九味通络汤熏蒸联合针刺治疗腰椎间盘突出症45例*

万映雪，赵 龙

(南阳市第一人民医院中医科，河南 南阳 473000)

腰椎间盘突出症是多发于中老年群体的腰腿疼痛、麻木和活动障碍的一种疾病，是腰部关节退行性病变[1]。近年来随着人们工作方式变化和运动量减少，腰椎间盘突出症发病有年轻化趋势。腰椎间盘突出症大多病程较长，且常反复发作，缠绵难愈，治疗难度较大[2]。目前西医主要采用非甾体抗炎或止痛药物治疗以缓解症状[3]，但无法从根本上改变疾病进程。中医学在治疗慢性腰椎间盘突出症方面积累了较多经验，笔者经临床观察，认为本病属于中医学“痛证”“痹症”范畴。风寒湿三邪杂合而为痹，患者多为先天肝肾不足，外加日常劳损，风、寒、湿邪入侵而阻滞经络，出现气滞血瘀、脉络不畅，故发为疼痛，因此需采用祛风散寒、通络止痛的方法治疗。针刺是中医学常用的除痹通络的治疗方法，根据患者的个体特点，通过刺激相关腧穴和经络来调整气血和脏腑功能，从而达到治疗疾病目的，但临床运用过程中部分病情严重患者效果并不十分理想[4]。九味通络汤具有活血化瘀、补肝益肾作用，适合治疗肝肾虚亏、气滞血瘀之证[5]。2020年6月—2021年1月，笔者采用九味通络汤熏蒸联合针刺治疗腰椎间盘突出症45例，总结报道如下。

1 一般资料

选择南阳市第一人民医院中医科收治的腰椎间盘突出症患者90例，按照1∶1比例分为治疗组和对照组。治疗组45例，男19例，女26例；年龄平均(50.38±5.27)岁；病程平均(24.71±2.38)月。对照组45例，男22例，女23例；年龄平均(51.09±5.18)岁，病程平均(25.24±2.47)月。两组患者一般资料对比， 差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《实用颈腰背痛学》[6]中的关于腰椎间盘突出症的诊断标准。反复发作性腰痛、伴下肢放射痛，直腿抬高试验(+)，并经CT或MRI证实。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[7]辨证属于寒湿痹阻、血瘀证。患者存在腰痛及活动受限，且畏寒怕风，舌淡红，舌苔白，脉弦紧。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准者；②无腰椎骨折或既往未行腰椎手术者；③患者知情并签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①合并感染性疾病、免疫系统疾病或恶性肿瘤者；②合并严重心肝肾肺功能不全、精神或认知障碍等疾病；③对本研究所用药物过敏或不耐受者；④孕妇或哺乳期妇女；⑤依从性差或资料不全者；⑥近1个月内使用过其他止痛或非甾体抗炎药物者。

4 治疗方法

对照组给予针刺治疗，主穴：大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、丘虚、腰夹脊。操作方法：使用华佗牌直径为0.4 mm、长度为25 mm一次性毫针(由苏州医疗用品厂有限公司生产，苏械注准20162270970)，行捻转提插泻法，留针30 min，1次/d，每治疗6 d休息1 d。治疗组在对照组治疗基础上给予九味通络汤熏蒸治疗，药物组成：当归、杜仲各15 g，川芎、桃仁、白芍、地龙各10 g，红花、甘草片各6 g，三七5 g。以上药材均来自南阳市第一人民医院中药房。操作方法：将上述药材装入纱布腰带内，置于熏蒸仪中，加水煎煮后加入陈醋、黄酒煮沸；患者仰卧于蒸床上，主要对疼痛部位进行熏蒸。每次30～40 min，1次/d。两组均连续治疗28 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 中医证候积分

中医证候积分标准按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]制定。将腰腿疼痛、肢体麻木、关节叩痛和下肢放射痛按照轻重程度分别计0～6分，分数越高表示症状越严重。

5.2 视觉模拟评分法(VAS)评分

VAS评分评价患者疼痛程度。将10 cm线段分为10等份，并分别记为0～10分。患者根据自己疼痛程度划线并记录分值，可分为无疼痛(0分)、轻微疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、严重疼痛(7分及以上)，分数越高表示疼痛越严重[9]。

5.3 日本骨科协会(JOA)评分

采用JOA评分对患者症状严重程度进行评价，包括症状、体征和日常生活3部分，最高分分别为9，6，14分，总分0～29分，分数越高表示患者症状越轻[10]。

5.4 腰椎及肢体功能评分

采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价患者腰部功能，包括日常自理能力、行走、站立、手提重物、睡眠等9个方面，每个方面0～5分，总分45分。计算患者9个方面的总分，再除以45分所得百分率即为ODI指数，百分率越高表示腰部功能限制越严重[11]。

采用Fugl-Meyer量表评价患者肢体运动能力，由平衡(14分)、运动(100分，其中上肢66分，下肢34分)、关节活动度及疼痛(88分)和感觉(24分)组成，共226分，分数越高表示运动能力越好[12]。

Barthel指数(BI)包括进食、洗澡、穿衣、如厕、行走等10项日常活动独立完成能力，总分100分，分数越高表示生活质量越好[13]。

5.5 炎症因子水平

采用酶联免疫吸附试验检测炎性因子白细胞介素-6(IL-6)，白细胞介素-10(IL-10)，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，试剂盒均来自上海酶联免疫生物有限公司。

