非血缘脐血移植后血小板植入延迟的高危因素及其对预后的影响

李淑钰 宋闿迪 姚雯 耿良权 皖湘 汤宝林 朱小玉 孙自敏 刘会兰，

1安徽医科大学附属省立医院血液科（合肥230001）；2中国科学技术大学附属第一医院血液科（合肥230001）

异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoi-etic stem cell transplantion，allo-HSCT）是目前恶性血液病患者的重要治愈手段之一，但移植后血小板植入延迟（delayed platelet engraftment，DPE）是影响allo-HSCT 预后不良的重要因素。目前文献报道中对于DPE的定义标准尚未统一，但移植60 d后血小板未植入（血小板计数＜20×109∕L）或未恢复（血小板计数＜50 × 109∕L）均是导致与移植相关死亡（transplant-related mortality，TRM）的主要因素［1-2］。

非血缘脐血移植（unrelated umbilical cord blood transplantation，UCBT）因原发疾病复发率（relapse incidence，RI）低、慢性移植物抗宿主病发生率低等优点，已是高危恶性血液病allo-HSCT 的主要替代供体来源之一。但与成人供体外周血干细胞移植（peripheral blood stem cell transplantation，PBSCT）相比，UCBT后血小板植入（platelet engraftment，PE）明显延迟，既往文献报道PE 的中位时间为25（11，653）d，60 d 内UCBT 患者的血小板植入率明显低于PBSCT，术后血小板输注需求量增多甚至出血事件增加以及死亡率升高等预后不良事件，但目前鲜有报道［1-2］。因此单中心回顾性分析UCBT 治疗恶性血液病318 例病例DPE 的发生率、危险因素及其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 病 例 资料 自2017年1月1日 至2019年2月28日在我中心接受首次单份脐血移植的318 名患者。本研究经安徽省立医院伦理审查委员会批准，所有患者均签署单份非血缘脐带血移植书面知情同意书。

1.2 临床指标的定义 以回输当天为0 d 计算。中性粒细胞植入（neutrophil engraftment，NE）：移植后外周血中性粒细胞绝对值持续3 d ≥0.5 × 109∕L的第1 天。PE：移植后脱离血小板输注连续7 d 后外周血中血小板绝对值计数持续3 d ≥20 × 109∕L的第一天。DPE：UCBT 60 d 后，中性粒细胞和红细胞已植入，血小板绝对值持续＜20 × 109∕L，或仍然依赖血小板输注，且排除早期死亡、复发和植入失败等病例［3］。急性移植物抗宿主病（acute graftversus-host disease，aGVHD）的诊断和分级依据国际标准［4］。抗HLA 抗体：通过公司或研究所实验室，使用Luminex 平台进行测定抗HLA 抗体的存在和滴度，研究中抗HLA-I 类抗体MFI ≥1 000 考虑为阳性［7］。

1.3 预处理及防治方案

1.3.1 预处理方案 318 例均采用不含ATG 清髓性预处理方案：（1）27 例以放疗为主：17 例采用TBI∕Ara-C∕CY：全身照射（total body irradiation，TBI）6 Gy∕d，-9、-8 d；+阿糖胞苷（Ara-C）4 g∕m2∕d，-6、-5 d；+环磷酰胺（Cy）60 mg∕（kg·d），-3、-2 d。10 例采用TMLI∕Flu∕CY：全骨髓联合全淋巴照射（total morrow lymphoid irradiation，TMLI）4 Gy∕d，-9、-8、-7 d；+氟达拉滨（Fludarabine，Flu）50 mg∕m2∕d，-6、-5、-4 d；+CY 60 mg∕kg∕d，-3、-2 d。（2）291 例以化疗为主：Flu 30 mg∕m2∕d，-8 ～-5 d；+白消安（Busulfan，Bu）3.2 mg∕kg∕d，-7 ～-4 d（儿童Bu 所用剂量按照欧洲标准［8］）；+CY 60 mg∕kg∕d，-3、-2 d，见图1。

