男性腕管综合征的病因分析及治疗

冯清波，顾加祥，李姣，张文忠，王天亮，袁超群，刘宏君

（1.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041；2.扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院手足外科；3.病案室，江苏 扬州 225000）

腕管综合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是手外科常见的周围神经卡压性疾病之一，是由于各种原因导致腕管内容积减小、压力增高，使正中神经在腕管内受到卡压而引起桡侧手指感觉异常为主要特征的一种综合征[1]。多见于女性患者，男女患病比约为1∶9[2]。由于此病男性患者少见，既往CTS相关文献大多为女性患者病因分析，关于男性CTS病因及临床特点讨论较少。因此，本文回顾我科2015年1月-2020年2月收治的男性CTS患者31例，分析患者职业、年龄，有无痛风、糖尿病、类风湿性关节炎、透析等病史，总结男性CTS的病因及临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例42侧，其中左20侧，右22侧。31例均经肌电图确诊且具有手术指征的男性CTS患者。年龄19～74岁，平均53.6岁。其中19～39岁2例，40～49岁12例，50～59岁6例，60岁以上11例。职业：机械加工及建筑工人13例，木工4例，焊工3例，手工工作者2例，行政管理2例，退休教师1例，保安1例，厨师1例，广告安装1例，船员1例，渔民1例，搓澡工1例。

纳入标准：所有患者均有典型的手部桡侧三个半指麻木、感觉减退症状，电生理检查显示：正中神经运动传导潜伏期延长、感觉神经传导速度减慢、正中神经在腕部卡压表现。本组31例，1例经保守治疗恢复，未行手术治疗，余30例均行手术治疗。其中10例痛风患者中8例超声示腕部滑膜增厚、肌腱及滑膜多处不均质的高、低聚集物，8例掌指关节皮下可见明显痛风石凸起。所有患者身体其他部位均存在大小不等的痛风石，既往痛风病史3～31年，平均11年；3例既往有类风湿性关节炎病史；2例有糖尿病病史；1例有长达22年的透析史。

1.2 手术方法

对于普通的CTS患者采用腕部小切口进行手术治疗。具体方法：局部麻醉后，上臂上电动止血带。在腕横纹和环指桡侧缘延长线的交叉点至掌长肌腱作长约1.0 cm的横行切口或在腕上1.0 cm与掌长肌腱尺侧旁交叉点处向远端做长约2.0 cm的竖切口。依次切开皮肤、皮下组织、屈肌支持带，分离显露松解正中神经，并于神经外膜下注射曲松奈德预防神经水肿。对于痛风石所致CTS，术前B超定位痛风石卡压位置，患者均行臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎充气止血带，根据术前超声检查结果做不同手术切口，8例患者术前超声示：腕部肌腱沉积的痛风石较大、范围较广，于超声所示痛风石侵犯的部位做S形切口，切开腕横韧带，显露腕管，见散在、大小不一的痛风石大量沉积，广泛侵及肌腱、滑膜、正中神经外膜、腕管周壁及腕关节掌侧韧带。其中6例痛风石致部分屈肌腱局部明显增粗膨大，痛风石与屈肌腱互相包裹，分界不清，部分腱性结构絮乱，甚至破坏，被痛风石侵蚀所代替，正中神经受压、充血严重，于是术中将痛风石与肌腱一并切除；2例因肌腱与痛风石包裹较轻，尽可能刮除肌腱内的痛风石，保留腱性结构（图1）。2例因术前超声未见明显痛风石沉积，故采取腕部纵向小切口，术中见腕横韧带外沉积少量痛风石，切开腕横韧带后，正中神经外膜下痛风石沉积，正中神经挤压充血，予以清除腕横韧带散在痛风石（图2，3）。所有患者均行神经外膜松解，并注射地塞米松预防神经水肿，术中以大量碳酸氢钠溶液反复冲洗后闭合切口。所有病例术后病理证实白色沉积物为痛风石。

