超声乳化术对白内障合并特发性黄斑前膜患者黄斑形态的影响

孔佳慧，霍永军，陈拥军

0引言

黄斑前膜(ERM)通常也称为黄斑皱襞，是一种形成于玻璃体视网膜界面的无血管纤维细胞膜，可导致视力障碍和视物变形[1]。流行病学研究发现其发生率约为总人口的9.1%[2]。其确切病理生理学发病机制尚不清楚，在异常玻璃体后脱离的情况下，透明细胞增殖被认为是特发性黄斑前膜(IERM)早期发病的可能机制[3]。ERM也可继发于视网膜血管或炎症疾病、外伤、肿瘤和眼内手术或炎症[2]。白内障手术和ERM之间是否有关联、首选前后节分开两步手术还是前后联合手术及手术时机的选择还存在争议[4-6]。既往研究还没有明确的共识，因此从形态学上分析ERM进展是否因超声乳化术而加速，以及最佳矫正视力(BCVA)的变化和手术顺序是否具有相关性需要进一步研究。2008年，Hayashi等[7]发现白内障手术对黄斑中心凹厚度和黄斑体积没有显著影响，并且在术后第1a视力没有明显受损。然而，随着图像分辨率和采集速度的提高，Govetto等[8]提出了一种基于光学相干断层扫描(OCT)检查的最新ERM分级方法，从内层视网膜结构的角度评估ERM与视功能预后的关系，将中心凹内层视网膜异位(ectopic inner foveal layer，EIFL)作为评分方案的基本要素，提出EIFL可能是影响术后视力的一个独立危险因素。本研究回顾性分析接受超声乳化术的白内障合并IERM患者术后1mo黄斑形态和BCVA的变化，报道如下。

1对象和方法

1.1对象选取2016-03/2019-05于我院接受超声乳化术的白内障合并IERM患者51例54眼的病历资料进行回顾性分析，其中男25 例，女26例；平均年龄71±5岁；合并2型糖尿病但未发生视网膜病变的患者7例。纳入标准：(1)符合年龄相关性白内障的诊断标准；(2)术前均行视觉质量分析系统(OQASTMⅡ)检查获得客观散射指数(OSI)，并根据OSI评估晶状体的混浊程度分级，纳入4.0

1.2方法

1.2.1ERM分级根据 Govetto分级法[8]对纳入患者进行ERM分级：(1)1级：黄斑前膜较薄且轻，黄斑中心凹存在；(2)2级：黄斑中心凹凹陷结构消失；(3)3级：黄斑前膜伴中心凹处内层视网膜异位；(4)4级：黄斑前膜较厚伴中心凹处内层视网膜异位，且无法辨认。

1.2.2白内障超声乳化术所有患者手术均由同一位经验丰富的医师完成，术前30min予以复方托吡卡胺充分散瞳，聚维酮碘常规消毒，并采用盐酸丙美卡因表面麻醉，铺巾后开睑器开睑，依次以10%聚维酮碘、生理盐水冲洗结膜囊。角膜2∶00位做1.0mm侧切口，11∶00位做2.2mm或3.0mm主切口，前房内注入适量黏弹剂，撕囊镊实施居中5mm直径环形撕囊，水分离分层后将晶状体核超声乳化并吸出，更换IA手柄吸出剩余皮质与黏弹剂，常规抛光囊膜后注入黏弹剂并将人工晶状体推入囊内，再次吸出黏弹剂，切口处注水并使其达到水密状态形成前房。术后常规应用妥布霉素地塞米松包封术眼。

1.2.3观察指标术前和术后1mo，所有患者均接受全面的眼科检查，包括BCVA(LogMAR)、裂隙灯和眼底检查等，通过频域光学相干断层扫描(SD-OCT)检测记录黄斑囊样水肿(CME)、椭圆体带中断、视网膜神经感觉层脱离(NSD)、中心凹黄斑厚度(CMT)、黄斑容积(MV)的情况。

