柴钩汤颗粒联合西药和通督调神手法治疗肝郁脾虚证儿童抽动障碍的疗效及对YGTSS评分、IL-6、TNF-α的影响*

张景阳，陈新旺

(1.新密市妇幼保健院，河南 新密 452370； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

儿童抽动障碍(tic disorders，TD)是儿科常见病、多发病，多发于2～14岁[1]，临床表现以头颈部、躯干、肢体的运动性抽动和(或)喉部发声性抽动为主的慢性神经精神性疾病，可分为多发性抽动症(tourette syndrome，TS)、慢性抽动障碍(chronic tic disorder，CTD)和短暂性抽动障碍(transient tic disorde，TTD)3种类型[2]。该疾病病因不明，临床表现多样，病情反复，严重影响患儿的学习、生活和社会交往，危害患儿的身心健康。现阶段对于该疾病西医多采用西药口服等治疗，但长期用药带来的毒副作用日益彰显，严重影响患儿的康复进程。中医学采用整体论治，具有疗效显著、副作用小等优点。2021年1月—2021年10月，笔者观察柴钩汤颗粒联合西药和通督调神手法治疗肝郁脾虚证儿童抽动障碍的临床疗效及对耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)评分、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选取新密市妇幼保健院就诊的肝郁脾虚证儿童抽动障碍患儿94例，按照1∶1的方法分为治疗组和对照组，每组47例，其中治疗组因不能长期服用中药脱失2例，对照组因不能按时随访脱失1例，故最终完成试验患儿治疗组45例，对照组46例。治疗组男25例，女20例；年龄平均(7.57±2.46)岁；病程平均(14.50±13.75)月；构成类型为TS 12例，CTD15例，TTD 18例。治疗组男24例，女22例；平均年龄(7.60±2.51)岁；平均病程(14.71±13.96)月；构成类型为TS 11例，CTD 16例，TTD 19例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《精神障碍诊断与统计手册》[3]和《中国精神障碍分类与诊断标准》[4]，结合《实用中西医结合儿科临床诊疗》[5]相关内容制定。

2.1.1 TS诊断标准

①18岁以前发病，集中在2～14岁；②多组肌肉具有不自主、重复的、无目的、快速的抽动；③多种肌肉抽动和(或)多种发声抽动可同时出现，也可单独存在；④可自我意志克制抽动症状，时间约数分钟至数小时；⑤在数周或数月内症状的强度会有变化；⑥抽动每日多次，病程>1年，且在同年中症状缓解总时间不超过2个月；⑦排除癫痫肌阵挛发作、小舞蹈症、药源性不自主运动、肝豆状核变性及其他锥体外系病变导致的抽动。

2.1.2 CTD诊断标准

①有反复、不自主、快速、无目的肌肉抽动，且不超过3组肌肉同时抽动；②运动性抽动和发声性抽动分离，两者不同时出现；③抽动的强度在数周或数月内基本保持不变；④可自我意志克制抽动症状，时间约数分钟至数小时；⑤病期大于1年；⑥18岁以前起病；⑦除外慢性锥体外系神经系统病变、肌阵挛、面肌痉挛和精神性疾病等。

2.1.3 TTD 诊断标准

①18岁以前起病；②常表现为简单运动抽动；③抽动能受意志克制数分钟至数小时；④病程<1年；⑤排除药物或其他锥体外系神经疾病(如病毒后脑炎)所引起肌肉痉挛。

2.2 中医辨证标准

按照《中医儿科学》[6]《中医儿科常见病诊疗指南》[7]和《中医诊断学》[8]中抽动障碍辨证属肝郁脾虚证。主症：摇头挤眼、耸肩甩手等运动抽动表现，和(或)干咳、清嗓、怪声等发声性抽动表现。次症：急躁易怒，脾气乖戾，纳呆食少，大便溏稀，胁胀口苦，眠差健忘。舌脉：舌淡红，苔白或腻；脉弦细或弦滑。主症具备加次症至少1项，结合舌脉即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②年龄2～14岁者；③经患儿监护人知情同意，并自愿签署知情同意书配合研究者。

3.2 排除病例标准

①对中药颗粒过敏者；②不能按时服用药物和随访者；③抽动障碍由风湿性舞蹈病、感染后脑炎等引起者；④YGTSS评分<15分者；⑤近期参加其他类似研究者。

4 治疗方法

两组均给予一般调护。①家庭氛围：家长和睦相处，避免争吵，鼓励孩子积极向上，养成按时休息、劳逸结合的生活习惯。②饮食禁忌：忌食过咸、过甜、油炸、膨化食品、咖啡、饮料等。

治疗组在对照组治疗基础上给予柴钩汤颗粒，药物组成：柴胡9 g，钩藤12 g，苍术9 g，茯苓9 g，当归6 g，川芎6 g，石菖蒲6 g，郁金6 g，甘草片3 g。中药采用免煎颗粒剂。用量：4～6岁，1/2剂/d；7～10岁，2/3剂/d；11～14岁，1剂/d。用100 mL温水冲服，早晚饭后1 h温服。

