尼可地尔与单硝酸异山梨酯缓释片在STEMI术后患者的应用效果

马迎春，马英姿

(1.鹤壁市人民医院 急诊科，河南 鹤壁 458000；2.鹤壁市人民医院 骨科，河南 鹤壁 458000)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死最常见的一种类型，临床上常采用皮冠状动脉介入血管治疗(PCI)手术治疗STEMI，可有效改善濒死心肌细胞，使心肌梗死面积缩小，降低患者急性期死亡风险。但该手术挽救濒死心肌的同时仍有25%～37%患者存在心肌再灌注问题。因此开通闭塞血管，同时削弱再灌注损伤成为近年来的研究目标。大量动物实验表明PCI术后使用药物可激活内源性保护机制，改善心肌缺血，增强患者心功能，降低再灌注心律失常率，提高预后效果。单硝酸异山梨酯缓释片能舒张血管，提高心肌供血能力，改善患者心功能。尼可地尔是一种ATP敏感K通道开放剂，可不断增加K使静息电位增长，减少Ca内流，以达到血管平滑肌松弛、血管舒张、心肌供血改善的目的。本研究旨在探讨尼可地尔与单硝酸异山梨酯治疗STEMI的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取鹤壁市人民医院2019年3月至2020年12月收治的STEMI患者90例，根据诊治方式不同分为对照组(n=45)及研究组(n=45)。其中对照组男24例，女21例，年龄52～78岁，平均(59.46±3.84)岁；病程1～4年，平均病程(2.52±0.34)年。

研究组男26例，女19例；年龄51～79岁，平均(60.34±3.85)岁；病程1～5年，平均病程(2.65±0.36)年。本研究经本院伦理委员会审批通过。

两组性别、年龄、病程、既往基础疾病、心功能分级、入院时置入支架数等基线资料对比，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较[n(%)，±s ]

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准

(1)符合中华心血管病杂志编辑委员会、中华医学会心血管病学分会共同制定的《急性STEMI诊断和治疗指南》诊断急性STEMI标准；(2)患者血清肌酸激酶同工酶(CKMB)或肌钙蛋白(cTnⅠ)水平变化，至少有一次超过正常上限99%；(3)未服用过抗心律失常药物；(4)发病时长均超过12 h。

1.2.2 排除标准

(1)哺乳期、妊娠期妇女；(2)易过敏体质患者；(3)存在抗凝禁忌患者；(4)合并严重肝肾功能不全者；(5)恶性肿瘤、自身免疫缺陷者；(6)患感染性疾病者；(7)心功能KillIP分级3级者。

1.3 方法

两组均接受急性STEMI的常规治疗，包括卧床、血压、血氧和心电监护，继而予以降压、降糖、调脂、抗血小板治疗(口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷)、抗凝(肝素)等基础治疗，根据患者自身情况，给予他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等药物治疗。

1.3.1 对照组

在常规治疗基础上加服单硝酸异山梨酯缓释片(山东齐都药业有限公司，国药准字H20083577)，口服，60 mg/次，1 次/d。

1.3.2 研究组

在常规治疗基础上加服尼可地尔(Chugai Pharmaceutical Co.，Ltd， 国药准字HJ20160540)，口服，5 mg/次。2 次/d。

1.4 观察指标

(1)比较两组手术前、术后即刻心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级，分3级如下，0级：无灌流；1级：微灌流，造影剂通过闭塞部位，但未通过闭塞段远端血管；3级：完全灌流，远端血管充盈快速且完全；PCI成功标准：TIMI血流≥2级。(2)术前、术后12 h、术后48 h使用DASH3000监护仪记录患者有创平均动脉压(MABP)、肺动脉气压(PCWP)等血流动力学水平。(3)术前、术后12 h、术后48 h抽取患者肘静脉血酶联免疫吸附法检测心功能指标，包括肌钙蛋白(cTnⅠ)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、同时行心脏彩色超声(UCG)检测左室射血分数(LVEF)。(4)治疗期间不良反应发生率，包括头晕头痛、恶心、瘙痒、注射部位红肿疼痛等。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组手术前后TlMl血流分级比较

