后Pilon骨折及关节面夹层骨块诊疗进展

由孟真 王磊*

后Pilon 骨折是一种特殊类型的踝关节骨折，最早由Hansen[1]提出，其特点为压缩暴力伴或不伴旋转暴力引起骨折端向后移位，常伴有踝关节后脱位及胫骨远端关节面塌陷。早期关于后Pilon骨折的文献较少，容易被误诊为累及后踝的踝关节骨折。Haraguchi等[2]报道后Pilon骨折在后踝骨折中的发病率为19%，Weber[3]报道后Pilon 骨折占踝关节骨折的8%，可见后Pilon 骨折在临床中并不少见。同时，由于后Pilon骨折累及关节面，故术后关节退变的风险较高，预后较差，因此仍是骨科临床治疗的重点，尤其是关节面夹层骨块的处理往往是后Pilon骨折手术治疗预后的关键因素[4]。然而，关节面夹层骨块处理非常棘手，国内外学者对其处理方式所持观点不同。故确诊后Pilon 骨折、正确处理关节面夹层骨块对后Pilon骨折治疗、提高患者预后十分重要。

1 后Pilon骨折的临床诊断与分型

1.1 临床诊断

后Pilon骨折临床并不少见，通常认为是骨折线累及胫骨远端后缘整个冠状面，且无法用Lange-Hansen损伤机制解释的特殊类型踝关节骨折，常伴有距骨后脱位及下胫腓韧带联合损伤。踝关节X线正位片中，有时可观察到特征性的内踝“双重轮廓影”，或者明显的后踝向近端移位，侧位片上可发现距骨半脱位，踝关节CT平扫可明确后Pilon骨折的骨折线延伸范围、骨折块分布、关节面骨软骨塌陷情况，可为后Pilon骨折分型及临床治疗提供有力的影像学支持[5]。

近年来，随着对后Pilon骨折的关注度增加，学者们发现一部分后Pilon骨折的CT显示有胫骨远端关节面塌陷，中间常见一块单独的关节面骨块[6-10]，英文称为“intercalary fragment”[6]或“intra-articular impacted fragment（IAIF）”[7]，该骨块不仅表现为与后踝骨块连续性的中断，也可表现为向近端翻转移位，国内研究者将该骨块称为后踝夹层骨块或“夹层骨块”[8]，也有人称其为“Die-punch骨块”[9]。

1.2 临床分型

既往学者们尝试对后Pilon骨折进行分型，根据骨折线特点推测后Pilon骨折的损伤机制，进而选择合适的手术方式，但目前分型方法尚不统一[11-13]。2013年，Klammer等[11]在研究中发现一系列骨折线涉及整个胫骨后缘的踝关节骨折，并总结其特点，称为后Pilon骨折，他们基于手术入路及固定方式选择的考虑将后Pilon骨折分为三型，此分型为后Pilon 骨折的治疗提供了参考，但不能反映损伤机制，且未对踝关节稳定性进行判断。Bartoníček等[5]建议将包含超过50%胫骨切迹的碎片认为是后Pilon骨折，其根据踝关节CT平扫将后Pilon骨折分为Ⅰ～Ⅳ型，考虑到骨折块的大小、形状和位置、胫距关节的稳定性和腓骨切迹的完整性，有助于确定最佳的手术入路。国内俞光荣等[14]在Haraguchi等[2]和Topliss等[15]研究的基础上，基于踝关节CT横断面扫描，将后Pilon骨折根据其所受垂直、扭转暴力的比例不同进行分型，但未对内踝骨折特点、关节面夹层骨块做相应描述。

2011年，Wang 等[16]在对后Pilon 骨折分型时发现，关节面塌陷骨块的复位非常关键，并提出针对性的手术入路和复位技巧。目前已有学者尝试对关节面夹层骨块进行分型，Sultan等[6]根据关节面夹层骨块形状分为游离型、折叠型及压缩型；王旭[9]从复位后Pilon骨折时处理关节面夹层骨块的便利程度出发，根据关节面夹层骨块大小及位置将后Pilon骨折分为Ⅰ～Ⅴ型，以便更加直接地指导临床后Pilon骨折伴有关节面夹层骨块的处理。迄今为止，尚无一种分型方法兼顾关节面夹层骨块形态、大小及分布情况。

当前，临床学者们对于后Pilon骨折的受伤机制及临床诊断基本达成一致，但已有的各种分型方法，尚未能涵盖骨折的大致形态和关节面塌陷骨块的特点，因此在指导相应的手术方法和临床预后时，值得进一步探讨研究。

