评审新标准下病案管理科条款落实的SWOT分析*

杨岳利，周营新，江波涛

(咸宁市中心医院/湖北科技学院附属第一医院，湖北省咸宁市 437100)

2021年1月，为进一步完善我国医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我国医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，国家卫健委组织修订了《三级医院评审标准(2020年版)》[1]，7月，湖北省卫生健康委员会印发《三级医院评审标准(2020年版)湖北省实施细则》，新标准要求医疗服务能力与质量安全监测数据部分在评审综合得分中的权重不低于 60%，其中大部分数据来源于病案首页，病案首页数据的真实性、病案科管理的精细化、科学化及重要性不言而喻。病案管理科可借助SWOT分析工具，根据评审条款与要求，制定科学有效措施，做好评审前准备。SWOT分析法又称态势分析法，包括分析企业的优势(Strengths)、劣势(Weaknesses)、机会(Opportunities)和威胁(Threats)，是20世纪60年代美国哈佛商学院教授安德鲁斯首先提出，是最常用的企业内外部环境条件综合分析法，在企业界经过50年的发展，同样也适合医院管理，它最大的优势是分析问题全面，是一种系统且全面的分析方法[2]。

1 评审前病案管理科的SWOT分析

1.1 内部优势分析(Strength)

1.1.1 医院领导高度重视。病案管理作为医院管理的组成部分，在三甲医院评审中占据着重要的地位，尤其是基于大数据的病种(Big Data Diagnosis Intervention Packet,DIP)分值付费和疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付方式的改革，以及新的评审标准从2011版重现场评审转化为重数据监测，要求第二部分在评审综合得分中的权重不低于60%，第二部分中医疗服务能力与质量安全指标共300分，数据的可获得性、真实性、准确性都直接或间接受病案科管理能力与水平的影响，将医院病案管理工作推向新的高度，提出新的更高要求，为更好促进医院高质量发展，满足新时代医院发展的新要求，医院主要领导已提前从人员配备、系统建设、科室管理等多方面加强对病案管理的决策部署。

1.1.2 制度健全、流程规范合理。我院于2013年申请德国医疗透明质量管理认证委员会(KTQ)质量认证，并于2014年底顺利通过KTQ质量认证，2017年8月顺利通过湖北省三级甲等医院复审，期间病案管理科根据国家有关法律、法规完善了我院的《病历书写规范》《病案归档交接签收制度》《电子病历管理制度》《病案归档制度》《病历借阅与复印制度》《病案管理制度》《统计病案管理科工作制度》《病案管理人员职责》《病案库房管理制度》《统计信息上报管理规定》《病案保护及信息安全预案》等规章制度，制定了病历复印流程、日常统计工作流程、统计报表上报流程、病历归档入库和借阅流程图、病案首页数据质量审核流程。通过KTQ的质量认证，等级医院复审工作，病案管理科的制度健全、流程规范合理。

1.1.3 病案系统功能完善。病案管理科目前使用专业公司研发的病案系统，系统功能完善，出院患者信息查询简单方便，能满足病案首页内容任意项目的单一条件，两个或者两个以上的复合查询，在后台通过疾病诊断及手术编码库映射对照的形式确保首页数据上传准确性。为了实现归档病历的实时追踪和归档病历的考核，在上线病案示踪系统的同时，打破病案科信息系统“孤岛”局面，将数字化扫描系统数据与病案示踪系统节点进行融合，使每份病历踪迹更加清楚，缩短复印窗口查找纸质病历时间，减少窗口排队拥堵现象发生概率，提升窗口服务效率[3]。为提升病案首页质量，确保DRGs入组率，满足新评审标准第二章第一节医疗服务能力数据的可获得性及准确性，医院上线了病案首页质控系统及住院医疗服务DRGs绩效监测与分析系统，加强医院DRGs数据的质量管理及监测。

1.1.4 有培训学习计划。病案管理科每年有计划地安排病案管理科的工作人员参加省卫健委举办的卫生信息统计年会、省病案质量管理大会、省DRGs专委会大会，在省卫健委举办的国际疾病分类与手术操作编码培训班中，有4名工作人员获得编码员资格证；除此之外，病案管理科的工作人员还进行横向的交流，不仅与地市州同级别综合医院业务交流，还相继赴同济医院、省人民医院、中南医院、武汉总医院实地学习与交流，提升专业能力与水平。

1.2 内部劣势分析(Weakness)

1.2.1 病案首页信息填写质量不高。我院病案首页信息填写存在的主要问题是主要诊断、主要手术选择错误，医生不能准确地根据主要诊断及主要手术选择原则进行正确选择，编码员受编码水平与能力参差不齐，影响主要诊断选择的正确率。究其根因是医院编码员数量不够，编码前置导致的(医生在填写病案首页疾病或手术信息时编码自动带入)。据调查，该市二级以上综合医院共9家，除该院病案管理科非相关专业的人员<50%外，其他8家综合医疗机构病案管理科工作人员基本由临床转岗高年龄护理人员构成，且均存在编码前置现象。显然，随着DRG/DIP医保支付方式改革的不断推进，以及新的评审标准的颁发，编码前置的做法必将被淘汰。

