病理性近视黄斑出血的OCTA影像特征

朱晓红，赵 玥，姚 进

0引言

高度近视在亚洲人群中的发病率显著高于其他人群，青年人发病率约为2.0%～2.3%[1]，已成为我国的第二大致盲原因。病理性近视又称为进行性高度近视，临床上通常是指等效球镜度≤-6.00D并不断增加或眼轴不断过度增长≥26mm，常引起黄斑区或周围的一系列病理损害。典型的眼底特征主要包括后巩膜葡萄肿、漆样裂纹、黄斑出血、脉络膜新生血管(CNV)、Fuchs斑、近视性牵拉性黄斑病变、黄斑区及周围局灶性或弥漫性的脉络膜视网膜萎缩等。其中，病理性近视黄斑出血又分为漆样裂纹性和CNV性[2]，两者均与漆样裂纹形成相关[3-4]，但各自出血机制、病情进展及治疗方案差异较大，因此Tokoro提出将“黄斑出血”作为病理性近视的一种独特亚型[5]。随着光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)的广泛应用，无需造影剂且快捷无创，利用分频谱振幅去相干血管成像算法对视网膜和脉络膜各层微血管形态进行断层成像，多模式影像能够更清晰地观察到高度近视黄斑区视网膜和脉络膜血管异常改变。本文旨在总结病理性近视黄斑出血在OCTA中的影像特征，为病理性近视黄斑出血的疾病诊断和随访提供新的思路。

1对象和方法

1.1对象回顾分析2016-06/2020-12在我院确诊为病理性近视黄斑出血患者100例108眼，其中漆样裂纹性黄斑出血40例42眼，男19例19眼，女21例23眼，平均年龄29.24±1.61岁，等效球镜度-10.92±3.35D，眼轴29.32±1.47mm；CNV性黄斑出血60例66眼，男26例28眼，女34例38眼，平均年龄47.56±14.32岁，等效球镜度-11.48±3.76D，眼轴30.45±1.91mm。本研究经过南京医科大学眼科医院伦理委员会审批并遵循《赫尔辛基宣言》，取得所有患者书面知情同意。

1.1.1纳入标准符合以下所有条件：(1)等效球镜度≤-6D或眼轴≥26mm；(2)眼底检查可见黄斑中心凹或中心凹旁视网膜下出血；(3)可伴有病理性近视眼底改变如后巩膜葡萄肿、豹纹状改变、病理性近视黄斑劈裂、局灶性脉络膜视网膜萎缩等。

1.1.2排除标准(1)因其他原因引起的黄斑中心凹或中心凹旁视网膜下出血，如外伤性黄斑出血、湿性年龄相关性黄斑变性等；(2)因屈光介质混浊严重、等效球镜度<-18.00D、固视不佳等无法行OCTA检查；(3)OCTA图像质量<6；(4)近3mo接受过内眼手术、眼部激光治疗；(5)无法配合随访观察。

1.2方法

1.2.1检查方法所有患者均行验光、眼轴、彩色眼底照相、SD-OCT、FFA、ICGA及OCTA检查。验光采用RT-600综合验光仪进行；眼轴检查采用IOL Master 700光学生物测量仪进行；彩色眼底照相采用眼底照相系统进行；频域光学相干断层扫描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)及吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiograph，ICGA)检查采用共焦激光眼底扫描系统进行；OCTA检查采用AngioVue系统进行。由同一位经验丰富操作者独立对患眼行黄斑区3mm×3mm范围扫描，A扫描为70 000次/秒，光源波长840nm，频宽45nm。每次A扫描包含304×304条B扫描线。单次OCTA图像采集包含1次水平扫描叠加1次垂直扫描，以去除眼球运动伪迹。操作中尽量避免抖动严重、泪膜不稳定等影响图像质量的客观因素，利用系统的自动矫正软件优化图像。系统自动处理图像后提供视网膜浅层毛细血管层、深层毛细血管层、外层视网膜及脉络膜毛细血管层的血流图以及对应的B-scan图像，多角度观察病理近视黄斑出血的OCTA影像特征，所有患者OCTA检查随访3mo以上。

