单孔腹腔镜联合硬膜外穿刺针治疗小儿腹股沟斜疝的临床疗效

杨凤河

儿童腹股沟斜疝属于临床常见的小儿外科疾病,是腹腔内容物通过未闭合的鞘状突进入腹股沟管并凸出体表形成疝,治疗方式为疝囊高位结扎［1,2］。传统开放式疝囊高位结扎手术以其手术创伤大、潜在风险多、瘢痕明显等缺点,逐步被腹腔镜下疝囊高位结扎的微创手术所取代［3］。腹腔镜疝囊高位结扎已成为小儿腹股沟斜疝治疗的首选治疗方式［4］,本研究采用单孔腹腔镜联合硬膜外穿刺针治疗小儿腹股沟斜疝,具有手术器械简单,手术时间短,手术创伤小,术后恢复快,瘢痕隐蔽,术后并发症少等优点。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析蒙城县第一人民医院普外科2018年1 月～2021年1 月收治的96例小儿腹股沟斜疝患儿的病例资料,其中,男68例,女28例；单侧腹股沟斜疝50例,双侧腹股沟斜疝46例；术中发现隐匿疝 37例；年龄1～12 岁,平均年龄(6.34±1.95)岁。所有病例术前均诊断为腹股沟斜疝,并排除心肺功能不全、呼吸道感染、凝血功能障碍等手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①术前禁水4 h,禁食6 h；②建立静脉通路；③嘱排空尿液；④术前0.5 h 给予阿托品0.01 mg/kg 肌内注射。

1.2.2 手术器械 5 mm 30°腹腔镜1 套,5 mm Trocar 1个,18 号硬膜外穿刺针1 枚,2-0 非吸收性外科缝线(聚丙烯缝线)1～2 根,5 mm 注射器1个,尖刀片1个(见图1)。

图1 手术器械

1.2.3 手术方法 气静复合麻醉后取仰卧体位,皮肤消毒后铺巾。经患儿脐内侧下缘切口5 mm,双人用手向上牵拉脐左右皮肤穿刺气腹针建立气腹,压力控制在8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),植入5 mm Trocar,调整体位头低足高。进镜观察患儿的腹腔是否存在积液,其他脏器如肝、胆、脾、胃肠等是否有异常；观察患侧腹壁下动脉外侧腹股沟管内环口有无缺损,检查疝环大小及有无疝内物；同时探查对侧有无合并隐匿性疝。预先将2-0 非吸收性外科缝线(聚丙烯缝线)对折双股并将“U”袢留置针孔内,双尾端自针座端穿出。于内环口在体表投影处上方1.0 cm 用尖刀片切1.5 mm 左右切口,硬膜外穿刺针垂直体表穿刺进入腹膜外间隙,经内环口内侧沿腹膜外间隙潜行并越过输精管(女童可一并结扎子宫圆韧带)至危险三角,刺破腹膜进入腹腔。将聚丙烯缝线“U”袢推送进入腹腔,退出穿刺针。穿有单股聚丙烯缝线硬膜外穿刺针经同一穿刺点同一通道进入腹膜外间隙,沿内环口外侧腹膜外间隙潜行并越过精索血管与第一根线会师,并在“U”袢中间穿出腹膜进入腹腔,植入聚丙烯缝线于腹腔内,退出穿刺针。将双股聚丙烯缝线连同单股聚丙烯缝线一并拉出腹腔,从而单股聚丙烯缝线形成围绕疝囊内环口一周的结扎线。挤压疝囊内积气及积液,将结扎线收紧、打5 结,并将结扎线埋于腹膜外间隙。检查内环口结扎线结扎牢固、穿刺点无出血、腹膜外间隙无血肿,解除气腹后结束手术,脐部戳孔及穿刺点消毒,不予以缝合,覆盖清洁辅料(见图2～7)。

图2 显露内环口

图3 硬膜外穿刺针在内环口内侧潜行

图4 聚丙烯缝线“U”袢

图5 硬膜外穿刺针在“U”

图6 单股聚丙烯缝线进入腹腔袢中间穿出腹膜进入腹腔围绕疝囊内环口1 周

图7 结扎后内环口

2 结果

96例患儿均顺利完成手术,单侧腹股斜沟疝平均手术时间(14.0±4.1)min,双侧腹股沟斜疝平均手术时间(21.0±5.9)min,住院时间 1～4 d、平均住院时间(2.03±0.85)d。术后1 周开始随访,采用门诊复诊与电话随访相结合,随访时间4个月～2年。无切口感染、戳孔疝、线结异物反应、医源性损伤、复发等病例。

