精准定时饮水与膀胱灌注指导在宫颈癌术后调强放疗中的应用

李国栋，马晓，倪梦嗔

宫颈癌是发病率较高的妇科恶性肿瘤之一，目前针对宫颈癌的治疗主要采取手术、放疗及化疗等方式[1]。临床实践中发现采用调强放疗的患者，膀胱炎等并发症的发病率要远低于容积旋转技术、立体定向技术及螺旋断层等，因此调强放疗是宫颈癌术后根治性治疗的首选[2]。但是在放疗过程中，患者肿瘤大小、形状、体质量及膀胱充盈等的不同都会引起误差，影响放疗的效果；另一方面，调强放疗常引起放射性肠炎[3]。有研究发现在CT定位及治疗时保持膀胱的充盈有利于预防上述情况的发生[4]。放疗时膀胱充盈度差有可能会影响治疗的准确性或引发并发症。为了保障膀胱的充盈度，临床上常对患者进行膀胱灌注指导，但由于患者的顺应性和体能等问题，膀胱灌注指导的效果经常不够理想[5]。因此本研究观察精准定时饮水干预及膀胱充盈训练对放疗患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年6月至2020年12月在浙江省人民医院接受宫颈癌术后根治性调强放疗的患者44例。纳入标准：（1）原发宫颈癌；（2）无远处转移；（3）年龄≤60岁。排除标准：（1）非首次放疗；（2）行动不便或依从性不佳；（3）有严重呕吐症状。所有患者均签署知情同意书，明确注意事项。按随机数字表法分为对照组和观察组，各22例。对照组平均年龄（53.3±5.2）岁；教育水平：大学及以上6例，高中10例，初中及以下6例；病理类型：鳞癌18例，腺癌4例。观察组平均年龄（52.9±5.7）岁；教育水平：大学及以上7例，高中11例，初中及以下4例；病理类型：鳞癌17例，腺癌5例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批注。

1.2 方法 宫颈癌术后根治性调强放疗由本课题组同一批医生参与，选择立体定位框架确定体表标记，把治疗时的所有计划和CT图像录入系统，结合治疗前的CT影像数据等勾画靶区，明确患者接受的剂量，处方剂量：95%PTV 46～50 Gy/23～25次，1.8～2.0 Gy/次。主要器官的限制剂量如下：膀胱V50 Gy＜30%，直肠V50 Gy＜30%。每周进行一次。

对照组在模拟机定位当天及放疗过程中对患者进行常规膀胱灌注指导，方法如下：在模拟定位前及放疗前半小时让患者排空膀胱，之后半小时开始饮水，直到患者有尿意后结束，总体饮水量控制在2000ml内；如果患者饮水达到2000ml后依旧没有尿意，可以根据实际情况适当增加饮水。患者在整个放疗过程中一直保持憋尿状态，直到放疗结束后立即排空膀胱。

观察组除了当天进行膀胱灌注指导以外，提前一周进行精准定时饮水干预及膀胱充盈训练。医生需要与患者沟通明确研究目的、方式及训练期间的注意事项，与患者建立信任并征求其同意，配合进行后续治疗，通过持续不断的训练帮助患者掌握技巧。训练步骤及注意事项如下：（1）模拟定位前及放疗前半小时让患者主动排空膀胱，之后半小时逐渐开始饮水，饮水量600～800 ml；（2）患者饮水后可以卧床休息，如果有尿意后，开始憋尿10 min（一般情况下，10 min内可以完成放疗），放疗结束后排空膀胱；（3）第一次憋尿时间可以根据患者的实际耐受程度来决定，假如患者耐受力差，可以暂停并嘱咐排尿，然后记录这次时间，下一次训练时可以适当延长，如此反复训练可以有效避免患者的紧张和不安，最终使患者掌握膀胱充盈的技巧。

