NICU 无创通气患儿鼻损伤发生特征及危险因素分析

陈 玲，王舒杰，尚彦彦，税晓玉，刘 念

武汉大学人民医院，湖北 430060

经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)是治疗新生儿呼吸窘迫综合征的标准治疗方法，然而nCPAP 的使用也可导致与使用鼻塞提供通气相关的鼻损伤的发生。鼻损伤是由于无创通气的连接界面（如鼻塞或者鼻罩）导致的鼻部外观、鼻腔结构变化或者鼻部皮肤损伤，包括鼻黏膜出血、溃疡、坏死、鼻中隔潮红、鼻腔不对称、鼻梁压缩、鼻小柱中断及凹痕、朝天鼻等[1]。有文献报道，早产儿使用鼻塞或鼻罩式持续正压通气皮肤损伤发生率为24.2%[2]。鼻损伤会导致患儿舒适度降低[3-4]、面部缺损或改变[5]、感染机会增加[6]、住院时间延长[7]、疼痛和影响新生儿运动发育[8]等。目前，国内对于新生儿鼻损伤的研究多集中在个案报道、预防方法比较上，在鼻损伤发生特征及危险因素方面的研究较少。了解新生儿鼻损伤发生特征和影响因素对于预防鼻损伤具有重要的临床意义。本研究通过调查武汉某三级甲等医院新生儿重症监护室（NICU）使用nCPAP 的526 例患儿鼻损伤发生情况，并分析其特征，为临床NICU 鼻损伤的防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法连续选取2019年1 月—2020 年2 月武汉某三级甲等医院NICU 使用nCPAP 治疗的526 例新生儿为调查对象。纳入标准：年龄＜28 d；入住NICU 的呼吸道及肺部疾病的病人；入住NICU 时间＞24 h；入院后采用nCPAP 治疗，包括直接使用nCPAP病人、有创机械通气后再使用nCPAP治疗者；既往无鼻损伤史。排除标准：先天性皮肤病或有慢性皮肤病变者；入院时已有鼻损伤者；病情极危重不允许取出鼻塞查看鼻部者；患儿在nCPAP 治疗时鼻塞频繁滑出鼻孔外；nCPAP 治疗时未正确佩戴鼻塞的患儿。所有患儿均使用由苏州新区圣达卫生器材有限公司生产的一次性使用硅胶氧气鼻塞，鼻插头形状是直圆柱形。患儿鼻塞的选择是基于鼻孔大小，即护士用不同尺寸的鼻塞与患儿鼻孔进行比对，选出最合适的鼻塞，在鼻塞库存不足的情况下，会暂时考虑使用尺寸稍大的不压住鼻中隔的鼻塞，所有的鼻塞及管道均使用统一的软帽和魔术贴进行固定。患儿家属均同意参加本研究并签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 包括入住NICU 天数、入院诊断、体重、性别、出生胎龄、分娩方式、入院时新生儿皮肤风险评分、是否经历气管插管呼吸机辅助呼吸、nCPAP 使用总时长（即从开始nCPAP 治疗至结束治疗的累积时长）等。

1.2.2 新生儿皮肤风险评估表（Neonatal Skin Risk Assessment Scale，NSRAS） 该评估表包含一般身体情况、意识状态、移动、活动、营养、潮湿6 个条目，采用1～4 级评分，总分为6～24 分，分数越高表示发生压疮的风险越大，总分≥13 分为压疮风险度高，需采取相应防范措施[9]。

1.2.3 新生儿鼻损伤发生情况 ①鼻外观改变情况；②鼻压力性损伤发生情况，包括鼻压力性损伤发生侧鼻孔、具体部位、分期。鼻压力性损伤发生具体部位的评估通过将双侧鼻孔各分为4 个象限进行观察评估，即靠近鼻中隔上1/2 为第1 象限、下1/2 为第2 象限，靠近面颊下1/2 为第3 象限、上1/2 为第4 象限。

1.2.4 新生儿鼻损伤观察表 主要包括新生儿皮肤风险评分、患儿体位、暖箱温度和湿度以及具体情况描述，如患儿有无躁动、水肿、是否使用镇静镇痛药、鼻压力性损伤伤口描述、颜色、大小、处理措施及预后等。评估于护士床边交接班或护理操作时进行。鼻部观察评估方法：①于nCPAP 治疗之日起研究者每周评估鼻部3 次，持续2 周，后每周观察1 次直至停止使用，若患儿存在鼻损伤，则从鼻损伤之日起8 h 评估1 次，直至损伤恢复；②责任护士每班严格检查鼻部皮肤，发现鼻损伤及时向研究者汇报，研究者于当日再次查看鼻部，若确认发生鼻损伤则从鼻损伤之日起8 h 评估1 次，直至损伤恢复。鼻部完全恢复的标准：鼻翼、鼻中隔和鼻孔形态及颜色正常，鼻翼、鼻中隔皮肤及鼻孔内黏膜完好、无破损、无结痂、无溃疡、无缺损和无发绀等。