术前，两组TIMI血流分级，差异无统计学意义(＞0.05)；术后即刻，两组TIMI血流分级，差异无统计学意义(＞0.05)，但研究组TIMI血流≥2级患者占比高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组手术前后TlMl血流分级比较[n(%)]

2.2 两组手术前后血流动力学水平比较

两组术前MABP、PCWP水平，差异无统计学意义(＞0.05)；术后12 h、术后48 h，两组MABP水平均高于术前，PCWP水平均低于术前，且研究组上述各指标改善程度大于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组手术前后血流动力学水平比较(±s )

2.3 两组手术前后心功能变化比较

两组术前cTnⅠ、CKMB、LVEF水平差异无统计学意义(＞0.05)；术后12 h、术后48 h，两组cTnⅠ、CKMB水平均低于术前，LVEF水平均高于术前，且研究组上述各指标变化幅度大于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 两组手术前后心功能变化比较(±s )

2.4 两组不良反应比较

住院期间，对照组头晕1例，恶心2例，瘙痒1例，不良反应发生率为8.89%；研究组头晕2例，恶心1例，注射部位疼痛1例，瘙痒1例，不良反应发生率为11.11%；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。

3 讨 论

PCI手术是目前STEMI可靠有效的血运重建措施。但在手术过程中，球囊扩张及支架置入时，会因局部粥样斑块、血栓团块引起冠状动脉远端栓塞，造成微循环障碍，同时也因手术时间较长而加重患者自身氧化应激反应，进而导致病情恶化、血液动力不稳定、病死率增加，对STEMI患者即刻效果及远期预后造成严重不良影响。1986年Murry首次描述缺血预适应现象，在此基础上，术后联合药物辅助治疗，有望改善患者远期预后效果。

硝酸酯类药物能扩张冠状动脉血管及其分支，可使慢血流与无复流情况率显著降低，还可利用亚硝基提高血管内皮生理功能，减小心肌梗死面积，增加心肌供血，改善心功能。单硝酸异山梨酯缓释片还可抑制血栓素A、促进合成前列腺素(PG)、升高血小板内环磷酸鸟苷浓度，从而起到松弛动静脉平滑肌、阻碍血小板凝集及活化的作用。尼可地尔是烟酰胺硝酸酯类化合物，是首个用于临床的K通道开放剂，可增加细胞膜对K的通透性，加快细胞内线粒体膜开放，还可舒张冠状动脉微小血管，有效改善微循环，使冠状动脉血流量持续增加，抑制冠状动脉痉挛，激活心肌顿挫。同时研究发现，尼可地尔对冠状较大的动脉及外周静脉有扩张作用，可增加冠状动脉血流量，使心脏前后负荷降低，改善患者血流量，减轻缺血引起的心肌功能失调，保护缺血性心力衰竭患者心功能，抑制左心室重构。因此，尼可地尔可通过双重作用机制改善心肌缺血。本研究结果显示，术后研究组cTnⅠ、CKMB水平低于术前，LVEF水平高于术前，且研究组改善程度大于对照组(＜0.05)，该结果提示尼可地尔与单硝酸异山梨酯缓释片均可有效改善患者心功能，增加心肌供血，且尼可地尔作用更强。

STEMI发生后，患者血流动力学状态异常，导致心脏负荷增加、微循环障碍、动脉血压降低，身上多个器官供血不足。TIMI反映术后即刻心肌梗死溶栓血流分级情况；MABP反映开通梗死相关动脉复流状况，MABP水平越高，梗死动脉开通效果越好；PCWP可反映淤血状况，梗死动脉淤血越多，PCWP水平越高。本研究结果显示，术后研究组TIMI≥2级患者占比、MABP水平均显著高于术前，PCWP水平低于术前，且研究组上述各指标变化幅度大于对照组(＜0.05)。该现象揭示尼可地尔可有效改善STEMI术后患者血管堵塞，增加血流量，且改善效果较单硝酸异山梨酯更为显著。

综上可知，尼可地尔与单硝酸异山梨酯治疗STEMI术后患者均可有效改善患者血流分级、血流动力学及心功能，且尼可地尔疗效更为显著。本研究具有一定的局限性，未能长期随访，所以未能证实尼可地尔与单硝酸异山梨酯可改善STEMI的长期预后疗效。