2结果

本研究纳入患者51例54眼，术前5眼(9%)ERM 1级，23眼(43%)ERM 2级，21眼(39%)ERM 3级，5眼(9%)ERM 4级；术后1mo ERM分级保持稳定。术后1mo，本组患者BCVA(0.47±0.17)与术前(0.45±0.16)相比无显著变化(t=-1.29，P=0.4505)，CMT(479±87μm)较术前(437±81μm)显著增加(t=-3.34，P<0.0001，图1)，MV(13.4±1.9mm3)较术前(12.1±1.5mm3)显著增大(t=-3.25，P<0.0001)。术前，本组患者中CME者13眼(24%)，椭圆体带中断者8眼(15%)，NSD者3眼(6%)；术后1mo，本组患者中CME者32眼(59%)，椭圆体带中断者16眼(30%)，NSD者9眼(17%)。术后1mo本组患者CME、椭圆体带中断及NSD发生率均较术前显著升高(χ2=13.75，P<0.0001；χ2=9.05，P=0.0042；χ2=6.27，P=0.0132)，见图2。相关性分析结果显示，本组患者术后1mo BCVA与年龄、术前是否合并糖尿病、术后1mo ERM分级、CMT、MV、CME、椭圆体带中断及NSD发生率均无相关性(rs=-0.002、-0.069、0.062、-0.001、0.021、0.132、0.251、-0.010，均P>0.05)。

图1 白内障合并IERM(2级)患者手术前后OCT检查情况 A：术前可见黄斑前膜明显，黄斑中心凹抬高，凹部消失，视网膜各层结构界限分明，清晰可辨；B：术后1mo可见CME轻度升高。

图2 白内障合并IERM(3级)患者手术前后OCT检查情况 A：术前可见黄斑前膜明显，黄斑中心凹抬高，凹部消失，黄斑中心凹内层视网膜结构连续异位，但各层结构界限仍可见；B：术后1mo可见CME升高显著，同时可见黄斑区NSD。

3讨论

众所周知白内障手术可能加重眼内的炎症反应，手术操作后房水和玻璃体液中炎症因子水平上调。血-房水屏障和血-视网膜屏障的破坏导致血管通透性增加，导致伴有或不伴有CME的黄斑肿胀。ERM是成纤维细胞多因素激活的结果，研究证实合并ERM或黄斑裂孔的患者与黄斑区正常的患者相比其玻璃体液具有更高浓度的炎症和促纤维细胞生长因子[9]。Chu等[10]研究发现ERM患眼术后发生CME的相对风险会增加5.6倍。本研究结果显示，术后1mo本组患者CME的发生率高于既往文献报道的ERM患者术后CME发生率(15%)[11]，分析是由于上述研究仅记录了患者是否存在ERM，而并没有分析ERM分级情况。此外，我们发现ERM严重程度越高的患者术后发生CME的几率越大，但是ERM分级与CME发生率之间的相关性仍需进一步探讨。

OCT技术的改进对CME的检测更加敏感。Yoon等[12]最近发表的一篇文献甚至将微囊性黄斑水肿(实际上是CME的一种轻度形式)归类为CME。本研究纳入的患者术前合并CME者占24%，表明OCT技术对CME的检测敏感性增加。此外，本研究发现本组患者超声乳化术后视网膜椭圆体带中断和NSD发生率均增加。既往研究表明，ERM的存在是一个独立的危险因素，其会协同作用其他危险因素以增加超声乳化术后患者炎症反应的发生[13]。目前，已有文献报道借助SD-OCT对年龄相关性白内障合并IERM进行新的精细分级，可以更精准地预测该类患者单纯行白内障手术后视功能的恢复情况[14]。曾苗等[15]研究表明，ERM患者术前内层视网膜不规则指数与术后BCVA、视物变形度明显相关。本研究对黄斑中心凹OCT解剖结构进行详细分析，观察超声乳化术在白内障合并IERM患眼中所引起的变化。结果显示，术后1mo BCVA无显著变化，且术后1mo BCVA与OCT检测的黄斑形态参数均无显著相关性。但BCVA仅在一定程度上反应ERM的炎症状态，因为视网膜炎症反应的增加，可能会因白内障摘除使BCVA改善而得到部分补偿。然而，多数患者并没有明显的白内障，行白内障摘除的适应证是方便其随后行玻璃体切割术，因此白内障本身并不是患者视力障碍的主要原因。临床中我们无法确定这种眼内炎症是否会持续更长的时间，是否会导致BCVA下降或在没有产生明显视力下降后果的情况下自行吸收。本研究中，最长随访时间为3mo，纳入患者均在白内障术后3mo后进行了玻璃体切割术。

综上所述，本研究采用的基于OCT检查的ERM分级方法更侧重于视网膜内的变化，术后1mo随访发现，超声乳化术并没有显著加快ERM进展，但患者术后发生炎症变化的风险较高，如CME、NSD和视网膜椭圆体带破坏，然而，这些并没有对术后1mo BCVA造成损伤，但要排除超声乳化术是否会加速ERM自然病程，短期的随访是远远不够的，需要更多的长期随访研究进一步证实，因此建议对合并IERM的患者进行白内障手术后密切随访，以治疗和控制黄斑部炎症变化，如出现BCVA受损，则应及时进行玻璃体切割术。