1.2.5 新生儿鼻损伤评估 ①新生儿压力性损伤分期：因鼻部压力性损伤亦属于压力性损伤一部分，故参照美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)分期标准进行评估，分为6 期[10]。②新生儿鼻外观改变评估：通过文献查阅和长时间的临床观察总结得出，主要包括单侧或双侧鼻孔变大；朝天鼻，即鼻尖翘起、鼻孔朝上和鼻梁变短等[5]；鼻孔及鼻翼偏向一侧，即鼻孔形状变为横椭圆形或竖椭圆形或不规则形状同时伴有鼻翼及鼻中隔向某一侧倾斜。研究者评估时将首次留存的鼻外观改变图片与患儿鼻部进行对比，以观察鼻外观变化。

1.3 资料收集方法 调查小组由5 名在NICU 工作7 年以上的临床护理组长组成，正式调查开始前由主要研究者针对本次调查目的、内容、方法及注意事项进行组内培训，按统一标准收集资料。资料收集方式包括鼻部皮肤检查、护理记录查阅及病历查阅，调查结束时检查调查表填写内容，有疑问处则与责任护士沟通确认。本研究共收集调查问卷526 份，有效问卷526 份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法 应用Excel 2016 版软件双人录入数据、建立数据库，使用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。定性资料用例数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；不符合正态分布的定量资料用中位数、四分位数[M（P25,P75）]描述，组间比较采用秩和检验；采用二元Logistic 回归分析影响患儿鼻损伤发生的独立危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 526 例患儿中，男317 例（60.3%），女209 例(39.7%)；胎龄：≤28 周6 例（1.1%），28+1～33 周174 例（33.1%），33+1～38 周294 例（55.9%）、＞38 周52 例（9.9%）；顺产160 例（30.4%），剖宫产366 例（69.6%）；早产儿454 例（86.3%），足月儿72 例（13.7%）；入住NICU 时长2～131（18.59±16.65）d；出生体重0.92～4.40（2.22±0.68）kg；入院诊断：新生儿呼吸窘迫综合征481 例(91.4%)，新生儿呼吸窘迫综合征并呼吸衰竭19 例(3.6%)，新生儿肺炎9 例(1.7%)，新生儿肺出血4 例(0.8%)，新生儿胎粪吸入综合征2 例（0.4%），新生儿重症肺炎2 例（0.4%），其他9 例(1.7%)。

2.2 NICU 患儿鼻损伤发生情况 526 例患儿中有140 例发生鼻损伤，鼻损伤发生率为26.6%，其中有47 例发生鼻外观改变，111 例发生鼻压力性损伤。鼻外观改变特点分类：鼻孔变大20 例，鼻孔大伴朝天鼻9 例，鼻孔大并鼻孔及鼻翼偏向一侧9 例，朝天鼻并鼻孔及鼻翼偏向一侧2 例，鼻孔及鼻翼偏向一侧7 例。鼻压力性损伤分期：Ⅰ度84 例，Ⅱ度13 例（2.5%），Ⅲ度11 例，无法分期3 例。鼻压力性损伤发生部位见表1。

