神经重症患者气管切开后多重耐药感染的综合康复临床分析

张凤菊

【摘 要】目的：通过对神经重症患者气管切开后多重耐药感染实施综合康复治疗措施，观察综合康复治疗的临床应用价值。方法：选择2019年6月至2021年6月从外院重症监护病房或我院ICU、神经内外科转入且有明确氣管切开并多重耐药感染的患者共计36例，对其均实施综合康复治疗措施来比较其临床疗效。结果：36例气管切开多重耐药感染的神经重症患者实施综合康复治疗，21例患者连续2次痰培养多重耐药菌转阴，多重耐药菌转阴率58.3%。结论：通过对神经重症患者气管切开后多重耐药感染实施综合康复治疗措施所取得的临床治疗效果显著，可以降低患者出现交叉感染的概率，改善其预后效果，值得临床推广使用。

【关键词】神经重症；气管切开；多重耐药感染；综合康复

Clinical analysis of comprehensive rehabilitation of multidrug-resistant infections after tracheotomy in critically ill patients

ZHANG Fengju

Dingtao District People’s Hospital， Heze City， Shandong Province， Heze， Shandong 274000，China

【Abstract】Objective： To observe the clinical application value of comprehensive rehabilitation treatment by implementing multiple drug resistance infections after tracheotomy in neurosevere patients.Methods： A total of 36 patients were transferred from ICU or neurosurgery from June 2019 to June 2021 and had multiple drug resistance infections， and comprehensive rehabilitation measures were implemented to compare their clinical efficacy.Results： 36 neurosevere patients with multiple drug resistant infection were treated with comprehensive rehabilitation， 21 patients， and the rate was 58.3%.Conclusion： Through the comprehensive rehabilitation measures after tracheotomy in neurosevere patients， it can reduce the probability of cross-infection， improve their prognostic effect， and deserve clinical promotion.

【Key？Words】Severe neurosis； Tracheotomy； Multi-drug resistant infection； Comprehensive rehabilitation

随着临床对急危重症患者的抢救成功率呈上升趋势，神经重症康复逐渐成为关注的热点，急性脑血管病、重型颅脑损伤、脊髓损伤患者在急性期由于意识障碍、呼吸道防御能力下降，吞咽反射显著减弱或消失，而导致分泌物不能及时排出致呼吸道阻塞，从而行气管切开或呼吸机辅助通气[1]。尽管严格进行各种感染防控措施，但危重病人在发病1周内抗生素的应用仍是必不可少，且随着时间延长出现了细菌耐药继而多重耐药感染，使治疗过程繁杂[2]。为此，对防止交叉感染的同时进行综合康复提出了更高的要求。

1.1 基本资料

选择2019年6月至2021年6月从外院重症监护病房或我院ICU、神经内外科转入且有明确气管切开并多重耐药感染的患者共计36例，其中男25例，女11例，年龄20岁～78岁，平均年龄（52.36±9.45）岁，脑出血14例，大面积脑梗死 12例，重型颅脑损伤6例，脊髓损伤4例，所有患者气管切开均未封管，均及时对呼吸道痰液进行细菌培养+药敏及复检，根据痰培养结果为阳性的患者可知，包括有肺炎克雷伯菌10例，铜绿假单胞菌9例，鲍曼不动杆菌以及大肠埃希菌均6例，耐药金葡球菌4例，奇异变形杆菌1例；住院时间23d～270d。

1.2 方法

对患者实施综合康复治疗措施，通过从功能训练、物理治疗、中医治疗以及心理干预这四个方面出发，具体内容如下所示。

1.2.1 功能训练 （1）肢体运动疗法：通过对患者良肢位的摆放、身体躯干以及四肢关节的主动与被动锻炼、床边Motomed运动训练、床上踏车等方法，每日开展两次运动锻炼活动，一次运动锻炼对每个关节活动时长均为五分钟， 以休息后能恢复的运动强度为宜，这些训练除了激活肢体的移动，还增强了肌肉力量、减缓肌肉萎缩，加快从床到椅的独立转移，改善了心肺功能。（2）吞咽康复：人工训练刺激方法， 如：舌肌、双侧脸颊肌群、双侧下颌肌群按摩运动及冰冻棉签咽刺激联合肌电生物反馈治疗均每日2次，每次10min；吞咽困难治疗仪进行治疗， 每天治疗30 min， 连续治疗20 d。（3）言语康复：Vocastim-Master吞咽言语诊治仪器将电极置于患者颈部位置，利用输出电流，从而对患者的喉返神经与舌咽神经等各个和吞咽语言功能有关的神经对其展开刺激工作，进一步起到对患者神经元麻痹情况起到缓和的效果，推动被麻痹损伤的神经得以恢复，有利于增加吞咽肌群能力，并且还有利于帮助构音肌群开展运动锻炼，有效改善肌废用性萎缩情况，提高其功能，同时还可以调节优化患者咽喉部位的血液流动情况，从而最终达到言语功能与吞咽反射弧的恢复与改善。（4）呼吸训练肺康复：主动循环呼吸技术、吸气肌训练、腹式呼吸及缩唇呼吸模式训练、胸廓放松运动、有氧训练及自主引流、胸部叩拍、胸部摆动、胸部震动等有效咳嗽促进排痰的方法，每次20min，每日2次。（5）直立床训练：等待患者生命体征各方面指标的变化处于稳定趋势后，尽早对患者开展直立床训练， 选择人较少而且通风良好的地方， 避免人多而导致发生交叉感染，以固定带将患者髋部、膝部和胸部固定（用后固定带必须消毒），初始将直立床倾斜角度调整为30°，每间隔3d～5d依次将角度上调5°～10°左右，每天对患者开展两次直立床训练，且每次训练时长大约为20min～30min左右，同时逐步根据患者实际情况帮助其由仰卧位开始向站立位转变。