1.2.2 住院病案3日归档率不达标。2021年1—6月医院住院病案3日归档率85.4%,全院40个病区中有17个病区3日归档率低于90%，从患者的角度看，随着社会医疗保险制度的健全，医患关系的日益紧张，患者及家属对住院病案的可获得性有及时、完整、准确的要求；从医院的角度看，医院质量监测系统(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)要求每月15日前完成上个月病案首页数据的上传工作，病案归档不及时让统计信息的时效性和准确性大打折扣，住院病案归档的不及时从某种层面上反映医院病历管理制度落实不严。新的评审要求病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限，内容记录与修改信息可追溯。

1.2.3 病案管理与病历质控脱节。医务部下设医疗质控科，属于二级科室，该科室的主要职能是定期随机抽查运行病历，检查所有归档病历的质量并进行考核，与病案管理科分离，两个科室在终末病案的质控环节存在脱节现象。例如：患者张某的出院病历由病案传送员移交至病案管理科，该科工作人员进行入库、编目后由医疗质控科工作人员进行质量控制，发现质量问题后，联系科室病历质控员在病案管理科办理借阅手续，修改完善后归还至病案管理科归档上架。这种流程主要存在以下两个问题：一是医生可能在未办理病历借阅手续的情况下直接从医疗质控科将问题病案拿走，一旦家属要求复印病历或其他需要此份病历将无迹可寻；二是医生将问题病历重新整理后直接归还至病案管理科，是否修正以及修正后的质量缺乏保证。

1.2.4 科室管理精细化有待提高。病案管理科在岗员工7人，从年龄分布看，55岁以上工作人员2人，40岁以上2人，30岁以上3人；从专业分布看，护理人员3人，公共卫生3人，档案管理专业1人；从学历分布看，全日制硕士研究生2人，专升本学历4人，大专学历1人；科室先后派出7人参加湖北省国际疾病分类培训班，3人获得省级编码员合格证(含科主任)，无国家级编码员合格证。为提升医院病案管理水平及创新服务能力，为患者及临床提供优质高效的服务，病案管理科于2015年启动病案数字化扫描工作，2018年将病历复印窗口外包给第三方。暂未对科室人员实行分组定岗，部分工作的推进很大程度上取决于科室人员的自觉性及主动性，对病案首页的疾病诊断ICD-10、手术操作分类编码(ICD-9-CM-3)工作也未严格执行编码员责任制，病案首页编码准确性有待进一步提升。

1.3 外部机会分析(Opportunity)

1.3.1 走出去与引进来相结合。《三级医院评审标准(2020年版)湖北省实施细则》下发后，受疫情影响，省卫健委组织评审专家通过视频会议有针对性地加强对医疗机构负责评审工作的相关人员进行细则解读。医院负责评审工作的质管办也拟定详细培训计划，邀请省内外评审专家到我院进行评审相关知识的传授。通过培训与学习，提高全院医务人员的评审意识，增加科室人员对评审条款的理解及资料的准备。

1.3.2 充分发挥托管红利。2011年我院与省部级知名医院签署托管协议，2015年又续签协议，托管期10年，通过托管，植入知名大医院的先进管理方式、引进优秀人才和技术，我院综合实力与服务能力得到明显提升。

1.4 外部威胁分析(Threat)

1.4.1 疾病诊断相关分组。随着《三级医院评审标准(2020年版)湖北省实施细则》的发布，评审模式由以主观定性、现场监测和集中检查为主转为以客观指标、定量评价为主，新的评审标准中通过DRGs组数、CMI值、时间消耗指数和费用消耗指数得分情况评价医疗机构医疗服务能力，随着等级医院评审的不断深入，DRG/DIP医保支付方式改革的不断推进，对医院病案首页数据质量将提出更高的要求，掌握和运用DRGs工具加强对医院医疗质量管理将成为医院质量管理者必备技能之一。

1.4.2 服务质量与效率。病案作为记录患者住院期间的医疗活动文书，能为患者出院后的保险理赔、司法鉴定等提供有效依据。患者希望病案管理科能及时、准确地提供住院病历的复印服务，故对病案归档的时效性提出更高要求。同时，随着由第三方提供病历复印窗口服务，病案管理科需加强对第三方服务的有效监管，确保第三方为患者提供优质高效的服务。

通过以上分析，总结得出评审前病案管理科的SWOT分析矩阵(见图1)

图1 病案管理科的SWOT分析矩阵

2 评审前病案管理科的持续改进策略

通过对我院病案管理科的SWOT分析，可以清楚地看到病案管理科在迎接评审时期的优势与劣势，机遇与挑战并存。病案管理科必须正确认识本科室在等级医院评审中存在的优劣，充分发挥优势，弥补劣势带来的不足，把握机遇，迎接挑战，做出客观的分析评价，只有这样才能达到等级医院评审相关条款。