2 后Pilon骨折常用的手术方式

2.1 手术入路

目前，临床均采用手术切开复位内固定治疗后Pilon骨折，通过解剖复位塌陷的胫骨远端关节面、恢复踝关节的力线和稳定性，是治疗的最终目标。常用的手术入路有后外侧入路、后内侧入路以及后内侧、后外侧联合入路。单纯后外侧入路由于下胫腓后联合韧带的遮挡，不能充分显露后侧骨块，无法通过韧带牵拉间接复位后内侧骨块，对于合并有关节面塌陷的患者，显露和复位更为困难，后内侧入路对于后内侧骨块可获得良好显露，翻转后内侧骨块可直视关节面，同时对塌陷骨块进行处理，探查后侧骨折块复位效果，然而，单纯后内侧入路不能对腓骨骨折进行显露及复位，故目前临床大多采用后外侧联合后内侧入路进行手术显露[17-21]，但联合入路不可避免增加患者的软组织损伤，因此在临床工作中应综合考虑患者的皮肤软组织情况、术前影像学检查及护理条件等因素，选择适宜的手术入路。

2.2 骨折复位固定顺序

后Pilon骨折的损伤机制不同于传统的三踝骨折，胫骨后缘的骨折线累及内外侧，因此手术中的复位顺序与传统的三踝骨折有所不同。早期临床报道首先复位外踝[22]，随着临床治疗经验的积累，目前多数学者采用首先复位胫骨后方骨折块的方式[18-20]。Zhou 等[20]总结最后复位外踝的原因如下：①如果外踝首先复位固定，胫骨后方大的骨折块不会自动复位，除非小的骨折块会自动复位等例外情况；②对于腓骨粉碎性骨折的患者，如果腓骨解剖复位失败，胫骨后方骨折的复位可能非常困难；③一旦腓骨骨折用钢板螺钉固定，术中侧位透视时，金属投影会遮挡胫骨后方骨折块成像，这可能导致胫骨后方骨折复位不充分。

2.3 固定方式

后Pilon骨折的内固定，重点在胫骨后方的骨块固定方式。对于后外侧骨块，通常采用钢板支撑固定。Hartwich等[21]在一项生物力学研究中发现，与外侧入路联合前向后方头螺钉间接固定相比，直接后外侧入路结合胫骨后抗滑动钢板具有良好的生物力学效果。Mansur等[23]通过有限元分析比较4 种不同固定方式的生物力学研究表明，当胫骨后方骨折块面积超过远端关节面30%，与前向后螺钉固定相比，后向前的螺钉可提供更大的稳定性。然而螺钉体积小，其稳固性主要靠螺钉的压力维持，并不能有效对抗骨折端的轴向剪切力，易出现固定松动或骨折块再次移位，故适用于单个较小的骨块固定[24]。对于后内侧骨块，由于固定时的影响因素较多，目前学者们仍有不同观点。从稳定的角度考虑，学者们大多采用小钢板联合加压螺钉固定[14]。Weber[3]主张三角固定，支撑钢板分别固定后内侧骨折块内上角及外侧缘，加压螺钉固定其内下角，以此达到坚强固定的效果。但是Amorosa 等[22]认为放置支撑钢板时需要对软组织进行较大范围的剥离，加之钢板体积较螺钉大，更易造成更大的损伤、引起胫后肌腱的激惹。Wang等[16]提出由于胫后肌腱直接骑跨在后内侧骨折块，留给钢板放置的空间有限，所以更倾向于使用多枚空心螺钉。临床工作中应根据骨折块分布及大小选择合适的固定方式，尽量做到解剖复位，恢复关节面完整性。

2.4 关节面夹层骨块的处理

一般认为，后Pilon 骨折中后踝骨折是由轴向暴力所致，骨折块向近侧移位的同时常伴有关节面软骨塌陷，塌陷的关节软骨嵌入其下的松质骨中，形成关节面夹层骨块。已有研究发现后踝关节面夹层骨块的大小、位置、形态及发生率各不相同，游离型较压缩型及折叠型发生率高，关节面夹层骨块的矢状径在2 ～5 mm 发生率为45.28%，外1/3骨块发生率为64.15%[6]，有研究报道后外侧出现关节面夹层骨块的概率为58.3%[9]，可见临床中后外侧关节面夹层骨块较后内侧更常见。关节面夹层骨块的移位不仅影响胫骨远端关节面的平整，更有可能妨碍后踝骨折块的复位，造成胫距关节的不匹配。因此，关节面夹层骨块的复位操作，对于后Pilon骨折的手术效果和临床预后都有着非常重要的影响。

已有文献报道，恢复胫骨远端关节面的完整性和胫骨远端长度是后Pilon骨折手术治疗预后的关键因素[4]。但临床实际操作中发现，关节面夹层骨块的处理非常棘手，国内外学者迄今仍有争议。目前学者们公认，骨块过小或骨量较少时难以复位固定，建议予以丢弃清除，但是对于其大小的标准认定，国内外学者有不同观点。2019年版的Manual of Fracture Management Foot and Ankle提出，骨块直径＜5 mm 时予以清除，≥5 mm 时建议复位固定[25]。但国内学者观点不同，王旭[9]建议＜2 mm影响复位时直接取出；王建卫等[8]及Zhang 等[12]认为＜2 mm 的游离骨块可予以清除；陈宇等[26]提出夹层骨块在2 mm 左右时可用克氏针固定。Xie等[7]提出夹层骨块面积＞40 mm2时或者最大直径＞5 mm时保留应进行复位。

