超声引导下经皮双极射频消融术治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进短期疗效分析

李梦媛，王运昌，姜宏卫

(1.河南科技大学第一附属医院 超声科，河南 洛阳 471000；2.河南科技大学第一附属医院 内分泌科，河南 洛阳 471000)

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)属于一种慢性肾脏病—骨矿物质代谢疾病，是慢性肾脏病(CKD)患者最常见的并发症，多见于血液透析治疗患者，不仅容易造成患者的骨组织病变，还容易引起患者贫血、皮肤损害或营养不良，严重者甚至会演变为心血管病变，对患者的生命安全构成威胁。经调查发现，CKD患者的SHPT症状多以甲状旁腺激素(PTH)分泌水平升高为主要特征，同时还可引发患者机体钙、磷、维生素D等代谢紊乱，并且随着CKD的病情进展，上述生物学标志物水平变化会愈加明显，严重影响患者的生存质量。目前，临床针对SHPT的治疗方式以内科药物保守治疗和外科手术治疗为主，但对于CKD引发的SHPT患者单纯的药物治疗效果并不理想，加之难以有效控制药物治疗不良反应的发生，临床应用范围相对有限。外科手术治疗多以甲状旁腺切除术(PTX)治疗为主，近年来，多被用于药物保守治疗效果不佳的患者，虽然可以有效减少肾性骨病、骨骼畸形和心血管钙化等并发症的发生，但鉴于手术治疗风险较高、创伤较大、恢复期长、高龄患者对全身麻醉耐受性差、术后极易引发喉返神经损伤等并发症，如何保障治疗的安全性成为患者、医务人员和医疗机构共同关注的问题。如今，随着介入治疗方式在临床的广泛应用，超声引导下经皮射频消融术(bRFA)在SHPT患者中的治疗优势逐渐得到临床的广泛认可，并且在微创技术不断发展的背景下，bRFA逐渐成为SHPT患者治疗上的研究热点。现本研究为验证该治疗方式的临床优势，选择2019年9月至2021年2月间收治的60例因CKD引发SHPT患者的临床资料进行回顾性分析，比较超声引导下经皮bRFA和外科手术治疗在短期疗效和安全性方面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2019年9月至2021年2月间收治的60例因CKD引发SHPT患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①均符合《慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识》诊断标准；②功能多普勒图像显示有一个及以上PTG增生，直径≥10 mm，血流丰富；③患者年龄＞18岁；④长期进行血液透析治疗者；⑤细针穿刺病理结果证实为增生的甲状旁腺组织；⑥患者的凝血功能正常，临床相关检查资料完整。排除标准：①甲状旁腺异位者，射频针无法触及；②合并出血性疾病患者；③合并恶性肿瘤患者；④严重感染的患者；⑤无法耐受手术治疗者；⑥合并肝功能不全者；⑦临床资料不完整者。根据患者治疗方式的不同进行分组，其中30例接受超声引导下经皮双极RFA的患者纳入观察组，其余接受PTX治疗的患者纳入对照组，两组患者一般资料经对比差异无统计学意义(＞0.05)，有分组比较价值。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组

采用超声引导下经皮bRFA治疗：设备选用美国考斯曼医疗公司研发的射频消融治疗仪(国械注进：20153252776；型号：RFG-4)，该仪器的额定功率为250 W、输出频率470 kHz；消融针的头部存在两个电极，中间由绝缘体隔开；在患者治疗过程中根据病灶大小选择针型和数量，即1针选用T30针、30 W功率，则2针选用T30针，功率设定60 W，两针之间间距控制在1.5～2.5 cm，治疗范围包括病灶及其周围组织0.5～1.0 cm的范畴。超声引导设备则选用GE医疗的彩色超声诊断仪(国械注进：20152062182；型号：Voluson S6)，探头选择3～11 MHz的线阵探头。治疗时协助患者取仰卧位，充分暴露其颈部区域，对穿刺点进行常规消毒，给予2%利多卡因进行局部麻醉；采用水隔法，即在在病灶周围注入生理盐水分隔腺体和周围组织；利用超声设备观察病灶的血管分布情况，并在超声引导下将电极针插入病灶区域，随后进行移动多点RFA治疗，直至消融区域无血流信号后停止消融治疗；治疗结束确定患者无活动性出血后对术区行局部按压15 min，后对穿刺点采用无菌敷料包扎。

