血管吻合联合原位皮肤回植治疗手指皮肤逆行撕脱伤

卓日波，孙大炜，刘晓春

（广东省第二人民医院 创伤骨科，广东 广州 510317）

手是人体重要的劳动器官，也是最容易受伤的部位，尤其手指更易受伤，手指皮肤逆行撕脱伤多见于皮肤碾轧后保护性回抽所致，其血管挫伤严重，术后极易出现皮肤坏死[1]。因此，本研究通过对比两种不同方式治疗手指皮肤逆行撕脱伤患者的术后效果，拟探究治疗此类疾病简单、有效的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2015年1月-2019年1月收治的手指皮肤逆行撕脱伤患者29例。采用吻合动静脉+撕脱皮肤回植（观察组）14例15指，其中男7例8指，女7例7指；年龄17～65岁，平均（35.6±1.2）岁。受伤手指：拇指6指，示指3指，中指3指，环指2指，小指1指。采用原位皮肤回植+VSD负压吸引治疗（对照组）15例18指，其中男8例10指，女7例8指；年龄 21～63 岁，平均（38.2±1.6）岁。受伤手指：拇指9指，示指4指，中指2指，环指2指，小指1指。两组均为单纯逆行撕脱伤，无合并指骨骨折。两组均通过急诊入院，观察组受伤至手术时间3～6 h，平均（4.2±1.4）h，随访时间 6～12个月，平均（0.7±0.8）年。对照组受伤至手术时间4～6 h，平均（4.9±1.6）h，随访时间 6～12个月，平均（0.6±0.9）年。

排除标准：⑴病例资料不完整者；⑵未采用回植方法治疗者；⑶出院失访者；⑷患有严重精神、基础性疾病无法配合研究者。本研究均征得患者同意且经过医院伦理委员会审核。

1.2 手术方法

观察组：采用臂丛神经阻滞麻醉，待麻醉起效后，患侧上臂根部绑缚止血带，碘伏及生理盐水反复冲洗伤口。常规术区消毒，铺无菌敷料单。对患指进行彻底清创，剪除污染组织及皮肤。显微镜下二次对患肢及撕脱皮肤进行清创，修剪挫伤严重的血管、神经，选择保存较好的部分并进行标记。松止血带，观察撕脱皮瓣血运情况，以皮瓣广泛点状渗血为佳。将撕脱皮肤原位缝回，显微镜下将撕脱皮肤标记的血管与肢体相应的血管进行吻合。若皮肤缺损或缝合后有较大张力时，可截除指体末节部分指骨直至无张力缝合；对于血管缺损无法吻合者，可取前臂浅静脉血管进行桥接修复。术中血管吻合数量应尽量多，以确保脱套部分指体有足够的血供及静脉回流。松止血带观察回植皮肤血运，无菌敷料包扎伤口。

对照组：麻醉及消毒清创方法同观察组，与之不同的是，本组术中需判断撕脱皮肤血运，剪除血运欠佳及污染严重皮肤后将撕脱皮肤直接进行原位回植。对于皮肤缺损处，将剪除皮肤制作成中厚皮瓣间断缝合于皮肤缺损处，皮片表面戳空，按伤口形状、大小修剪负压海绵，并将海绵完全覆盖于伤口处，薄膜覆盖海绵后外接负压机器，压力250～300 mmHg。撕脱皮肤血运判断方法：⑴撕脱皮肤皮缘及皮下组织有活动性渗血；⑵显微镜下观察皮肤挫伤较轻，真皮下毛细血管网完整，无明显血栓形成；⑶止血带充气之前，皮肤颜色红润，毛细管充盈反应（+）。

1.3 术后处理

术后常规抗感染治疗，给予指体保温、严密观察回植皮肤血运、镇痛等对症处理。对照组负压治疗1周后拆除VSD装置，两组均于术后2周根据伤口愈合情况拆除缝线，若皮肤愈合欠佳，可延长拆线时间。两组出院后定期进行随访。

1.4 统计学方法

本组采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。分别统计两组回植皮肤成活例数、成活率及两点辨别觉，术后指体按中华医学会手外科学会断指再植评定试用标准进行功能评价[2]。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，数据差异分析采用独立样本t检验；计数资料采用百分数表示，差异分析采用χ2检验。

典型病例：患者 男，39岁，因机器轧伤致左拇指皮肤逆行撕脱入院。入院后完善检验、检查，排除手术禁忌证后，急诊手术治疗。术中显微镜下寻找指固有动静脉及皮下静脉并进行标记，吻合标记血管后原位回植，术后回植皮肤成活。经半年随访，回植皮肤质地与周围皮肤接近，两点辨别觉为3mm，效果满意（图 1-4）。