2.1 强化病案管理与优化病案流通环节

病案管理的目的是通过对病案资料的有效管理，为使用者提供病案服务[4]。病案资料的质量直接影响使用者的利用程度。为了确保病案资料能更好地服务于使用者，病案管理科以规章制度为依据，同医务部一起严查病历运行各环节制度的落实情况，针对检查运行病历中发现的诸如病案首页患者基本信息和诊疗信息填写不够完善，住院志、病程记录书写不及时，缺页少项，病历存放安全性差；病案终末质控环节发现的问题不及时修正，不办理病案借阅手续等问题，每月定期进行汇总考核，与科室主任和责任医生绩效挂钩，并将考核情况在我院《医疗工作简报》中通报。同时，病案管理科在科室内部进行自查，每月由病案入库人员通过系统汇总病案录入组的病案首页录入情况，由病案编码员检查入库组病案入库上架的准确性，每月进行一次汇总分析，年出错率最高的人员取消年度评优资格。

在分管院领导的协调下，病案管理科与医务部质控室召开“关于优化病案流通环节的专题会”，从病案管理的合理性与逻辑性出发，纠正以往在病案借阅与归还过程中存在的漏洞，在系统公司的配合下，重新改造病案示踪系统，在示踪系统里面新增“病案质控”模块和节点，将质控室工作人员工号维护进系统，增加病案质控相关统计报表，将过去手工统计质控缺项工作转化为借助系统报表统计，同时，将病案借阅与归还工作移交至质控室，返修病历由质控室工作人员确认无误后方可办理归还手续。

2.2 优化信息系统建设

据调查，医院评审工作在促进医院建设、促进医疗质量提高、促进管理、改善医疗服务等方面得到了多方人员的肯定性评价[5]。为了满足医院评审对统计病案的相关条款要求，建立常态化和规范化的工作流程和服务，病案管理科与医院质量监测系统进行病案首页数据对接，将疾病与手术编码库按要求进行映射对照，搭建日常统计学采集平台、病案示踪系统、病案数字化管理系统、病案首页质控系统和DRGs绩效分析与检测系统。同时，在医院计算机中心工程师的协助下，根据科室管理需求对有关信息系统进行了进一步的优化与改造，将多个病案相关系统进行串联，减少信息“孤岛”的存在。例如，将病案示踪系统与病案数字化管理系统进行串联，增加病案示踪系统中的“病案是否扫描”节点，病案复印窗口工作人员仅需在一个查询系统就能快速准确追踪病案的准确位置。有了软件系统的支撑，一方面，提高了我院评审数据的真实性和准确性，统计数据的深度挖掘还可以为医院决策管理提供数据支撑；另一方面，提高了工作效率，改善了服务质量，缩短了复印窗口患者的等待时间。

2.3 提升服务质量与效率

随着医保覆盖人群的扩大，跨区域住院患者的增多，病案资料复制需求随之迅速增加。北京的大型医院中，超过50%的出院患者有复印病历的要求[6]。为了提高病案管理效率，革新病案服务方式，提升服务能力，我院委托第三方对所有在架历史病案和新生病案进行数字化扫描处理，率先在本市启动病案数字化扫描工作，以浏览病案图片或打印的方式为医护人员、患者及家属提供服务，医务人员只需赋予相应权限即可阅览扫描后的病历资料，并在后台留下阅览痕迹，确保电子数据的安全性；患者及家属复印病历更加方便快捷，直接从系统调取扫描病历图片进行打印，废除以前先从库房查找纸质病案，再逐页复印的工作方式，缩短了患者复印病历的等待时间，提高了工作效率，增强了患者满意度。与此同时，病案管理科还与中国邮政签订病案速递业务，方便异地患者办理病案复印业务。

2.4 提高专业技术水平

为加强我院病案信息化管理，适应医院建设发展和管理的需求，提高我院国际疾病分类和手术操作编码的准确度和专业水平，我院近2年先后安排7名病案专业人员参加湖北省病历质量控制中心组织的“公立医院国际疾病分类和手术操作分类编码培训班”，旨在将国内科学的、准确的疾病与手术编码技术带回我院，提高编码的准确率，并促进医院与疾病诊断分类相关工作的开展，为迎接我省DRGs付费方式打下坚实基础。与此同时，我院还积极参加卫生行政部门举办的统计培训班和病案统计学会举办的信息交流大会。通过学习与培训，先进的工作方式、优秀的管理理念被引进，使病案管理科管理更加规范、合理、科学。

病案管理科运用SWOT分析法分析对标《三级医院评审标准(2020年版)湖北省实施细则》中的优劣情况，提前制定出相应的持续改进措施，使医院病案管理更加规范，创新了病案管理工作方式，促进了病案管理科的信息化建设，强化了病案管理的服务能力，提高了相关专业人员技术水平，保障了服务质量和患者满意度，使医院整体管理水平得到提高。然而，SWOT分析法有其自身的缺陷，容易受参与者的主观观点影响，缺乏明确而详细的操作指南[7]。这就要求医院各部门的SWOT分析研究者在运用SWOT分析时充分收集完整的资料数据，进行多方面对比分析，对科室情况进行客观评价，必要时结合其他方法进行综合运用，使战略决策得到最优化运用。