表1 鼻压力性损伤发生部位（n=111）

2.3 影响NICU 患儿鼻损伤发生的单因素分析（见表2）

表2 NICU 患儿发生鼻损伤的单因素分析

（续表）

2.4 NICU 患儿发生鼻损伤的多因素分析 以是否发生鼻损伤为因变量，将单因素分析中有统计学意义的16 个因素作为自变量，进行二元Logistic 回归分析，相关赋值如下。是否发生鼻损伤：无=0，有=1；喂养情况：禁食=0，喂养=1；nCPAP期间有无躁动：有=0，无=1；是否使用镇痛药：使用镇痛药=0，未使用镇痛药=1；有创通气史：有=0，无=1；使用镇静药：有=0，无=1；全身有无水肿：有=0，无=1；nCPAP 间断使用：是=0，否=1；nCPAP 使用总时长：以使用天数≤1 d 为参照设置哑变量，2～3 d（d1=1,d2=0,d3=0,d4=0），4～5 d（d1=0,d2=1,d3=0,d4=0），6～10 d（d1=0,d2=0,d3=1,d4=0），＞10 d（d1=0,d2=0,d3=0,d4=1）；意识状态：以意识清醒为参照设置哑变量，嗜睡（YS1=1，YS2=0,YS3=0），迟钝（YS1=0，YS2=1,YS3=0），昏睡（YS1=0，YS2=0,YS3=1）；出生胎龄：以出生胎龄≤28 周为参照设置哑变量,＞28～33 周(TL1=1,TL2=0,TL3=0),＞33～38 周(TL1=0,TL2=1,TL3=0)，＞38 周(TL1=0,TL2=0,TL3=1)；入院NSRAS 评分：以NSRAS 评分＜13 分为参照设置哑变量，13～15 分（PF1=1,PF2=0），≥16 分（PF1=0,PF2=1）；使用nCPAP 期间暖箱平均湿度：以湿度＜55%为参照设置哑变量，湿度为55%～65%（H1=1,H2=0），湿度为＞65%（H1=0,H2=1）；使用nCPAP 期间主要体位：以仰卧位为参照设置哑变量，头高足低位（TW1=1，TW2=0），侧卧位（TW1=0,TW2=1）。多因素Logistic 回归分析结果见表3。

表3 NICU 患儿发生鼻损伤的Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 NICU 患儿发生鼻损伤的特征

3.1.1 NICU 患儿是鼻损伤发生的高危人群，长期使用双鼻孔式鼻塞插头可引起较高鼻损伤发生率 研究显示，鼻外观改变发生率为8.9%，以双侧鼻孔变大多见，其次是鼻孔大伴朝天鼻、鼻孔大并鼻孔及鼻翼偏向一侧、鼻孔及鼻翼偏向一侧。原因可能是：无创通气回路固定不牢靠，当患儿肢体及头部活动致鼻插头移位时，无创通气回路的拉力及鼻插头施加给鼻中隔及鼻翼的压力和摩擦力增大，若不及时矫正鼻插头位置、固定好呼吸回路，则易致鼻外观形状改变并增加鼻压力性损伤风险。提示责任护士在患儿鼻损伤发生中扮演着重要的角色，工作中应加强评估和观察，及时发现问题。国内外对于NICU 患儿使用nCPAP 所致的鼻部外观形状改变相关研究较缺乏，临床工作者及护理研究者应引起重视并深入探讨护理对策，为提高危重新生儿护理质量提供循证依据。

国外一项研究显示，新生儿鼻损伤发生率高达62.9%[11]。本研究中与nCPAP 使用相关的鼻压力性损伤发生率为21.1%，显著低于国外水平，产生差异的主要原因可能与国外研究中样本量较小有关。与儿童相比，新生儿发生鼻部压力性损伤的风险更高。李环等[12]研究发现，儿童重症监护室（PICU）患儿因使用医疗设备导致的口鼻部压疮发生率为8.47%，显著低于NICU 患儿。这可能与新生儿和儿童生长发育及生理特点有关，新生儿尤其是早产儿皮肤较稚嫩，角质层薄，皮下血管丰富，局部防御功能差，极易因鼻塞摩擦，压迫鼻尖、鼻中隔而使局部受损，儿童相较于新生儿尤其早产儿而言，皮肤系统已发育成熟，皮肤屏障功能较好，能抵御一定的损伤和感染风险。本研究中Ⅰ度压力性损伤发生率最高，其次是Ⅱ度和Ⅲ度，这与Fischer等[3]报道一致。本研究中鼻压力性损伤以Ⅰ度为主，说明绝大多数的鼻损伤是可逆可恢复的，故护理人员应提高鼻压力性损伤防御意识、加强巡视，防止鼻损伤发生。

3.1.2 鼻压力性损伤以双侧鼻孔多见，且多见于鼻中隔及其两侧鼻孔内黏膜 本研究发现，60 例鼻压力性损伤发生于双侧鼻孔，左侧鼻孔34 例，右侧鼻孔17 例。原因可能是：使用双鼻孔式鼻塞插头患儿双侧鼻孔均会受到鼻塞的影响，当鼻塞过小时，鼻塞在鼻孔内的活动性增加，鼻中隔及鼻孔内黏膜会频繁地受到来自鼻塞的摩擦力，增加了鼻损伤的风险；当鼻塞过大，双鼻孔黏膜会受到较大的来自鼻塞的压力，随着鼻塞压力的增大，鼻孔亦会增大，增加了鼻黏膜损伤的风险。左侧鼻孔发生鼻压力性损伤的风险高于右侧，原因可能是：本研究中护士习惯于在患儿头部左侧进行操作，操作时患儿头亦偏向左侧，此时鼻塞会倾斜，致使左鼻孔及黏膜受到较大的压力。本研究中鼻中隔及其内两侧黏膜是鼻损伤的高发部位，这与Yong 等[13]研究一致，究其原因可能是：患儿使用双鼻插头时，一方面，鼻孔外侧可以向外扩张，内侧部分由于活动较少，暴露于更持久压力下，从而影响局部血液循环，导致鼻损伤的发生；另一方面，使用双鼻插头时，鼻中隔及鼻小柱被夹在两鼻插头之间，不论鼻塞大小均会受到鼻插头压力和摩擦力的影响，增加了鼻部损伤的风险。有研究表明，使用直的鼻插头会增加鼻损伤的风险[14]，本研究中鼻插头均为直插头，与鼻前庭解剖差异甚大，故增加了鼻中隔两侧黏膜损伤风险。一项前瞻性随机试验发现，鼻罩与鼻插头轮流交替使用，可减轻对鼻腔的压力，降低鼻损伤风险[2]。因此，护士在管理nCPAP 治疗病人时可考虑采用这种方式，提高患儿的舒适感，减少鼻损伤发生。

