的常见致死原因［4］。正常人的呼吸吞咽模式为呼气-吞咽-呼气［5］，而PD 吞咽障碍患者呼吸吞咽模式多为吸气-吞咽-吸气，异于常人［6-7］。以吸气结束的吞咽模式易将声门附近的残留物吸进气道，增加误吸风险。目前，PD 吞咽障碍的诊断率较低，临床上对吞咽障碍尚未有有效的治疗方法［8］。常规的药物治疗可改善患者的肢体运动力，但未能很好改善其吞咽功能。康复治疗多根据临床症状选择方案，缺乏对PD 患者吞咽障碍系统化管理，未有针对PD 患者的吞咽特点构建适宜的吞咽模式。本研究联合应用容积-黏度吞咽测试（volumeviscosity swallowing test，V-VST）［9］、 声门上吞咽［10］、主动呼吸循环技术（active cycle of breathing technique，ACBT）［11］3 项技术构建安全有效的吞咽模式，解决PD 吞咽障碍患者吞咽-吸气的呼吸模式、吞咽呼吸不协调等问题。该吞咽模式能在进食前通过V-VST来确定患者的食物性状及一口量［9，12］；进 食时通过声门上吞咽技术来重塑正常的呼吸模式［10］；非进食期间通过ACBT 来提高患者的呼吸功能［11，13］，应用效果较好，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2020年8月—2021年8月在江苏省南京市某三级甲等医院神经内科住院的104 例PD 吞咽障碍患者为研究对象。采用综合用随机信封法分为试验组和对照组，每组各52 例。其中试验组男28 例（53.85%），女24 例（46.15%），年龄47～89岁，平均（72.71±9.32）岁，发病年龄35～85 岁，平均（66.85±10.10）岁，病程1～16年，中位数5.00年，H-Y 分级［14］2～4 级，平均（2.96±0.66）级，洼田饮水试验分级［15］2～3 级，平均（2.30±0.07）级，才藤氏七级评价法分级［16］4～6 级，平均（4.88±0.76）级；对照组男29 例（55.77%），女23 例（44.23%），年龄53～87 岁，平均（70.85±9.40）岁，发病年龄36～82 岁，平均（64.27±13.67）岁，病程1～30年，中位数4.00年，H-Y 分级2～4 级，平均（3.08±0.81）级，洼田饮水试验分级［15］2～3 级，平均（2.33±0.07）级，才藤氏七级评价法［16］分级4～6 级，平均（5.10±0.63）级。试验组有3 例不配合训练，中途退出研究，2 例回访失联；对照组6 例因其他疾病治疗，中途退出。最终试验组47 例，对照组46 例完成研究。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审查（伦理审批号：2021-NT-50）。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：诊断PD，H-Y 分级［14］2～4 级；洼田饮水试验［15］2～3 级；才藤氏七级评价法4～6 级［16］；意识清楚，沟通无障碍；具备学习能力，配合训练；居住南京市或周边地区；患者监护人及其患者知情同意，自愿参加试验。排除标准：有认知障碍、意识障碍或精神病者；合并严重心脑血管病者；留置胃管者。剔除标准：受试过程中自行退出者；中途转神经外科手术者；因病情加重退出者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 由责任护士实施吞咽障碍患者的常规护理：①住院期间责任护士根据洼田饮水试验、才藤氏七级评价法的结果对患者及主要照顾者进行常规的安全进食相关知识宣教（包括食物选择、体位管理、进食时长、速度、进食环境等）；②出院时，责任护士做好出院宣教，发放进食情况记录表，教会家属安全进食方法；③出院后，由经过培训的主要照顾者监督患者进食，出现咳嗽、声音嘶哑、窒息等误吸症状时暂停进食并记录；④成立微信延续护理群：异常情况家属群里反应；家属每周1 次视频反馈进食情况，并上传进食情况记录表；专科护士每月复评吞咽功能。

1.3.2 试验组 基于对照组干预方法的基础上，构建安全有效的吞咽模式并实施。进食前通过V-VST评估吞咽障碍安全性及有效性的风险，帮助患者选择最合适的食物容积及稠度，指导患者在进食前根据评估结果调配合适的食物稠度，进食时的一口量也严格按照评估的容积执行；进食时通过声门上吞咽技术来重塑正常的呼吸模式，重塑进食吞咽时正常的呼吸吞咽模式，指导患者学会运用声门上吞咽的方法辅助吞咽；非进食期间通过ACBT 提高患者的呼吸功能，有效清除呼吸道分泌物。院内院外干预时间共6 个月。由护士长、吞咽专科护士、PD 专病护士、康复治疗师、医生组成PD 吞咽障碍管理小组。护士长负责质量监督，吞咽专科护士、PD 专病护士负责临床实施，康复治疗师提供康复指导，医生给予安全指导。