图1 腕部痛风石沉积

图2，3 术中见神经外膜下痛风石沉积

2 结果

本组31例，共42侧，根据顾玉东[3]临床分型标准：中度15侧，重度27侧。行手术治疗30例。其中2例入院诊断为双侧CTS，由于一侧病情较轻无手术指征未行手术治疗，仅重侧行腕部小切口手术治疗，但后期随访发现该2例分别于术后3个月、4个月后因对侧症状加重于外院手术治疗。本组手术患者共30例切口均一期愈合，术后患指麻木感减轻，屈伸功能明显改善，随访7～36个月，CTS症状好转，患指无麻木，感觉恢复正常，10例痛风石所致CTS患者住院期间无痛风急性发作，仅2例因肌腱粘连致使屈伸拇、示指轻度受限，按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4]，非痛风石所致CTS术后功能评定：优22侧，良8侧；痛风石所致CTS术后功能评定：优5侧，良3侧，中2侧。10例痛风患者腕部痛风石未见明显复发。

3 讨论

腕管综合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是临床常见的周围神经卡压性疾病之一，是由于各种原因导致腕管内容积减小、压力增高，使正中神经在腕管内受到卡压而引起桡侧手指感觉异常为主要特征的一种综合征[5]。CTS多见于女性，男性患者少见，多是由于痛风、局部肿瘤、桡骨骨折等原因所致。高尿酸血症可使腕部滑膜增生，严重者可导致痛风石在腕管内沉积[6]，致使腕管内压力增大，压迫正中神经引起CTS，称之为痛风石所致腕管综合征。值得注意的是，本组31例，其中10例为明显的痛风石沉积腕管所致CTS，比例高达32.3%。CTS通常以特发性较为常见，继发性CTS临床也常遇到，病因多由痛风、血液透析、糖尿病、桡骨陈旧性骨折、局部肿物、类风湿性关节炎等原因所致。其中糖尿病和血液透析是最容易被忽视的两个病因。随着糖尿病患者数量的逐年增加，周围神经病变己经成为糖尿病患者最常见且复杂的并发症之一。目前，许多流行病学及电生理学临床数据中关于继发性CTS的危险因素显示糖尿病与继发性CTS存在明显相关性。一项关于糖尿病对CTS的影响Meta分析显示，糖尿病常导致多发性周围神经病变，CTS为其中一种，1型及2型糖尿病均与CTS的发生相关。致病原因主要是由代谢因素对神经的损伤使其对压迫刺激更为敏感[7]。近年来，CTS已经成为维持性血透患者的常见并发症之一，血液透析腕管综合征（HD-CTS）是血透患者较常见的并发症，发生率5%～30%[8]。且随着年龄增长和血液透析病程延长，HD-CTS发病率越来越高。本组患者中无局部肿瘤、桡骨骨折等因素所致CTS；合并糖尿病者共4例，其中一例合并痛风病史；仅1例诊断为长期血液透析所致的HD-CTS，该患者透析史22年，无长期体力劳动史和痛风史。

既往男性CTS文献报道多为个案报道，国内暂无系统分析男性CTS病因的研究。相关文献显示男性CTS多由局部肿物、炎性增生、解剖变异等所致。具体包括：色素沉着绒毛结节性滑膜炎、巨大腱鞘囊肿、多发性炎性肉芽肿、肌内黏液瘤、蚓状肌肌腹过近等所致[9-13]。本研究回顾性分析了31例男性CTS患者病因，其中最主要致病因素为职业因素，长期从事体力劳动者多见，其次为痛风石沉积所致，而因糖尿病或长期透析所致腕管综合征较为少见。

既往研究表明频繁、反复、用力的手及腕部活动与CTS的发生呈正相关（职业性CTS），体力劳动者CTS发病率高于非体力劳动者[14]。本研究结果与既往研究结果大致符合。无论是体力活动、痛风石沉积或局部肿物所致的CTS，亦或是糖尿病所致的CTS，其治疗原则与常规CTS基本一致。但对透析所致长期肝素化CTS，有学者建议优先采用保守治疗[15]。但无论是何种原因所致CTS，笔者团队都倾向于个体化治疗，根据患者实际情况及具体病因，采取针对性的治疗，促进患者早日康复。

综上，目前男性CTS发病率呈缓慢上升的趋势，结合典型临床表现和电生理学检查可明确诊断。超声、MRI等可作为CTS一种有效的补充检查方法，特别是对痛风石、局部肿瘤等所致腕管综合征具有重要鉴别意义。男性CTS主要由长期劳作、痛风、局部肿物等原因所致，也需注意透析及糖尿病所致的周围神经并发症。轻度CTS可行保守治疗，中、重度CTS需及时行手术治疗。手术方法可根据患者实际情况进行选择，一般情况下可取得较为满意的预后。