肾综合征出血热的治疗

杨丽华

肾综合征出血热长期危害我国人民的生命健康。中华预防医学会感染性疾病防控分会和中华医学会感染病学分会都制定有对该病的诊断和治疗指南，以指导临床医生的治疗工作，提高防治效果。

肾综合征出血热总的治疗原则是“三早一就”：即早发现、早诊断、早治疗，就近在有条件的医院治疗。

本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对各期的病理生理改变给予对症治疗。治疗中要注意防治并发症。

1.发热期

治疗原则是早期抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状，预防弥散性血管内凝血（DIC）。

抗病毒 本病早期（3～4病日）及时给予抗病毒治疗，可能具有减轻病情、缩短病程的作用。抗病毒治疗主要选用利巴韦林，一般疗程3—5日，不超过7日。

减轻外渗 早期卧床休息，避免劳累。给予营养而易于消化的饮食。适当补充维生素，补入适量盐和葡萄糖等液体，每日1000～1500毫升;发热期末每日静脉液体入量可增至1500～2000毫升，平衡盐液（如复方醋酸钠林格液）或生理液体，并及时根据体温、血压、尿量、出汗状况及血液浓缩情况予以调整。发热后期，可选用甘露醇125～250毫升，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。

本病的基本病理改变为毛细血管和小血管损害，由此导致血浆的大量渗出。抗渗出可选用钙剂如葡萄糖酸钙、甘露醇和糖皮质激素等。渗出体征明显者，应及时加用胶体液如新鲜或冰冻血浆、人血白蛋白、低分子右旋糖酐等，以预防低血压休克的发生。

改善中毒症状 卧床休息，鼓励患者进食清淡易消化的食物，每日摄入糖量不低于150～200克，以保证热量。高热者应给予物理降温，布洛芬、对乙酰氨基酚、安乃近等退热药物有发汗作用，可进一步降低有效循环血量，应避免使用。糖皮质激素有强大的抗炎作用，但也会引起免疫抑制等不良反应，应权衡利弊，慎重使用。发热期渗出症状明显的患者可使用糖皮质激素抗炎，以减少渗出，如地塞米松5～10毫克，静滴。呕吐严重患者可给予镇吐药。

抗出血治疗 发热期出血主要由于小血管壁的损伤和血小板减少所致，可给予维生素C、酚磺乙胺等。维生素C可加入液体中静滴，2～3克/天。为预防DIC发生，改善血液流变性，可给予双嘧达莫（潘生丁）0.1克口服，2次/天;低（小）分子右旋糖酐250～500毫升，静滴，1次/天。血小板低于20xl09/升时，可输注血小板。

2.低血压休克期

治疗原则是积极快速扩容，纠正酸中毒，改善微循环。

基础治疗 ①宜就地组织抢救，减少搬运;②保持呼吸道畅通，常规给予氧气吸入治疗;③严密监测血压、心率、呼吸、神志和出血情况，记录24小时出入量;④保持静脉通路畅通，常需建立多路静脉通道;⑤注意保暖，寒冷季节输入的液体应加温到25摄氏度左右;⑥积极预防其他病原体感染。

补充血容量 补液原则为早期、快速和适量，尽快在24小时内稳定血压。但也要注意不能输液过多，以免导致肺水肿、心衰。肾综合征出血热（ HFRS）休克治疗以平衡盐等晶体液为主，辅助白蛋白、血浆和低分子右旋糖酐等胶体液，应先给晶体，后给胶体。由于HFRS休克常伴有严重的渗出症状，所以胶体液对于治疗HFRS休克具有重要作用。

液体复苏 是抢救HFRS休克的首要措施。应在1小时内快速输入液体1000毫升，如血压回升至基本正常，其后2小时内输液1 000毫升。血压正常后，还需维持输液24小时，注意根据血压、平均动脉压（ MAP）、血红蛋白量、末梢循环、组织灌注及尿量的动态变化，动态调整输液量和输液速度。

液体复苏主要目标：①收缩压达90～100毫米汞柱;②MAP达65毫米汞柱以上;③心率<100次/分钟;④微循环障碍纠正，动脉血乳酸值<2毫摩尔/升;⑤血红蛋白和红细胞比容接近正常。有监护条件的单位可开展中心静脉压和连续心排血量（CCO）动态监测。

纠正酸中毒 低血压休克多伴有代谢性酸中毒，常用5%碳酸氢钠静滴，具体用量可根据血气结果确定。动脉血pH值高于7.25时，通常不需要纠酸治疗。

血管活性药物和糖皮质激素的应用 休克患者在快速充分液体复苏（成人2～3小时输注3000毫升液体）后血压不能恢复，或恢复后血压再次下降者，应及时使用血管活性药物，以维持血压，保障重要脏器的血液供應，避免加重组织水肿。休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和每搏量（SV）的影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。建议HFRS休克患者首选去甲肾上腺素，对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。去甲肾上腺素的成人常用量，开始以8～12微克/分钟的速度静脉滴注，可根据血压调整滴速;维持量为2～4微克/分钟，必要时可增加。