1.2.2 对照组

采用PTX治疗：给予患者全身麻醉，垫高患者肩部，维持颈过伸位，对患者手术区域行常规消毒后，在胸骨上窝2 cm处做一个弧形切口，依次切开患者的皮肤及皮下组织，暴露患者颈阔肌，分离甲状软骨至胸骨凹的皮瓣，切开甲状腺包膜，牵拉颈前肌群，确保甲状腺组织充分暴露，探查发生增生肿大的甲状旁腺组织，行PTX治疗。手术过程中注意保护患者的喉返神经，确保切除腺体的完整性；待确定患者无活动性出血后，留置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

①分别于患者治疗前、治疗1 d后、1周后、1个月后、3个月和6个月后监测两组患者的PTH、血钙、血磷、血清碱性磷酸酶(ALP)水平，比较两组间的差异。②统计患者并发症发生情况，比较两组低钙血症、声音嘶哑、骨饥饿综合征和皮瓣下积液等并发症总发生率的差异。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组PTH水平比较

观察组和对照组治疗1 d后、1周后、1个月后、3个月后和6个月后PTH水平较治疗前相比均有明显下降，组内对比差异有统计学意义(＜0.05)；但两组在治疗前和治疗后不同阶段的PTH水平组间对比差异无统计学意义(＞0.05)，见表2。

表2 两组PTH水平比较(±s )

2.2 两组血钙水平比较

观察组和对照组治疗1 d后、1周后、1个月后、3个月后和6个月后血钙水平较治疗前相比均有明显下降，组内对比差异有统计学意义(＜0.05)；但两组治疗前和治疗后不同阶段的血钙水平组间对比差异无统计学意义(＞0.05)，见表3。

表3 两组血钙水平比较(±s )

2.3 两组血磷水平比较

观察组和对照组治疗1 d后、1周后、1个月后、3个月后和6个月后血磷水平较治疗前相比均有明显下降，组内对比差异有统计学意义(＜0.05)；但两组治疗前和治疗后不同阶段的血磷水平组间对差异无统计学意义(＞0.05)，见表4。

表4 两组血磷水平比较(±s )

2.4 两组ALP水平比较

观察组和对照组治疗1 d后、1周后、1个月后、3个月后和6个月后ALP水平较治疗前相比均有明显下降，组内对比差异有统计学意义(＜0.05)；但两组治疗前和治疗后不同阶段的ALP水平组间对比差异无统计学意义(＞0.05)，见表5。

表5 两组ALP水平比较(±s)

2.5 两组并发症比较

观察组并发症总发生率16.67%低于对照组46.67%，差异有统计学意义(＜0.05)。见表6。

表6 两组并发症比较[n(%)]

3 讨 论

经研究发现，80%以上的CKD患者会并发SHPT症状，各期CKD患者均可发生，患病者多以PTH水平升高为主要特点，并且PTH升高程度与患者的肾脏功能衰竭进展多呈正相关性，因此，对于因CKD引起的SHPT患者而言，抑制PTH水平的升高对延缓患者病情进展有重要意义。既往临床对于SHPT患者多采用药物保守治疗和手术治疗两种方式，后者相较于前者而言，在治疗效果方面优势更加突出，可随着临床的广泛应用，患者术中及术后的一系列不良反应和并发症限制其应用范围，专家学者也开始探索更加安全有效的治疗方式。超声引导下经皮bRFA治疗属于一种微创介入手术形式，相较于传统的手术方式而言，其具备动态成像、实时、方便、治疗成本低和无辐射等多种优势，现已在肝癌等临床多种实体肿瘤中均取得显著疗效，近年来，临床更逐渐将其运用于甲状旁腺增生患者的治疗。在薛亚娥等的Meta分析中，超声引导下经皮RFA治疗对于SHPT患者具有较高的安全性和有效性。但关于该治疗方式与传统手术之间的疗效差异临床尚缺乏相关研究，超声引导下经皮bRFA治疗的临床优势仍需更多研究证据佐证。