3 讨论

儿童腹股沟斜疝在小儿外科疾病中较为常见,男性患儿多于女性患儿,右侧的发病率高于左侧,其发病机制是先天性鞘状突闭锁不全,并无腹股沟管壁组织薄弱,因此可通过单纯疝囊高位结扎可达到治疗目的［5,6］。传统开放式疝囊高位结扎,即使小切口疝囊高位结扎也存在着手术创伤较大,潜在风险多,瘢痕明显,不美观等缺点［7,8］。随着腹腔镜技术发展和医生手术熟练程度提高,腹腔镜下疝囊高位结扎能达到与传统开放式手术同样的治疗效果,现已经成为小儿腹股沟斜沟斜疝首选手术方式［9,10］。本研究采用单孔腹腔镜联合硬膜外穿刺针及2-0 非吸收性外科缝线(聚丙烯缝线)治疗小儿腹股沟斜疝有以下优点：①腹腔镜具有放大作用,视野清晰,术中探查全面；同时能发现隐匿疝,避免二次手术；同时能观察手术是否做到疝囊高位结扎,术中有无医源性损伤等。②硬膜外穿刺针为腰麻穿刺包内常规物品,获取方便,无需额外购买,且消毒后可反复使用,减少材料费用支出；硬膜外穿刺针尖端有一定弧度,便于潜行方向控制,且尖端不锋利,能有效减少对血管及输精管损伤。③2-0 非吸收性外科缝线(聚丙烯缝线)为单丝线,有一定硬度和强度,“U”袢在腹腔内能自行展开,易于操控,且表面光滑,反复拉动对组织损伤小,也不易断裂；单丝线不易滋生细菌,可避免线结细菌感染。④手术切口在脐内侧壁仅有5 mm,位置隐匿,腹壁1.5 mm 穿刺点不留瘢痕,美容效果明显,更符合患儿家属的要求。

本研究通过单孔腹腔镜联合硬膜外穿刺针治疗小儿腹股沟斜疝的手术体会：①小儿腹肌薄,且全身麻醉后比较松弛,因此在建立气腹时术者和助手可分别用拇指和食指捏起脐孔两侧皮肤进行穿刺气腹针和Trocar,无需使用巾钳钳夹皮肤组织,从而避免锐器损伤皮肤。②进镜探查要全面,特别是术前为单侧腹股沟斜疝时,一定要仔细探查对侧是否有隐匿疝,以避免漏诊。由于疝环较小的隐匿疝容易被腹膜皱襞掩盖,可用牵拉睾丸、挤压内环口、腹腔镜镜头挑拨腹膜皱襞等方法进一步查明。③穿刺针在腹膜外潜行时要反复挑动腹膜形成间隙,当遇到潜行困难时不可强行进针,以免造成医源性损伤,可多方位改变针头方向挑动腹膜,或者经穿刺针内注射少量生理盐水等方法扩展潜行空间,取得潜行成功。④对于腹膜皱襞及腹膜外脂肪组织较多、疝气反复嵌顿形成瘢痕组织较重、以及输精管难以清晰辨认的,可采取硬膜外穿刺针先沿脐内侧襞向盆腔方向潜行一段距离,再向危险三角方向潜行,比较容易越过输精管；或者在直视下经腹壁穿刺5 mm 注射器针头进入腹腔将重叠的腹膜皱襞展开显露出输精管,并形成一定张力便于硬膜外穿刺针潜行(见图8)。⑤硬膜外穿刺针两次进入腹腔须经同一穿刺点同一通道完成,这样结扎后线结才能深埋皮下或者腹膜外,否则线结距离皮肤过浅容易形成局部皮下结节或者线结异物反应引起不适。⑥脐部戳孔仅5 mm,无需缝线,避免因拆线引起患儿的不适体验(见图9)。

图8 5 mm 注射器针头将重叠的腹膜皱襞展开显露出输精管,便于穿刺针越过

图9 术后1 周随访

综上所述,单孔腹腔镜联合硬膜外穿刺针进行腹股沟斜疝疝囊高位结扎更加微创化、所需手术器械简单、手术损伤小、手术时间短、并发症少、瘢痕隐蔽、疗效安全可靠,适合有一定腹腔镜操作基础的普外科医生推广应用。