后Pilon 患者手术时常采用俯卧位[14,20]，由于胫骨远端关节面呈弧形凹陷，术中关节面夹层骨块往往难以直视，对于后外侧关节面夹层骨块，可选择后外侧入路，沿骨折线将后踝骨折块向远端掀开直视下处理。近期有学者推荐经后外侧腓骨断端入路，撑开腓骨骨折线显露并复位后外侧关节面夹层骨块，避免额外软组织剥离[27-28]，但该入路仅限用于外踝骨折断端处于踝关节平面，而且对关节面显露有限，经骨折线撑开骨折断端的同时，可能加重局部骨块和软组织损伤，故根据骨折形态选择手术入路能充分暴露骨折块，为踝关节的解剖复位提供良好的基础[29]。

对于后内侧关节面夹层骨块，早期有学者推荐经后外侧入路沿骨块外侧间隙推顶骨块复位[16]，但仅能依靠术中透视判断复位情况，无法直视关节面。近来有学者推荐沿后内侧骨折线撑开，有限显露并复位关节面夹层骨块，但需要适当松解踝管的张力，容易对踝管内重要组织造成不同程度的损伤[30]。王旭[9]基于胫骨远端CT扫描关节面夹层骨块大小及部位选择不同的手术入路，对于后内侧关节面夹层骨块，选择后内侧入路，掀开后内踝后侧皮质处理关节面夹层骨块。

关节面夹层骨块的位置直接影响复位的路径，目前处理方法仍没有统一标准，迄今为止，对于关节面夹层骨块影响预后的研究较少，相关研究有待进一步探讨。

3 术后治疗及预后

术后常规对患者拍摄踝关节正侧位X线平片、CT断层扫描可评估骨折的复位质量，嘱患者抬高患肢预防下肢静脉血栓形成。术后2周伤口愈合后拆线。术后6周根据骨折愈合情况建议患者部分负重锻炼。考虑到踝关节的术后稳定性是早期功能锻炼的关键，有学者建议术后用夹板或石膏固定踝关节2 ～6 周[3-4]，然而，术后长时间制动亦可导致关节僵硬，故部分学者推荐早期功能锻炼[17,20]，Yang等[17]研究术后夜间小夹板固定，康复科医师指导下第一天开始脚趾、脚踝、膝盖的被动屈伸运动和股四头肌的抬高运动。术后3 个月建议复查踝关节正侧位X 线平片，骨折愈合满意者可完全负重行走。

后Pilon骨折术后常见并发症为切口感染。后外侧入路由于肌肉覆盖较丰富，并发症较少；而对于后内侧入路，距离神经、血管较近，由于瘢痕形成对神经血管产生刺激易引发跗管综合征，王旭[9]报道后内侧伤口浅表感染发生率为4.2%。术中积极保护软组织、术后有效管理伤口对于减少切口并发症至关重要。

已有研究提出，累及胫骨远端后缘的踝关节骨折与不良预后有密切联系[31-32]，此外，后踝碎片的大小与功能结果和骨关节炎的程度相关[31-33]，而在其他研究中未发现骨折块大小与预后之间的相关性[34-35]。Evers 等[36]认为，脱位、下胫腓联合不稳定和关节面夹层骨块的存在等因素对临床预后有很大影响，关节面夹层骨块可能导致后踝关节骨折的关节不协调和复位不良，进而影响临床预后。多项临床研究发现，术后2 mm 的台阶是不良预后和创伤后踝关节骨关节炎发展的独立危险因素[36-39]。后Pilon骨折长期预后往往较差，而且踝关节退变风险较高，这可能与手术复位和骨折粉碎、关节面压缩程度等因素相关。

4 小结与展望

后Pilon骨折在踝关节骨折中的发生率高，具有特殊的损伤机制和病理特点，目前分型尚不统一。目前，临床均采用手术切开复位内固定治疗后Pilon骨折，术中多采取后内侧、后外侧联合入路，钢板联合螺钉是常用的固定方式。随着临床医师对后Pilon骨折认识的深入，关节面夹层骨块引起的关注度越来越高，由于术中处理较棘手，目前对其处理方式尚未达成共识。对于累及关节面的骨折，解剖复位、坚强的内固定及早期的功能锻炼是预防并发症产生的关键因素。无论哪种处理方式，都应尽量恢复踝关节复杂解剖结构和关节面完整性，减少创伤后踝关节骨关节炎等并发症的发生，改善患者的术后临床疗效。