1.3.2.1 V-VST 住院期间吞咽专科护士通过讲座、现场演练等方式指导患者及照顾者进行食物调配。护士稠度调配方法、操作观察指标：①调配糖浆样稠度（140mL 温开水+1 袋顺凝宝）、水样稠度（140mL 温开水）、布丁稠度（140mL 温开水+2 袋顺凝宝）；②稠度试吞顺序：糖浆→水→布丁稠度；③容量试吞顺序：5mL →10mL →20mL；④安全性受损相关指标：咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降＞5%；⑤有效性受损相关指标：唇部闭合不全、口腔残留、分次吞咽、咽部残留。操作过程：吞咽5mL、10mL、20mL 糖浆（任一容积部分存在吞咽安全问题，则这部分试验停止，直接进入布丁稠度部分；若无吞咽安全问题，进入水稠度；有效性受损症状不影响测试流程）；③布丁稠度：5mL-10mL-20mL，方法同糖浆稠度（任一容积部分存在吞咽安全问题， 则试验停止）。测试全程患者佩戴指脉氧监测仪，最后将测试结果登记在记录表上（表1）。干预前由吞咽专科护士进行评估，出院后每月由吞咽专科护士上门复评。

表1 容积-黏度吞咽测试记录表

1.3.2.2 声门上吞咽（每周1 次） 住院期间由康复治疗师现场指导患者在吞咽食物时先吸气后屏气，关闭真声带，然后吞咽，吞咽后紧接着自主咳嗽，清除咽部滞留食物。出院后由PD 专病护士通过线上互动、视频播放等方式定期宣教。

1.3.2.3 ACBT 在非进食期间，通过PD 专病护士现场教学、视频播放指导患者进行自我训练。由3 部分组成，一是呼吸控制（breathing control，BC）：包括腹式呼吸和缩唇呼吸，腹式缩唇呼吸是以鼻深吸气至腹部隆起后再缩拢口唇缓慢呼气至腹部凹陷，控制吸、呼时间比为1：2-1：3。二是胸廓扩张运动（thoracic expansion exercises，TEE）：即深呼吸，强调吸气后保持3～5s，再安静、放松的呼吸。三是用力呼气技术（forced expiration technique，FET）：用力呼气由1 次或2 次哈气动作组成，正常吸气后声门保持张开，收缩肚子和前胸部的肌肉由小到中量的肺容积进行呼气（手放在胸部和上腹部能感觉到震动），较快速地发出无声的“哈”。这三部分可自由组合，患者根据自身情况灵活运用，如BC-TEE-BC-TEE-BC-FET、BCTEE-BC-FET 等。每日固定时间08：00am-09：00am、20：00pm-21：00pm 完成，训练时间各10～15 min。

1.3.2.4 主要照顾者培训以及出院指导 吞咽专科护士培训并考核主要照顾者食物调配的方法、进食技巧以及呼吸训练的方法，培训至考核合格为止；出院时发放进食指导单、进食情况记录表，告知记录要点；出院后由经过培训的主要照顾者监督患者进食与训练，出现咳嗽、声音嘶哑、窒息等误吸症状时暂停进食并记录；成立微信延续护理群，异常情况群里反应交流；照顾者每周1 次视频反馈进食、训练情况。PD 专病护士观察并指导，护士长全程监督质量，医生对异常情况适时给予安全指导。吞咽专科护士每月随访复评吞咽功能，以保证该方案能按时、正确实施。

1.4 评价指标

1.4.1 误吸发生率 误吸观察指标包括患者进食时、进食后出现发音异常、刺激性呛咳、窒息、发绀等［17］。

1.4.2 吞咽功能障碍情况 应用洼田饮水试验来评价吞咽功能障碍情况。患者取坐位（端坐卧位），先喝下2～3 茶匙水，如无问题，再一次喝下30mL 水。评价标准为：1 级，可一次喝完，无呛咳；2 级，分2 次以上喝完，无呛咳；3 级，可一次喝完，但有呛咳；4级，分2 次以上喝完，且有呛咳；5 级，常常呛咳，难以全部喝完。级别越高，吞咽功能障碍越严重［10］。