两组均以1个月为1个疗程，治疗3个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

①两组分别于治疗前后进行中医证候积分评分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]制定中医评分表。所有症状分为无、轻、中、重4个级别，主症根据症状程度依次评分为0，2，4，6分，次症为0，1，2，3分，分别于治疗前后对患者进行中医证候积分评价并记录。②采用YGTSS[11]对两组治疗前后患儿的抽动状况进行评分。YGTSS是评估抽动特征和严重程度的量化工具，使用广泛，具有较高的稳定性和评估的一致性[12]。YGTSS内容包括3个部分，即运动性抽动、发声性抽动及因抽动而导致交往、学习等方面功能损害程度评分。轻度<25分，中度25～≤50分，重度>50分。3个部分所得总分作为评价其程度的标准，得分越高表示患者临床症状越严重。③分别于治疗前后采集空腹静脉血5 mL，离心半径8 cm，以3 000 r/min的速度离心10 min，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定IL-6和TNF-α水平。④分别于治疗前后进行维生素A和维生素D水平检测。维生素A采用高效液相色谱法，维生素D采用液相色谱-串联质谱法检测。

6 疗效判定标准

按照《儿童抽动障碍中药新药临床试验设计与评价技术指南》[13]制定。临床控制：中医临床症状和体征消失或基本消失，中医证候积分减少率≥95%。显效：中医临床症状和体征明显改善，中医证候积分减少率≥70%～<95%。有效：中医临床症状和体征明显改善得到改善，中医证候积分减少率≥30%～<70%。无效：中医临床症状和体征无改善，甚至加重，中医证候积分减少率<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.35，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组TD患儿疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医证候积分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的中医证候积分均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组中医证候积分下降明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组TD患儿治疗前后中医证候积分对比 分，

8.3 两组治疗前后YGTSS评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的YGTSS评分均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组YGTSS评分下降明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组TD患儿治疗前后YGTSS评分对比 分，

8.4 两组治疗前后血清IL-6和TNF-α对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的IL-6、TNF-α均升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组IL-6、TNF-α升高明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组TD患儿治疗前后血清IL-6和TNF-α对比

8.5 两组治疗前后维生素A和维生素D水平对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的维生素A、维生素D均升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组维生素A、维生素D水平升高明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组TD患儿治疗前后维生素A和维生素D水平对比

9 讨 论

抽动障碍是一种儿童常见的慢性神经精神疾病，临床以运动抽动和(或)发声抽动为主要临床表现，常有多动、脾气暴躁等特点，并伴有学习障碍、沟通障碍、情感障碍等心理问题，对患儿身体、心理造成双重伤害。该病的病因不明，西医学研究发现与家族遗传、环境、围产期损伤、微量元素缺乏等因素有关[14-16]。对于该病的治疗，西医多以药物治疗为主，辅以心理治疗，药物主要以多巴胺受体阻滞剂为主(如盐酸硫必利片、利培酮片等)，虽能改善患儿的临床症状，但长期服用可导致乏力、头晕、嗜睡、体质量增加、胃肠道反应等副作用，限制了药物的进一步运用[17-18]。中医学认为，抽动障碍与禀赋不足、情志失调、饮食失衡等因素有关。中医学没有抽动障碍的病名，根据其症状属“慢惊风”“痫”等范畴。“诸风掉眩，皆属于肝”，其病位在肝，涉及心、肺、脾、肾等，病因涉及风、火、痰、瘀、虚等诸多方面。“肝常有余，脾常不足”是对小儿脏腑特点的高度概括，是对该病病机的高度总结，是临床治疗难治性小儿疾病的突破方向，也是笔者选择具有抑肝扶脾作用的柴钩汤治疗儿童抽动障碍的原因。此外，中医尚有针刺、耳穴、推拿等治疗方法[19]。在以上病因病机理论的基础上，根据小儿“肝常有余，脾常不足”的生理病理特点，以及肝经“肝足厥阴之脉……循喉咙之后……连目系，上出额，与督脉汇与巅……环唇内”的循行特点，抽动障碍多为肝经循行部位不自主抽动(如：眨眼、清嗓子、哼哼声等)，且患儿大多具有饮食不良的特征，最终确定该疾病的治疗原则为抑肝扶脾，安神化痰。柴钩汤是笔者治疗抽动障碍的常用方。方中柴胡入肝胆经，疏肝理气；钩藤甘凉，清热息风，平肝止痉。两者共为君药。苍术味甘苦，入脾胃经，健脾燥湿，祛痰；茯苓甘淡，渗湿利水，宁心健脾；当归辛甘温，归心肝脾经，养肝补血，活血解郁；川芎辛温，疏肝柔肝，养血祛风。此4味药共为臣药。石菖蒲醒神开窍，益智豁痰；郁金清心凉血，行气解郁，安神益胃。两者共为佐药。甘草片健脾，调和诸药，为使药。全方配伍，共奏抑肝扶脾、安神化痰、平肝降气、健脾和胃之效。

现代药理研究表明，钩藤的主要成分为钩藤碱，具有镇痛、保护神经的作用[20]；苍术具有降血糖、抗凝血、防治老年痴呆等作用，其挥发油成分具有神经抑制作用，可能是治疗抽动障碍的靶点[21]；茯苓具有利尿、提高免疫力、抗氧化、镇静等作用，其中镇静作用可用于抽动障碍的治疗[22]；当归具有镇痛、抗炎、改善循环、防治抑郁症、改善神经传导等作用[23]；川芎具有抗菌、镇痛、镇静等作用[23]；石菖蒲主要成分是以β-细辛醚为主的挥发油及糖类、氨基酸等，具有镇静、抗癫痫、抗惊厥、催眠、抗抑郁的作用[24]；郁金具有镇静中枢神经的作用[25]；甘草片的主要成分是甘草皂苷，也叫甘草酸或甘草甜素，具有抗炎、抗菌、抗衰老、抗自由基、调节免疫、减低平滑肌肌肉兴奋性等多个作用[26]。