1.2.2 物理治疗 （1）微波：直对气管区：40W～80W，10min/次～15min/次，1次/d，6次～10次为1疗程。（2）超短波治疗：帮助患者保持仰卧位进行治疗，对需要进行治疗的部位使用衣物进行遮蔽，并且将衣物的厚度也计算其中，肺部病灶区前后对置或肺部左右斜并置，无热量或微热量，15min/次，1次/d，15次为1疗程。（3）经颅磁治疗仪：患侧病灶附近，刺激健侧M1区，外周功能性磁刺激。刺激外周神经带动瘫痪肌收缩，根据不同的患者，病情严重程度等情况，每日1次～2 次（上、下午各1 次），每次20min～30min，每10次为一个疗程。间隔休息一周左右再做下一个疗程，可连续做2个～3个疗程。

1.2.3 中医治疗措施 （1）针灸：头针+体针 以补肺健脾、化痰醒脑开窍、帮助患者脏腑得以调节、促使其经络与气血可以畅通运行；交叉电项针：可以有效的帮助患者咳嗽反射重塑以及呼吸功能得以恢复与改善。（2）拔罐：取穴：肺俞 脾俞风门 大椎 膻中 中府 丰隆。操作：指导患者保持仰卧位进行治疗，对其膻中穴进行拔罐治疗，治疗时长为5min～10min左右；再叮嘱患者保持俯卧位进行治疗，辩证选择其他穴位，约10min～15min。每日1次，5次为一个疗程.

1.2.4 心理干预 （1）支持性心理治疗：坚持以患者的疾病进展以及心理情况为根本出发点，使用鼓励、致辞等方式，和患者及其家属组成同盟，面对患者的消极心理与不良情绪对其实施对应的解决措施，可以有效的增加患者自尊与自信，从而缓解其焦虑感，有利于消除患者的临床症状。（2）生物反馈放松训练：通过使用生物反馈治疗仪器可以有效帮助患者有意识的控制自己各个身体部位的肌肉组织，使其从紧张演变为松弛，一天治疗进行依次生物反馈方式训练，一次顺利时长为15min～25min左右。（3）认知行为疗法：心理治疗师通过帮助患者正确明白出现痛苦的真正原因，从而有目的性、针对性的调整原有的错误认知，进而破坏其思维上的恶行循环，并且根据医生指导主动配合治疗措施，提高治療依从性。治疗师通过实施强化疗法或者系统脱敏疗法有效帮助患者改正异常不良行为，从而重新建立一个新的反射模式。

1.3 评判标准

观察研究36例气管切开多重耐药感染的神经重症患者实施综合康复治疗后的多重耐药菌转阴率。

患者多重耐药菌转阴率 36例气管切开多重耐药感染的神经重症患者实施综合康复治疗，21例患者连续2次痰培养多重耐药菌转阴，多重耐药菌转阴率58.3%，1例患者死亡（死亡率2.7%），拔管困难6例（占16.6%），因自身原因放弃治疗带管出院2例。

当神经重症患者在急性发病时或意识障碍时，易出现误吸情况或在气管插管时出现侵袭性操作以及气道内分泌物排出不通畅时出现不可避免的肺部感染情况[3]。为了解决在临床对神经重症救治过程中所出现的不可避免的细菌感染情况，神经内外科、康复医学界相继制定了神经重症管理专家共识及《神经重症康复中国专家共识》，其中呼吸内科、护理、感染科都对多重耐药菌感染症状在诊断与防治等各个环节均达成共识，得到了全方位的关注[4]。临床研究显示，多重耐药菌感染可能会增加患者病死率， 所以在严格把控多重耐药病菌感染的防治工作中需做好严格的隔离工作，从而有效的避免细菌在同一治疗病区甚至医院的传播，此外院感工作的严谨程度是多重耐药病菌管控中的关键环节。

从本次研究结果可知，36例气管切开多重耐药感染的神经重症患者实施综合康复治疗，21例患者连续2次痰培养多重耐药菌转阴，多重耐药菌转阴率58.3%。由此可见，通过对患者实施综合康复治疗措施可以有利于对患者给予优质的护理干预措施，进一步帮助患者身体早日恢复健康。与此同时，综合康复治疗措施通过对患者采取功能训练、物理治疗以及中医治疗等多种治疗措施，有效的改善了患者心肺功能，缓解患者疾病而产生的消极情绪。通过与患者进行交流沟通可以及时了解患者实际心理情况以及对疾病的认知情况，从而使患者主动配合医务人员的治疗措施以及护理服务，提高患者的治疗依从性的同时，也改善了患者预后效果。

总而言之，通过对神经重症患者气管切开后多重耐药感染实施综合康复治疗措施所取得的临床治疗效果显著，可以降低患者出现交叉感染的概率，改善其预后效果，值得临床推广使用。

参考文献

[1] 李慧，李蔼文，李晓君，等.神经重症康复单元意识障碍患者医院感染的调查与分析[J].临床神经外科杂志，2020，17（1）：37-40.

[2] 陈中英，谢粟梅，万燕娃，等.脊髓损伤患者康复期间多重耐药菌感染的因素分析及护理干预对策[J].实用临床护理学电子杂志，2020，5（40）：6，28.

[3] 谢素霞.呼衰患者气管切开术后合并多重耐药菌感染116例护理分析[J].首都食品与医药，2019，5（18）：182.

[4] 潘晗，黄结姗，谢莎，等.品管圈在降低神经外科气管切开患者多重耐药菌感染发生率中的应用[J].护理实践与研究，2020，17（13）：90-93.