3.2 NICU 患儿发生鼻损伤的危险因素

3.2.1 nCPAP 治疗总时长、昏睡、未使用镇痛药是鼻损伤发生的独立危险因素 结果显示，与nCPAP 治疗时间≤1 d 的患儿相比，nCPAP 治疗时间为2～3 d 的患儿鼻损伤发生风险差异无统计学意义（P＞0.05）；而nCPAP 治疗时间为4～5 d、6～10 d、＞10 d 的患儿，鼻损伤风险分别增加11.418 倍、28.038 倍、224.050 倍，随着治疗时间的延长鼻损伤风险逐渐增高，治疗时间＞10 d 的患儿鼻损伤风险最高，本研究结果与Bonfim等[11]研究一致。本研究发现，昏睡的患儿鼻损伤风险增加了21.634 倍，可能与以下原因有关。昏睡状态时患儿肢体活动能力降低、头部转动次数减少、鼻塞脱落可能性降低，鼻中隔、鼻翼及鼻孔内黏膜持续承受鼻插头的压力，使鼻损伤风险增加。故临床护理过程中对伴有意识障碍的患儿应增加皮肤评估频率，防止鼻损伤的发生。研究显示，未使用镇痛药的患儿鼻损伤风险增加了9.847 倍，可能与以下原因有关。nCPAP 治疗增加了患儿不适和痛感，疼痛发作会对患儿睡眠觉醒周期状态产生不利影响[15]，增加了患儿躁动，使鼻塞移位增加，采用镇痛药干预能有效减轻患儿不适感，增加对nCPAP 治疗的配合度。综上所述，对于nCPAP治疗时间较长、昏睡、未使用镇痛药镇痛的患儿，临床护士应给予更多的关注和更有效的护理评估及个性化的护理方案，极早发现问题并解决。

3.2.2 喂养和无躁动是鼻损伤发生的保护性因素 喂养不仅可以提高危重症病人肠内营养目标供给量[16]，还可以增强身体免疫功能、改善全身营养状况[17]，使患儿皮肤抵御风险能力增强。本研究结果发现，喂养的患儿鼻损伤风险降低，因此，相较于喂养的患儿，护士应持续关注禁食患儿鼻部皮肤状态，及时采取干预措施，防止鼻损伤发生。本研究还发现，无躁动的患儿鼻损伤风险降低，原因可能是：患儿安静时与无创通气治疗的配合度更好，鼻插头与鼻腔皮肤、黏膜摩擦的次数少、程度轻、鼻塞及无创通气回路异位发生率低，不易发生鼻损伤。综上所述，NICU 护士应了解鼻损伤发生的保护因素，识别鼻损伤发生的潜在风险因子，及时干预，防止鼻损伤发生。

4 小结

鼻损伤是NICU 采用nCPAP 治疗的新生儿较常见的并发症，损伤部位以双侧鼻孔多见，且多见于鼻中隔及其两侧鼻孔内黏膜，且损伤程度以Ⅰ期为主，使用nCPAP 治疗时长、昏睡、未使用镇痛药镇痛是nCPAP治疗患儿并发鼻损伤的独立危险因素。喂养、无躁动是鼻损伤发生的保护性因素。但由于本研究仅在湖北省1 所三级甲等医院进行调查，代表性可能有偏颇，所得出的结论会受到医院护理和管理水平的影响，未来可在全国水平开展多中心调查，探索更多有意义的影响因素。另外，对于新生儿鼻外观改变的评估是基于临床观察，未检索到可靠的评估工具及分类，护理研究者可进一步对其内涵进行探索和挖掘，为制定适合我国国情的新生儿鼻损伤护理指南提供循证依据。