1.2.2研究方法由两名医师对综合影像检查结果进行独立阅片，参照文献[6-7]对108只患眼进行分型，意见不一致时讨论并查阅资料后确定。将黄斑区中心凹或后极部片状视网膜下出血，在FFA/ICGA全程出血区呈遮蔽荧光，未见明显荧光渗漏，ICGA晚期见线状低荧光的诊断为漆样裂纹性黄斑出血；将黄斑区出血，周围伴小片状深灰色病灶，在FFA/ICGA中呈高荧光渗漏诊断为CNV性黄斑出血。

2结果

在漆样裂纹性黄斑出血中，眼底检查可见黄斑区或周围片状视网膜下出血灶(图1A)；FFA/ICGA可见造影全程出血呈遮蔽荧光(图1B、C)，FFA中漆样裂纹呈细条状高荧光，当出血较多时不可见，ICGA中漆样裂纹呈细条状低荧光并至晚期时更为明显(图1C)；OCTA可见出血处脉络膜毛细血管反射被遮挡(图1D)，出血吸收后，脉络膜毛细血管层血流图可暴露出完整的漆样裂纹形态，呈线状或星状，联合B-scan图像可见色素上皮层(RPE)反射不连续、脉络膜变薄及后方声影，1mo后颞侧细小CNV形成并面积逐渐增大，经3次眼内注药治疗后CNV病灶稳定(图1E～H)。在所有漆样裂纹性黄斑出血吸收后，OCTA随访模式发现原出血下方仅2眼(4.8%)未见漆样裂纹，漆样裂纹呈线状有28眼(66.7%)，呈星状有12眼(28.6%)。随访过程中还发现有8例8眼(19.0%)患者再次复发漆样裂纹性黄斑出血，4例4眼(9.5%)患者继发CNV性黄斑出血。

图1 漆样裂纹性黄斑出血并CNV性黄斑出血 A：眼底见高度近视豹纹状改变，黄斑中心凹小片灰黑色病灶(白箭)；B、C：FFA/ICGA示出血呈遮蔽荧光(黄箭)；ICGA见漆样裂纹呈细条状低荧光(绿箭)；D：OCTA示黄斑中心脉络膜毛细血管反射被出血遮挡(红圈)，未见明显CNV形成；E：OCTA随访模式血流图可见黄斑区出血逐渐吸收，暴露出完整的漆样裂纹形态(红箭)；F：1mo后黄斑中心凹颞侧细小CNV形成(黄箭)；G：观察1mo未进行眼内注药治疗后，CNV面积逐渐增大(黄箭)；H：经3次眼内注药治疗后CNV病灶稳定且周围无明显水肿(绿箭)，原出血灶下方漆样裂纹并无明显变化。

在CNV性黄斑出血中，眼底检查可见黄斑区小片状圆形出血，部分患眼可见出血下方的小片状深灰色病灶(图2A)；FFA/ICGA可见活动性CNV呈高荧光渗漏(图2B、C)，ICGA中漆样裂纹呈细条状低荧光并至晚期时更为明显(图2C)；OCTA可见CNV性黄斑出血处脉络膜毛细血管反射被遮挡，外层视网膜及脉络膜毛细血管层血流图可见出血周围CNV形态，联合B-scan图像可见CNV已突破RPE层，内部血流信号丰富(图2D)，随访图可见CNV面积及周围积液、出血、漆样裂纹的变化(图2E)。在所有CNV性黄斑出血灶周围，OCTA发现48眼(72.7%)周围可见漆样裂纹，其中漆样裂纹呈线状有28眼(42.4%)，漆样裂纹呈星状有20眼(30.3%)。

图2 CNV性黄斑出血 A：眼底见高度近视豹纹状改变，黄斑中心凹颞上方小片灰黑色病灶(白箭)；B、C：FFA联合ICGA示CNV呈高荧光渗漏(黄箭)，周围出血呈遮蔽荧光；ICGA见漆样裂纹呈细条状低荧光(绿箭)；D：OCTA外层视网膜及脉络膜毛细血管层血流图可见清晰的CNV形态(红圈)，联合B-scan图像可见CNV突破RPE层，内部血流信号丰富(绿箭)；E：OCTA随访模式血流图可见经3次眼内注药治疗后CNV面积缩小(黄箭)，病灶周围未见水肿，鼻侧漆样裂纹呈星状(红箭)，形态未见明显变化。