图1 预处理方案流程图Fig.1 The flowchart of conditioning regimen

1.3.2 预防aGVHD 方案 均采用环孢菌素A 联合霉酚酸酯预防aGVHD。采用甲泼尼龙0.5 ～2 mg∕kg∕d 治疗aGVHD（Ⅱ-Ⅳ度），随评估aGVHD缓解情况调整剂量或增加二线药物。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0 和R 软件进行分析，分类资料采用Pearson χ2检验以率表示，连续性资料采用Mann-WhitneyU检验以中位数（P25，P75）表示，考虑临床意义，将单因素中P＜0.10 纳入logistic 回归模型进行多因素分析。利用Kaplan-Meier 法分析总生存率并使用Log-rank 检验；累积函数法分析累积发生率。采用Cox 回归模型对生存指标进行单因素及多因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征 318 例恶性血液病患者进行UCBT，年龄16（7，31）岁，体质量48（24，61）kg。根据高分辨率HLA 分型（A、B、Cw 和DRB1）评估供受者HLA 相合程度，139 例为＜6∕8 相合（14 例为4∕8 匹配，125 例为5∕8 匹配），179 例为≥6∕8 相合（118例为6∕8 匹配，47 例为7∕8 匹配，14 例为8∕8 完全匹配）。27 例存在阳性抗HLA-I 类抗体（MFI ＞1 000）但无供者特异性抗体，291 例无或弱阳性抗HLA-I类抗体（0 ≤MFI ≤1 000）。输注的总有核细胞（Total nucleated cells，TNC）和CD34+细胞的中位数分别为3.12（2.33，4.70）×107∕kg 和1.7（1.21，2.71）×105∕kg（表1）。

表1 318 例患者的基本特征Tab.1 The basic characteristics of 318 patients

2.2 血细胞植入特征 患者中性粒细胞均植入，中位NE 时间17（14，21）d，DPE 组和non-DPE 组中分别为21（11，75）d 和16（14，19）d（P＜0.001）。血小板植入病例的中位PE 时间36（29，43）d，DPE组70 例和non-DPE 组248 例病例的中位PE 时间分别为93（69，123）d 和32（13，60）d，DPE 组中35例患者在移植60 d 后PE，33 例在PE 前死亡，2 例在PE 前复发。

2.3 UCBT 后并发症 318 例患者UCBT 后Ⅱ-Ⅳ度及Ⅲ-Ⅳ度aGVHD 的累积发生率分别为38.4%（95%CI：33.0% ～43.7%）和31.8%（95%CI：26.7%～36.9%），其中Ⅲ-Ⅳ度aGVHD 累积发生率在DPE组与non-DPE 组分别为58.6%、24.2%（P= 0.011）。PE前发生Ⅱ-Ⅳ度和Ⅲ-Ⅳ度aGVHD在DPE组分别为45 例（64.3%）和41 例（58.6%），而non-DPE 组则分别为63 例（25.4%）和46 例（18.5%）。211 例患者在PE 前发生巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染，其中DPE 组与non-DPE 组分别为62 例（88.6%）和149 例（60.1%）（P＜0.001）。

2.4 DPE 影响因素 在单因素分析中发现年龄、体质量、HLA 等位基因相合程度、TNC、CD34+细胞数、CMV 感染、PES 发生、Ⅱ-Ⅳ度aGVHD 等均与DPE 相关（P＜0.10）。多因素分析表明HLA 等位基因不合（＜6∕8）（P=0.022），回输低CD34+细胞数（≤1.7 × 105∕kg）（P= 0.017），PE 前CMV 感染（P=0.002）及Ⅱ-Ⅳ度aGVHD（P＜0.001）均为DPE 的高危因素。见表2。

表2 血小板植入延迟的单因素分析及多因素分析Tab.2 Univariate analysis and multivariate analysis of DPE risk factors 例（%）

2.5 DPE 对预后影响

2.5.1 总生存率（Overall Survival，OS）及无病生存率（Disease-Free Survival，DFS） 截止随访时间2021年8月2日，共205例患者存活，其中DPE 组22 例存活和non-DPE 组183 例存活，中位生存时间1200（1099 ～1405）d。3年OS分别为32.9%（95%CI：22.2% ～43.9%）、74.0%（95%CI：68.0% ～79.1%）（P＜0.001）。3年DFS 分别为32.9%（95%CI：22.2%～43.9%）、68.1%（95%CI：61.9% ～73.5%）（P＜0.001）（图2-3）。多因素分析提示DPE、体质量＞48 kg 及Ⅲ-Ⅳ度aGVHD 是影响OS 和DFS 的危险因素（表3）。

