小腿胫前软组织缺损的临床治疗进展

黎铭

摘要：腿中下段皮肤及软组织由于缺乏肌肉组织保护，在受到外力因素作用下可引起肌肉、韧带等裸露在外或发生缺损的情况。在现今的日常生活中，因为道具以及机器的应用较为普遍，所以也就增大了小腿胫前软组织缺损的几率。关于如何治疗小腿胫前软组织缺损的方法也相应的增多。本文就小腿胫前软组织缺损的临床治疗进行综合论述，以期为今后该病的治疗提供合理的参考依据。

关键词：小腿胫前;软组织缺损;修复;进展

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

小腿胫前软组织缺损患者局部骨骼、肌腱、神经、血管均同时损伤，可直接影响患者腿部功能的恢复。随着时代的发展，在工农业中应用机械设备或电器的情况更是较为常见，继而进一步增大小腿胫前软组织缺损的发生率，且多发于男性以及工厂工人群体中[1]。同时，随着人们对小腿生理功能要求的不断提升，恢复小腿功能成为临床研究的重点所在[2]。临床上治疗方式众多，尤其是随着多普勒血流探测技术和显微外科检查治疗技术的发展，负压封闭引流技术（VSD）、游离皮瓣、带血管蒂皮瓣转位等治疗方式得到极大发展[3-4]。本文对小腿胫前软组织缺损的临床治疗进行综述，期待对临床选择修复方法时提供参考。

1皮肤牵张术

皮肤牵张术主要是对皮肤的机械伸展性进行利用，利用牵引皮缘的方式促进皮肤伸展，使创口周围皮肤可以朝着中间靠拢，促进皮肤创口的尽快闭合，临床中是对皮肤软组织缺损进行治疗的全新方式[5-6]。在对皮肤缺损所进行的修复中，其修复方式主要包括皮瓣移植以及皮偏移值，但是这些方式存在一定的缺陷和不足，比如术后皮肤色素沉着、皮肤感觉异常、皮片携带皮肤器官完整性较差、移植皮片弹性较差等，而转移手皮肤牵张术以及皮瓣移植的应用能够为皮肤缺损提供有力基础，但是对于组织缺损较为特殊的部位来说，其依旧无法替代皮瓣技术，并且有着供皮区创伤大、难度高以及手术失败率高等不足，会对皮肤的美观程度产生不利影响[7-8]。

2脂肪间充质干细胞

软组织缺损的修复是当今整形外科面临的一大难题，对于体表的皮下软组织欠丰满、凹陷、萎缩、畸形等，当前主要有两类方法：一是材料填充，二是自体脂肪移植，其中后者更是近几年来研究的热点，但是二者都存在明显的缺陷[9-10]。填充材料修复主要有天然材料和合成材料两种，其中天然材料易被吸收，而合成材料易发生排斥。针对于材料填充带来的免疫排斥反应，后者应运而生。然而实践证明[11]，后者虽然不会发生免疫排斥反应但是会有过半的脂肪组织被重吸收，即使存活下来的组织也可能出现局部纤维化或病理性钙化等。且这种会带来机体供区较大的局部创伤和痛苦。组织工程技术的出现为临床上更好地解决组织缺损修复等难题提供了一个新的思路，选用合适的干细胞作为种子细胞的来源已成为研究的热点[12-13]。组织工程中的关键因素之一是种子细胞，脂肪源性间充质干细胞（ADSCs）是近年来发现的一种成体干细胞[14]。脂肪组织在人体内储量丰富，获取简便，通过抽脂能从中获得大量的脂肪间充质干细胞，不仅在体内体外具有多向分化潜能，在不同的诱导因子作用下可以向脂肪细胞、软骨细胞、肌细胞、成骨细胞、神经细胞、神经胶质细胞及胰岛细胞分化，有望成为临床上用来修复受损的组织和器官的理想干细胞来源，同时也为一系列疾病的治疗提供了新的思路[15]。

3游离皮瓣

小腿胫骨前部的软组织缺损常伴有严重开放性骨折，单纯植皮无法很好地覆盖伤口，若局部皮瓣无法有效修复，或交腿皮瓣又因多次手术或者手术后需要长时间强迫体位等问题，游离组织受到临床广泛关注[16]。目前临床上常用的游离肌皮瓣主要有：（1）股前外侧皮瓣：该皮瓣被称为通用皮瓣，直径2.2mm，面积大，位置隐蔽，有感觉神经。通过临床实践和相关文献研究发现，股前外侧皮瓣能保证血管的畅通，其血管蒂通常为双静脉，能有效改善静脉返流，避免静脉危象;同时，该皮瓣血供丰富，切取面积大，特别适合大面积软组织缺损的修复。此外，它还携带股前外侧皮神经，可以更好地与受区结合进行重建[17-18]。（2）背阔肌皮瓣：其是全身上下能共游离转移面积最大、功能最强的皮瓣，该皮瓣游离移植优势是血供来源于胸背动脉，位置稳定，皮瓣的神经血管蒂较长，动态肌皮瓣可以承载神经，可移植皮瓣面积大，切取后对功能无明显影响。但要注意如果患者有呼吸功能障碍或处于发育阶段，应慎重选择[19]。

4带血管蒂皮瓣转位

目前主要有以下几种带血管蒂皮瓣转位： （1）外踝上皮瓣：该皮瓣具有血管相对稳定、质地较好的优点，且非主要血管。带血管蒂的顺行皮瓣和逆行皮瓣均可修复腿部和足部的伤口。然而，该皮瓣也有缺点，如果切取面积过大，容易引起静脉危象和局部皮瓣坏死。因此，该皮瓣更适合修复小腿或踝关节缺损[20]。（2）胫后动脉穿支皮瓣：该皮瓣具有位置恒定、安全可靠、手术创伤小、对血供影响小等优点，在临床上得到广泛应用。但仍存在一些不足，即对操作者的显微外科技术要求较高，是显微修复重建技术发展的重要方向[21]。（3）小腿内侧皮瓣：除顺行或逆行带蒂岛状筋膜瓣外，也可采用小腿内侧皮瓣作为游离皮瓣。所获切取面积大，皮瓣质地好，供区较隐蔽，使用方便。但皮瓣切取后，容易影响下肢主要血管，所以在临床上应根据手术要求，根据患者实际情况是否需要切取[22]。

5皮肤扩张术

近年来使用的皮肤软组织扩张术是一种新型的治疗方法，它是将医用硅胶制成的扩张器放入到患者的受损部位的皮下组织中，使周围邻近的组织得到扩张，产生与损伤部位接近的皮瓣组织，从而对损伤的部位进行修复[23]。皮肤软组织扩张术属于整形外科的新技术，其操作在于机体生理代偿机制原理，通过皮肤软组织在深部组织扩大情况下而得到伸展的特点，可以针对组織损伤患处做定期扩张囊输入液体，配合加压，由此让皮肤深层组织得到牵拉扩张，由此来达到坏死皮损区域的修复治疗[24]。但需要注意的是，皮肤软组织扩张术需要在准确了解患者缺损皮肤状况的基础上，根据缺损面积和部位正确合理地选择扩张器大小和植入部位，以避免“无效”扩张和“过度”扩张，从而利于患者皮肤修复，同时注意切口位置和大小，尽量防止因切口张力过大而造成继发性的撕裂[25]。

6小结

目前在小腿胫前软组织缺损的临床治疗中微创作为主要趋势，应根据患者年龄、病史、健康状况和病情实际选择合适的治疗方式，以便更快修复损伤软组织，加快患者康复速度，可缩短病程、改善局部功能、提升患者满意度、改善临床效益与社会效益。

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