图1 术中清创后创面

图2 术后即刻

图3，4 术后2周随访回植皮肤成活良好

2 结果

2.1 两组回植皮肤成活率对比

观察组15指回植指体皮肤一期成活14指，回植成活率为93.3%；术后出现血管危象1指，手术探查后仍坏死，二期植皮愈合。对照组18指回植指体皮肤一期成活13指，回植成活率为72.2%，术后出现坏死5指，小切口放血成活2指，剩余3指皮肤部分坏死，二期行植皮手术后愈合。两组比较差异有统计学意义（表 1，P＜0.05）。

表1 两组回植皮肤成活率对比（n，%）

2.2 两组回植皮肤功能评价对比

观察组两点辨别觉4～7 mm，平均（5.6±1.1）mm。根据中华医学会手外科学会断指再植评定试用标准评定：优10指，良3指，可2指，差0，优良率86.7%。对照组两点辨别觉6～10 mm，平均（8.4±1.8）mm。根据中华医学会手外科学会断指再植评定试用标准评定：优8指，良4指，可6指，差0，优良率66.7%。两组比较差异均有统计学意义（表2）。

表2 两组回植皮肤功能评价对比（mm，%，±s）

表2 两组回植皮肤功能评价对比（mm，%，±s）

组别 两点辨别觉 优良率观察组 5.6±1.1 66.7对照组 8.4±1.8 86.7 χ2值 5.491 2.079 P值 0.000 0.038

3 讨论

3.1 手指逆行撕脱伤治疗方法的选择

手指逆行撕脱伤因其皮下血管组织损伤较为严重，若处置不当，术后极易出现皮肤坏死。早期对于手指脱套伤的治疗，多采用截指或单纯原位回植手术[3-4]，截指手术即截除多余指骨直至剩余皮肤可直接拉拢缝合。此方式操作简单，术后较少出现皮缘坏死等并发症。但此方式术后患手功能将受到影响，尤其对于拇指脱套伤患者，因此，目前已很少应用。单纯原位回植手术同样手术操作简单，但术后易产生静脉血液瘀积，静脉血栓广泛形成[5]，进而加速皮肤坏死进程。显微镜下吻合损伤血管后再行原位回植是目前较为理想的手术方式，研究表明，采用此方式修复后成活皮肤质地及术后效果均较满意。但此方式对医师显微外科技术要求较高，手术所耗费时间较长。随着显微外科技术的普及及进步，皮瓣移植成为主流的治疗方式。常用的皮瓣种类包括趾甲皮瓣、游离皮瓣、瓦合皮瓣、腹部皮瓣等。皮瓣修复虽然可使手指功能获得最大恢复，但对于手术医师的显微外科技术仍要求较高，常作为二期补救方式。

3.2 吻合血管的原位回植较单纯回植更具优势

VSD技术由裘华德[6]于1994年首次引入国内使用，其对于撕脱皮肤的有效性已被临床充分证实。既往文献报道，VSD负压吸引联合原位回植对于手及前臂皮肤逆行撕脱伤具有良好效果[7]，但并未有与其他治疗方法的对比性研究。本研究采用负压吸引辅助治疗的患者，其优良率仅为66.7%，而观察组优良率可达到86.7%，其原因可能仍为回植皮肤皮下血运不良所致，单纯依靠负压吸引所创造的环境不足以支持撕脱皮肤的生长愈合。因此，尽管吻合血管后原位回植皮肤所需手术时间较长，且手术难度较大，但对于撕脱伤患者而言，此方式可能更具优势。另外，对比两组术后手指精细触觉恢复程度，我们发现，观察组同样具有明显优势，其原因为术中在吻合血管的同时，也对指神经进行接合，促进了手指感觉功能恢复。

3.3 手术注意事项

采用吻合血管原位回植方法治疗手指逆行撕脱伤术中需注意：⑴皮肤回植前需进行彻底清创，清创污染及可疑污染组织，剪除血运不良皮肤；⑵撕脱皮肤血管损伤程度判断方法，根据作者经验有以下两种：①松开止血带，使血液充分回流，根据皮瓣渗血程度判断皮瓣内部血管挫伤情况；②寻找撕脱皮瓣内完整度良好的血管断端，以动脉为佳，向断端内注射肝素生理盐水，根据皮瓣的渗血情况判断血管通畅程度及皮瓣内血管挫伤情况；⑶术中应尽量多地吻接血管及神经，尤其是浅静脉，根据文献[8-9]报道，平均静脉吻合数需达到6～7条，才可提高术后皮肤成活率；⑷对于血管缺如患者，可取前臂浅静脉进行桥接吻合，本研究中，纳入患者均进行血管移植；⑸术后无法确定皮肤血运时可用针刺出血判断，发生血管危象时积极处理；⑹对于此类损伤再植术后患者，必须重视康复训练的指导，在患指血运平稳后即可早期介入功能康复训练。

综上所述，吻合血管的原位回植方法是治疗手指逆行撕脱伤的良好手术方式，可明显提高撕脱皮肤成活率及术后功能，宜临床推广应用。