图2 3年的生存曲线Fig.2 The OS curves at 3 years

2.5.2 TRM 及RI 3年RI为19.2%，DPE 组与non-DPE组分别为10.0%（95%CI：4.3%～18.5%）和21.8%（95%CI：16.9%～27.1%）（P=0.031）。3年TRM 为20.4%，DPE 组和non-DPE 组分别为57.1%（95%CI：44.6% ～67.9%）和10.1%（95%CI：6.7% ～14.2%）（P＜0.001，图4- 5）。结果显示DPE 是TRM 的高危因素（表3）。

表3 预后的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of outcomes

图3 3年无病生存曲线Fig.3 The DFS curves at 3 years

图4 3年的累积复发率曲线Fig.4 The cumulative incidence of relapes at 3 years

图5 3年的移植相关死亡曲线Fig.5 The cumulative incidence of TRM at 3 years

3 讨论

目前国内外报道中DPE的发生率为5%～56%，病因复杂，具有各研究中心定义、干细胞来源类型等异质性［3］。与TANG 等［5］单倍体异基因造血干细胞移植10%的发生率相比，本研究中22.01%的发生率较高，在相同的定义标准情况下，考虑差异主要来自于不同移植类型的所输注的造血干细胞不同，一方面回输的造血干细胞数量限制PE 速度，如UCB 中T 细胞量少，PBSCT 中CD34+细胞数量较UCB 高出10 倍左右等；另一方面，UCB 中造血干细胞的功能，如UCB 中造血干细胞幼稚等亦是限制脐血移植治疗恶性血液疾病的局限［3-7］。

本研究中HLA 不合（＜6∕8）患者发生DPE 的概率是HLA 相合（≥6∕8）的2.06 倍左右且预后生存较差，与既往大部分研究相比较一致［8］。如YOKOYAMA 等［9］的研究提及，在脐血移植中不论儿童组还是成人组，HLA 不相合（＜6∕8）会降低血小板植入率，同时降低生存率。回输的CD34+细胞数升高可显著提高血小板植入率并加速PE。KONUMA 等［10］对接受脐血移植治疗的成年患者（n=316）的研究中提及CD34+剂量与PE相关，在一定范围内提高CD34+细胞数量，血小板植入率可升高1.57 ～2.20 倍，加快PE 速度同时减少移植后血小板输注量。目前国内外有多种针对于改善回输脐血中CD34+细胞数量的方法可开展，如体外扩增干细胞等，但具体方案有效性尚需进一步探索［11］。

研究中发现PE 前发生aGVHD 以及CMV 感染是影响血小板植入，与文献报道结果一致［12］。本研究采用清髓性不含ATG 预处理方案，DPE 组PE前Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的发生率（64.3%）与CMV感染率（88.6%）仍均较高，考虑病程中CMV感染与aGVHD的免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy，IST）密切相关，一方面IST 与UCBT 后T 细胞免疫重建延缓相关，另一方面CMV 感染又诱发aGVHD 的加重，二者均明显影响PE［13-14］。若无明显的中、重度aGVHD，适度降低IST 力度，促进免疫重建，降低CMV 的激活，可能加速UCBT 血小板植入，但当病程中存在重度aGVHD 和CMV 感染，如何平衡IST和抗CMV 感染，仍是临床棘手的问题。

DPE 患者的生存预后一般很差，与患者暴露在出血、机会性感染和与移植相关的死亡的风险相关［15］。目前DPE 发生机制可如下考虑：（1）骨髓微环境的异常，骨髓内皮细胞以及趋化因子受损无法为原始细胞分化提供稳定的微环境；（2）低倍体巨核细胞增多，成熟分化异常致血小板生成减少；（3）外周血中血小板破坏增加，受者移植后体内抗GPⅡb-Ⅲa 抗体增加致使血小板聚集和活化，消耗增加［16］。结合DPE 机制及临床特征，目前多种药物用于促进血小板生成，如艾曲波帕、rhTPO 等［17-18］。TANG 等［2］前瞻性研究表明在回输低CD34+细胞数的UCBT 中使用rhTPO 可增加血小板植入率，但未见明显加速血小板的早期植入。因此对DPE 的高危因素和机制更具体的了解进而保证移植效益具有重要意义。

综上所述，HLA 配型（＜6∕8），回输低CD34+细胞数量（≤1.7 × 105∕kg），发生aGVHD（Ⅱ-Ⅳ度）和CMV 感染被确定为UCBT 后发生DPE 的高危因素。故在有条件可选择时，择优选择脐血供源并在移植过程中尽量预先避免高危因素，警惕DPE 的发生，提高患者移植治疗的效益保障生存。