在本研究中，将纳入的60例因CKD引起的SHPT患者根据治疗方式的不同分为两组，通过回顾分析两组的临床资料发现，行超声引导下经皮RFA治疗的观察组与行PTX治疗的对照组，在治疗1 d后至治疗6个月后的PTH水平均较明显低于治疗前水平(＜0.05)，该研究结果与田敏等研究结果一致，由此可以证实，两种治疗方式在抑制PTH产生方面均具有显著效果，分析其原因可以发现，RFA治疗属于一种热凝固治疗，它可以直接利用热能损伤甲状旁腺组织和间质内的血管，其具体的作用机制是借助射频发射器在病灶内释放射频变交电流，再结合射频电极针对组织粒子高频震荡的激发作用，促使粒子间摩擦生热，造成待消融区域组织被加热至39℃以上，活体细胞蛋白质因此发生变性，进而停止的病变组织的增殖作用；而随着温度的上升，脂质双分子层溶解，核酸与细胞内骨架发生裂解，DNA和RNA的合成受到干扰，从而造成靶区组织发生凝固性坏死；同时在消融治疗结束后，残余的热效应会激活细胞发生一系列生物级联反应，促使DNA片段崩解，细胞凋亡，从而有效损毁病变组织，抑制PTH水平升高。除此以外，本研究还发现，两组患者治疗后的不同阶段，血钙、血磷和ALP水平也明显低于治疗前的水平(＜0.05)，该研究结果与吴静静等研究结果一致，由此可见，两种治疗方式在灭活和切除大部分甲状旁腺组织后可以有效促使血钙、血磷和ALP水平趋于正常，抑制增生组织的继续繁殖，发挥显著的正反馈作用。究其原因可以发现，机体的钙磷平衡与肾脏的重吸收和排泄作用密切相关，可以直接通过钙敏感受体发挥作用和调节自身水平的高低。经研究证实，当人体钙离子水平明显降低时，钙敏感受体会在数秒或数分钟内刺激甲状旁腺细胞增生释放PTH，反之则会抑制PTH的释放；若钙离子水平持续数小时或数天不断升高，则会进一步引起PTH的合成增加；而磷离子则会直接刺激人体甲状旁腺细胞使PTH分泌的增多，并且在PTH转录后调节机制中发挥重要作用；机体的高磷状态更是造成骨细胞凋亡，抑制骨形成的主要原因。ALP作为反映骨代谢情况的特异性指标，主要源于人体的骨骼和肝脏组织，本研究在排除肝功能不全患者后两组治疗后的ALP水平均低于治疗前，推测可能与患者骨的高转运状态逐渐停止有关，而其术后的动态变化也验证了两组患者治疗后骨代谢状态逐渐趋于正常。另外，经本研究证实，两组治疗前和治疗后的各个阶段PTH、血钙、血磷和ALP水平之间均无明显差异(＞0.05)，与常婷等研究结果一致，由此可以证实，超声引导下经皮bRFA治疗效果与PTX相近；而观察组并发症总发生率16.67%低于对照组46.67%(＜0.05)，则表明前者在治疗安全性方面更胜于后者，推测其原因可能与其超声引导的治疗方式有关。经超声引导可以保证全程清晰展现患者的穿刺路径，实时同步观察病灶内部及毗邻情况的基础上对液体隔离带的制作起到指导和及时补充作用，从而进一步减少并发症的发生，提高消融治疗的安全性。

综上所述，超声引导下经皮bRFA具有较高的靶向性，治疗因CKD引起的SHPT患者时可以在短期内取得与PTX相近的治疗效果，且前者在治疗的安全性方面远胜于后者，临床治疗优势突出。但本研究受研究条件限制，除研究样本较少外，未能关注到患者治疗期间的药物服用情况，无法排除药物对治疗效果的影响；加之本研究为回顾性分析，在病例的选择上可能存在偏移。因此，对于超声引导下经皮bRFA治疗因CKD引起的SHPT患者的有效性仍需进一步开展大样本的前瞻性研究。