糖皮质激素有强大的抗炎作用，但也会引起免疫抑制等不良反应，应权衡利弊，慎重使用。发热期渗出症状明显的患者可使用糖皮质激素抗炎，以减少渗出。HFRS患者早期使用糖皮质激素在降低病死率方面无明显差异，但可减少因休克导致的死亡。可用氢化可的松100毫克，静脉滴注，1～2次/天;地塞米松5～10毫克，肌内注射或静脉滴注，1～2次/天;甲泼尼龙20～40毫克，静脉滴注，1～2次/天;疗程根据患者的病情而定，通常使用3～5天，一般不超过7天。

3.少尿期

治疗原则是“稳、促、导、透”，即稳定内环境、促进导尿、导泻和透析治疗。

稳定内环境 维持水、电解质和酸碱平衡。少尿期应限制补液量，量出为人，以防治高血容量和心力衰竭、肺水肿等并发症。每日补液量为前一天尿量和吐泻量加500～800毫升。近年随着血液净化治疗的普及，少尿期的补液量可适度放宽。静脉补入液体通常以高渗糖为主，可根据患者内环境做适当调整。

HFRS患者少尿期低钠血症多为稀释性低钠，一般勿须补钠治疗。通常血钠低于125毫摩尔/升才补钠。一般先补半量，常用生理盐水或3%高渗盐水静脉滴注。补钠量可参照公式计算：补钠量（毫摩尔）=[142-血钠测定值（毫摩尔）]×0.6×体重（公斤）。合并心衰、肺水肿或脑水肿者补钠宜慎重。

本病少尿期较少出现严重高钾血症。纠正高钾血症可临时推注10%葡萄糖酸钙或静脉滴注高渗葡萄糖和普通胰岛素（每4～6克糖加用1单位胰岛素）。

重度酸中毒可酌用5%碳酸氢钠。血液透析是调整内环境最简便有效的方法，内环境紊乱且条件具备时应进行血液净化治疗。

促进利尿 通常血压稳定12～24小时后开始利尿。利尿剂被广泛应用于严重AKI患者，不会增加肾衰竭患者的病死率。利尿剂可减轻AKI患者的容量负荷，有利于延缓使用肾脏替代治疗的时间。HFRS少尿期患者可使用利尿剂，首选呋塞米，宜从小剂量开始，以20～40毫克静脉推注。若2～4小时未排尿，可加大呋塞米用量至100～200毫克/次，每日2～4次。根据前一天的尿量决定当日利尿剂用量，使每日尿量达约2000毫升即可;呋塞米总量通常不超过800毫克/天。托拉塞米等利尿药物也可使用。曾发生休克的患者，宜在血压稳定12～24小时后开始利尿，过早利尿可能会出现血压再次下降，甚至休克。

导泻和放血疗法 高血容量综合征除利尿治疗外，应尽快进行血液透析超滤脱水或导泻，甚至放血治疗。

①导泻治疗。为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻，以通过肠道排除体内多余的水分和钾离子。但必须是无消化道出血者。常用甘露醇25克口服，每日2～3次。也可以用50%硫酸镁稀释后口服。

②放血疗法。对于少尿期伴高血容量综合征高血钾所致肺水肿和心衰的患者，紧急情况下可以放血300～400毫升。现在因为有透析疗法的应用，放血疗法几乎不再使用。

透析疗法 血液净化是少尿期至关重要的治疗措施，间断性血液透析和连续肾脏替代治疗（CRRT）均可使用。对血流动力学不稳定、不宜搬动的危重HFRS患者优先选用CRRT，对存在严重凝血机制紊乱者，可考虑枸橼酸体外抗凝或无抗凝剂方案。

HFRS患者透析指征：①少尿超过3天或无尿1天，经利尿治疗无效;②尿量增加缓慢，氮质血症日趋严重，血尿素氮>30毫摩尔/升;③高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿、尿毒症脑病等，可与药物治疗同时进行;④严重电解质紊乱（血钾>6.5毫升/升，血钠>160毫摩尔/升或<125毫摩尔/升）。

透析禁忌证：①低血压休克未纠正;②严重感染，生命体征不稳定;③身体极度衰竭，生命体征不稳定。

透析并发症：①出血;②凝血;③溶血;④低血压休克;⑤失衡综合征;⑥发热;等。应当注意防治。

4.多尿期

在移行期及多尿早期的治疗原则同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。

多尿期虽然尿量明顯增多，肾功能的修复才刚刚开始，体内以尿素氮和铬为代表的各种代谢产物仍可继续增加，感染、大出血等并发症仍可危及患者的生命，需继续防治感染、抗出血及对症支持等治疗。

多尿期的后期，对于尿量迅速增加的患者，应防止发生严重脱水、低血容量性休克、低血钾、低血钠及非酮症性高渗性昏迷，适时补足液体及电解质。逐渐增加蛋白及高热量饮食，对于不能进食的患者可静脉输注葡萄糖、复方氨基酸或肾脏必需氨基酸及血浆等。

5.恢复期

治疗原则是补充营养，逐步恢复，定期复查。

患者应注意休息，逐渐增加活动量。加强营养，补充高蛋白、高热量和高维生素饮食。复查血常规、尿常规及肾功能，了解肾脏损伤、血压及贫血等的恢复情况。