1.3 观察指标（1）记录患者第1次放疗前及第1次放疗后的饮水量和尿量。（2）膀胱充盈稳定性：患者完成有效憋尿到放疗结束，在此过程中如果患者没有出现身体不适情况，则为膀胱充盈稳定性好；如果患者出现紧张不安及身体胀痛等情况，则为膀胱充盈稳定性差。（3）在放疗进行到第2～5周时观察两组放射性肠炎的发生情况，评判标准：0级为无明显肠道症状；1级为轻微腹泻及轻微痉挛，或每天大便在5次以内，或轻微直肠黏膜出血；2级为中度腹泻或痛，每天大便多于5次，直肠黏膜过多或间接出血；3级为需外科处理的肠梗阻或出血；4级为肠壁坏死、穿孔、瘘道。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组初次放疗前饮水量及结束时尿量比较 观察组放疗前饮水量少于对照组，放疗结束时尿多于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组初次放疗前饮水量及结束时尿量比较 ml

2.2 两组膀胱充盈稳定性比较 对照组膀胱充盈稳定性好14例（63.64%），观察组膀胱充盈稳定性好21例（95.45%），观察组膀胱充盈稳定性优于对照组（2=5.03，P＜0.05）。

2.3 两组放射性肠炎等级比较 对照组0级14例，1级6例，2级2例；观察组0级21例，1级1例；两组放射性肠炎等级差异有统计学意义（Z=4.83，P＜0.05）。

3 讨论

近年来，手术治疗是宫颈癌患者的首选治疗方式，其能够保留部分患者的生殖功能，并缓解病情。但由于创伤大及切除范围广，术中可能损伤患者的盆腔结构和神经组织，引起膀胱功能障碍，增加尿潴留的风险[6]。在宫颈癌早期阶段，患者没有明显的症状，因此很容易漏诊或误诊，患者确诊时已进入中晚期，针对此类患者，除了手术外还需配合其他治疗手段，以提高患者的存活率[7]。近年来出现的调强放疗技术，除了配合手术治疗及杀灭残余癌细胞外，也是不宜手术治疗的早期宫颈癌患者的主要治疗方法，它能够控制病变进展，减少癌细胞的扩散[8]。调强放疗具有疗效好及精准性高等优点，可减少周围组织的毒副反应，还能够在总放疗剂量不断增加的同时，精准控制局部放射剂量。然而，在某些情况下，患者需要接受大剂量放疗，即使是调强放疗，局部超过了一定闸值也可能损伤盆腔周围的许多重要器官和组织，危及患者的正常生理功能[9]。因此，对于接受大剂量放疗的患者，需要注意盆腔器官尤其是膀胱及肠道功能的保护，并进行有效的干预管理。

有研究表明当膀胱中的充盈物质达到300～350 ml时，放射线V30、V40和V45在通过膀胱之后分别降低30%、38%和31%[10]，即如果在调强放疗中，膀胱有一定的充盈度时，能够对膀胱周围组织起到保护作用。因此，患者学会膀胱充盈技巧显得十分重要，且调强放疗一般都是一次定位后分几次完成，在后续的多次治疗时膀胱充盈稳定有助于提升最终治疗效果。另外，膀胱充盈稳定还可以有效减少靶区位置变化对整个治疗的影响，保证治疗过程中病变组织接受剂量的高度统一性。在进行放疗时，干预膀胱充盈的主要方式有：（1）排空膀胱后，精准定时定量饮水；（2）使用膀胱容量计计算；（3）排空膀胱后，用定量0.9%氯化钠注射液灌注膀胱；（4）膀胱灌注指导。

当膀胱内容物达到300～350 ml时膀胱就会处于充盈状态，而人体摄入的水分中有50%左右是通过膀胱排出的，在喝水半小时后尿量会明显增多。由此看来，假如尿量要达到300～350 ml，人体需要摄入水分为600～800 ml。基于上述数据，本研究过程中保证患者的饮水量稳定在600～1 000 ml，以确保患者的膀胱能够处于充盈状态。本研究结果显示观察组放疗前饮水量少于对照组，但尿量多于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；这说明观察组膀胱的充盈性更好，且充盈稳定性方面，观察组也明显优于对照组（P＜0.05）。观察组放射性肠炎的发生率也低于对照组（P＜0.05），这说明观察组患者获得了更好的局部组织保护。

综上所述，笔者建议在放疗前进行精准定时饮水干预和膀胱充盈训练，这种方式相对简单，成本较低，有一定的应用价值。