1.4.3 留置胃管率 患者洼田饮水试验3 级及以上，经改变食物稠度仍存在误吸等安全风险，需留置胃管［18］。留置胃管率=留置胃管患者数/该组患者总数×100%。

1.5 资料收集方法

由2 名PD 管理小组成员负责收集患者入组时的基线资料评估、记录住院期间评估结果等内容，定时收集出院后患者及家属反馈资料。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS22.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用例数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各干预时间点误吸发生率比较

两组患者各干预时间点误吸发生率比较见表2。由表2 可见，试验组患者干预3 个月、6 个月后的误吸发生率低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。

表2 两组患者各干预时间点误吸发生率比较

2.2 两组患者的吞咽功能障碍比较

两组患者吞咽功能障碍（洼田饮水试验分级）比较见表3。由表3 可见，试验组患者干预前和干预6个月后的洼田饮水试验分级组内比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者干预前和干预6 个月后的洼田饮水试验分级组内比较，差异有统计学意义（P<0.05），干预6 个月后高于干预前；干预前两组患者的洼田饮水试验分级组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预6 个月两组患者的洼田饮水试验分级组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），对照组高于试验组。

表3 两组患者吞咽功能障碍（洼田饮水试验分级）比较 （级，±S）

表3 两组患者吞咽功能障碍（洼田饮水试验分级）比较 （级，±S）

组别试验组（n=47)对照组（n=46)t P 干预前2.30 ± 0.07 2.33 ± 0.07-0.294 0.772干预6 个月2.45± 0.08 2.80 ± 0.13-2.312 0.023 1.395 3.249 0.173 0.002 t P

2.3 两组患者干预6 个月后留置胃管率比较

两组患者干预6 个月后留置胃管率比较见表4。由表4 可见，干预6 个月后试验组留置胃管率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者留置胃管比较 n/%

3 讨论

3.1 PD 吞咽障碍患者吞咽模式可减少误吸

本研究通过医护技紧密配合，护理、医疗、康复等多维度、跨学科的合作模式，针对PD 吞咽障碍患者吞咽-吸气的呼吸模式、吞咽呼吸不协调等问题，应用V-VST、声门上吞咽、ACBT 3 项技术来构建安全有效的吞咽模式。V-VST 可辅助早期诊断识别存在吞咽障碍风险的患者，能确定患者进食的食物性状及一口量［12］。声门上吞咽辅助技术，即在吞咽前和吞咽时屏住呼吸，使杓状软骨靠拢、关闭声带，增加吞咽时食管上括约肌的开放时间，吞咽后再咳嗽，来清除呼吸道入口的食物残留，防止误吸。ACBT 是一种广泛应用呼吸重症领域主动的呼吸道管理技术，包括呼吸控制、胸廓扩张技术、用力哈气3 部分，通过呼吸控制、增加吸气量、延长吸气时间、提高气道内部压力，防止气道塌陷，能有效清除呼吸道分泌物［13］。本研究结果显示，试验组患者在干预3 个月、6 个月后发音异常、刺激性呛咳、窒息、发绀等引起的误吸发生率明显低于对照组（均P<0.05）。其说明应用V-VST、 声门上吞咽、ACBT 3 项技术，通过改变食物稠度及控制进食一口量、重塑正常的呼吸模式、主动的呼吸道管理能够提高进食的安全性和有效性。

正常人在吞咽时刻呼吸是暂停的，防止食物进入气道。PD 吞咽障碍患者由于神经肌肉障碍，吞咽的生理反射机制被破坏，吞咽的时序性、协调性不同程度受到影响。在口咽期会有舌肌震颤、舌卷动延迟、舌后部抬高受限、咽吞咽延迟、咽清除能力较差，喉上抬及闭合不全、舌根和咽壁运动不良等临床表现。这些异常症状不仅使食物残渣残留口腔，会厌谷及梨状隐窝，也打破呼吸与吞咽相关肌肉之间的协调性。由于呼吸道保护能力下降，残留的食物不断累积，最终发生渗漏和误吸［10］。吞咽不同负荷、不同性状食物时呼吸暂停时间也可相应变化，吞咽模式可影响呼吸时间［19］。本研究中V-VST 是一项安全、易操作且经济实用的评估技术，在对PD吞咽障碍患者进行评估测试时，通过对有效性指标（无口咽部食物残留、分次吞咽等）、安全性指标观察（无呛咳、音质改变等）的观察，逐渐改变吞咽液体的性状及负荷，避免食物残留及误吸发生，最终确定患者适宜的食物稠度及一口量，从而提高食的安全性和有效性［9］。