3讨论

随着病理性近视眼轴不断增长，脉络膜进一步机械性扩张而导致RPE-Bruch膜脉络膜毛细血管复合层破裂，破裂处牵拉脉络膜毛细血管发生漆样裂纹性黄斑出血[3,8-9]。漆样裂纹是病理性近视眼底病变进展中的一个转折阶段，与CNV、Fuchs斑被定义为近视性黄斑病变的“加”型病变[10]，其中漆样裂纹的产生代表血-视网膜屏障及脉络膜-视网膜屏障被破坏[11]，毛细血管内皮细胞能够通过漆样裂纹进入视网膜下形成CNV[12]，而由CNV引起的黄斑出血会逐渐纤维瘢痕化最终形成Fuchs斑。

在漆样裂纹性黄斑出血的诊断中，FFA、ICGA及OCTA均能观察到出血灶的大小及位置，ICGA检查因染料分子与血浆蛋白结合率高，晚期对显示漆样裂纹较FFA具有一定的优越性[13]。而OCTA由于可分层的优势，出血吸收后，能够在脉络膜毛细血管层血流图上显示出漆样裂纹形态，较ICGA对病灶的显示更完整、形态更清晰。在本组研究的42眼中，有2眼未在OCTA中发现漆样裂纹，推测可能是由于很小的机械性牵拉造成RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合层破裂而引起出血。

在CNV性黄斑出血的诊断中，在判断CNV病灶的形成及其活动性方面，FFA较ICGA更具有直观性，但受萎缩区巩膜染色及晚期荧光渗漏的影响，对CNV的细节显示欠清晰。OCTA不受染料渗漏的影响，高分辨率能够更清晰地显示CNV形态，同时联合B-scan图像可以观察血流信号以及周围视网膜水肿及视网膜下积液的状态。目前已有的研究表明OCTA诊断CNV的敏感度为50%～100%，特异度可达到92%～100%[14]，在本组研究的66眼中，有3眼(4.5%)未能在OCTA中清晰显示CNV形态，其余均与FFA结果一致。考虑原因可能是由于CNV病灶形态较小、血流信号不明显、周围出血遮挡及大片萎缩灶等因素影响。

在本次研究中，所有CNV性黄斑出血的患眼中有48眼(72.7%)的CNV周围可见漆样裂纹，与Ikuno等[15]曾报道大多数病理性近视CNV来自漆样裂纹或者漆样裂纹附近的区域相符。由于漆样裂纹与RPE层反射缺失后暴露出萎缩的脉络膜毛细血管网有关[7]，因此在OCTA脉络膜毛细血管层血流图中可清晰显示其不规则细短条状高反射的表现，同时对应B-scan图像能够与CNV相鉴别。OCTA随访模式能够追踪漆样裂纹伸长、分支和桥接的进展变化[16]，但形态差异并不影响病理性近视CNV的大小或活性，只有当漆样裂纹变宽或进展为斑块状萎缩时，需高度警惕CNV的发生。在本组研究的42眼漆样裂纹性黄斑出血患眼中，有4眼在2～24mo后发展为CNV性黄斑出血，且CNV均位于漆样裂纹附近，此时临床需及时改口服活血药物为抗VEGF治疗，以减轻患者视力的损害。

通过本研究我们发现，OCTA的最大优势是分层后能够更清晰地显示病灶的形态细节，结合血流B-scan图像可以提供更详细的病变信息，快速排除是否有CNV形成，在一定程度上可以替代眼底血管造影直接判断分型，提高诊断率。同时，随访模式可以有效观察治疗前后出血吸收、漆样裂纹及CNV的变化，为病理性近视黄斑出血的研究提供新的思路，能够帮助临床及时调整治疗方案。但同时OCTA也存在许多局限之处，OCTA对血流信号是静态成像，在判断CNV的活动性上仍不能完全替代FFA；由于成像范围最大为8mm×8mm，无法观察到病理性近视周边眼底的情况；同时OCTA对患者的固视度要求较高，对于固视差、屈光介质混浊的患者，往往会影响图像的清晰度；此外，本次研究随访时间较短，且因FFA及ICGA的有创性未在出血吸收后对患者进行再次检查，与OCTA随访结果进行对比，这些均有待今后更多样本的积累和更长时间的随访，以便进一步评估OCTA在病理性近视黄斑出血诊断和随访中的确切作用。