PD 吞咽障碍患者呼吸吞咽模式多为吸气-吞咽-吸气，吞咽-吸气模式比例高的PD 患者，误吸风险非常高［20］。主要因为PD 吞咽障碍患者口咽肌肉障碍，咽清除能力差，喉上抬及闭合不够，吞咽后声门附近的食物残留较多，以吸气结束的异常吞咽极易将残留的食物吸进气道。本研究中声门上吞咽法主要是在吞咽前及吞咽时通过气道关闭，防止食物及液体误吸，吞咽后立即咳嗽，清除残留在声带附近的食物。该技术恰好能帮助PD 吞咽障碍患者在吞咽前和吞咽时屏住呼吸，通过使杓状软骨靠拢、关闭声带，增加吞咽时食管上括约肌的开放时间，吞咽后再咳嗽以清除呼吸道入口的食物残留。这种吞咽后立即咳嗽的方式纠正PD 吞咽障碍患者吞咽后吸气的异常呼吸模式，大大减少误吸的发生率。

ACBT 作为一种主动的呼吸道管理技术。已被证实在慢阻肺，肺囊性纤维化、急性呼衰竭等呼吸系统疾病应用中取得良好的临床效果［11，21-22］。并可在短期内有效清除气道分泌物，改善呼吸功能［23］。吞咽障碍患者通过姿势改变、呼吸训练等可提高呼吸系统的反应性，达到预防误吸目的［24］。PD 吞咽障碍患者咽清除能力差，且较不伴吞咽障碍的PD 患者会厌折返角度下降，呼吸道保护能力下降。吞咽后误吸风险非常高。ACBT 可以在非进食期帮助患者有效清除残留的食物及气道分泌物：BC 可以帮助患者呼吸时增加吸气量、延长吸气时间，进而提高气道内部压力，预防气道塌陷；TEE 增加呼气时的气流量，有利于松动气道内食物残留及分泌物；FET 通过深吸气提高肺泡通气量，再通过快速哈气，产生气道内气流震动并提高呼气流速，能有效促进残留物及分泌物顺利排出。

因此为降低误吸发生率，延缓吞咽障碍程度加重，建议对PD 吞咽障碍患者进食前、进食时、非进食期间进行综合干预：通过V-VST 来确定患者的吞咽负荷及食物性状；通过声门上吞咽的辅助吞咽方式来调整PD 患者异常的呼吸吞咽模式（吞咽时吸气结束），通过主动的呼吸道管理来改善患者的呼吸功能。

3.2 PD 吞咽障碍患者吞咽模式改善吞咽障碍的局限性分析

PD 是神经退行性疾病，随着病程进展，吞咽障碍可呈进行性加重［25］。本研究结果显示，干预6 个月后，两组患者的吞咽能力（洼田饮水试验分级评价）均未较干预前改善，对照组患者吞咽障碍程度（洼田饮水试验分级评价）较干预前明显加重。其与黄佩玲等［8］研究结论相符合，即PD 吞咽障碍患者属进展性疾病，尚未有有效的治疗方法。但本研究通过对患者的吞咽功能精准的评估、调整异常的呼吸吞咽模式、改善患者呼吸功能的综合性干预，试验组患者吞咽障碍程度（洼田饮水试验分级评价）与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明PD吞咽障碍患者吞咽模式未能改善其吞咽能力，但能延缓患者吞咽障碍程度加重，相对保持生活质量。

3.3 PD 吞咽障碍患者吞咽模式可减少留置胃管使用

本研究结果显示，由表2、表3 可见，干预后6个月，试验组的吞咽障碍分级优于对照组；试验组留置胃管率明显低于对照组。可能原因如下：部分洼田饮水试验3 级及以上需要常规留置胃管的患者，通过本研究的精确评估，对食物性状及进食一口量进行调整，确保经口进食的安全性及有效性，进而减少留置胃管的使用率。同时，综合性干预也能延缓吞咽障碍程度加重，也减少胃管的使用。从而避免留置胃管对患者因自我形象紊乱而产生焦虑、恐惧等消极情绪及部分患者吞咽相关肌群出现失用性萎缩、吞咽功能彻底退化而终身带管［26］。

4 结论

PD 吞咽障碍患者吞咽模式的构建在PD 吞咽障碍患者中应用是安全可行的，能延缓患者吞咽障碍程度加重、降低留置胃管率。本研究方案推荐应用于临床。但是由于样本量少、研究时间短，长期效果及结论还需进一步研究探讨。