5.6 生活质量评分

生活质量量表(SF-36)评分包括生理职能、生理机能、社会功能、情感职能、精神健康、精力、躯体疼痛、一般健康8个维度，分数越高表示患者生活质量越好[14]。

6 疗效判定标准

按照《实用颈腰背痛学》[6]中的相关标准。痊愈：疼痛完全消失，关节功能恢复正常，活动较为灵活。显效：疼痛基本消失，关节功能基本恢复，活动稍有障碍。有效：疼痛比治疗前减轻，偶尔发作，关节或肢体功能较治疗前有明显进步，基本能生活自理。无效：疼痛无明显改善甚至加重，日常生活严重受到影响。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=3.37，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组腰椎间盘突出症患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医证候积分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的中医证候积分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组中医证候积分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后中医证候积分对比 分，

8.3 两组治疗前后VAS、JOA评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的VAS评分明显下降、JOA评分明显上升，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组VAS评分明显下降、JOA评分明显上升，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS、JOA评分对比 分，

8.4 两组治疗前后腰椎及肢体功能评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的腰椎及肢体功能评分明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组腰椎及肢体功能评分均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后腰椎及肢体功能评分对比 分，

8.5 两组治疗前后IL-6、IL-10、TNF-α水平对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的血清IL-6、IL-10、TNF-α水平明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后IL-6、IL-10、TNF-α水平对比

8.6 两组治疗前后生活质量评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的生活质量评分明显上升，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组生活质量评分明显上升，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 两组腰椎间盘突出症患者生活质量评分对比 分，

9 讨 论

腰椎间盘突出症是一种威胁人类健康的慢性骨关节疾病，具有较高的发病率，对患者日常工作和生活质量造成较大影响，因此缓解疼痛、恢复关节功能和改善生活能力是临床治疗的主要目的[14-15]。西医学认为，慢性腰椎间盘突出症主要为机体受到外力或软组织长期受到过度牵拉引发的慢性损伤，患者肌肉和关节组织发生充血、水肿、粘连等病变，压迫神经或释放炎症因子刺激组织产生疼痛[16]。既往西医多采用止痛、消炎药物进行对症治疗[17]，但长期使用可能出现一系列并发症，因此寻找更为有效的治疗方法是临床关注的重点。

中医学在治疗慢性疾病方面积累了较多经验，能从根本上改善机体内环境，达到标本兼治的目的[18]。中医学认为，腰椎间盘突出症主要病机为患者本身肝肾虚弱，而风寒湿邪入侵经脉所致气血阻滞而引发。中医治疗遵从审证求因、审因论治原则，因此治疗本病应采用活血祛瘀、行气散寒之法。相关研究[19-21]认为：中医药治疗腰椎间盘突出症机制可能与其具有消炎、防止神经损伤、促进椎间盘再生和胶原合成、加强组织氧代谢等功能有关。本次研究采用针刺结合活血祛瘀经验方熏蒸对腰椎间盘突出症进行治疗，取得了较好效果。治疗28 d后治疗组有效率高于对照组(P<0.01)，提示针灸结合九味通络汤熏蒸能明显提高腰椎间盘突出症治疗效果。针刺是常见的中医外治方法，能通过刺激经络达到行气活血的目的，适合治疗多种气滞血瘀性疾病[22]。此外，针刺治疗操作简单，不需要麻醉，创伤和疼痛均较为轻微，且能多次反复操作。相关研究[23]显示，针刺能通过促进机体新陈代谢、改善血液循环、减轻炎症反应来达到治疗疾病目的。而在临床实践中发现，单纯的针刺治疗常难以达到十分理想的治疗效果，常需要辅助疗法共同治疗，而中药熏蒸是常见的与针灸联用的治疗方法。中药熏蒸同样是中医外治方法，能通过煎煮药液的蒸气熏蒸疼痛处，而热刺激能促进患处毛孔张开，利于药物进入患处皮肤，具有作用直接、吸收快的优势[24]。此外，腰椎间盘突出症患者多为老年群体，此类患者多肠胃、肝肾功能不足，中药熏蒸能有效避免内服药物对胃肠道的刺激，同时减轻肝肾代谢负担，能最大程度减少药物不良反应和并发症，对于部分不宜服药患者来说，是一种良好的给药途径[25]。还有研究[26]认为：采用中药熏蒸能有效促进血液循环、调节患处神经、肌肉功能，改善气血阻滞状况，达到活血止痛的效果。九味通络汤方中当归、川芎及白芍既能活血又可养血，也有助于加强本方祛风除湿之功效；红花破血化瘀、活血止痛，可用于治疗跌扑损伤之证；杜仲温补肾阳，可促进筋脉损伤修复，又可补益肝肾，从源头上预防复发；三七消肿止痛，常用于治疗跌打损伤、疮疡肿痛；地龙通经止痛，对改善经脉阻滞具有明显效果；甘草片益气补脾，可改善脾脏运化气血之功，使气血增强，从而缓解气滞血瘀情况。纵观此方，诸药合用，共奏祛风除湿、活血化瘀、通络止痛、补益肝肾之功效。现代药理学[27]发现：当归具有抗炎、镇痛功效；此外，当归中活性物质还能扩张血管、抑制血小板凝集，防止血栓形成，对预防高龄患者心血管疾病具有重要意义。白芍具有类激素作用，能够改善患者脊椎退行性病变趋势。甘草具有抗炎、止痛效果，并且能降低血管通透性，与白芍同用，能消除平滑肌痉挛、松弛肌肉从而达到止痛效果[28]。因此，九味通络汤中众多药材共同配伍，能达到消炎止痛、缓解筋膜拘挛、促进神经损伤修复的目的。本次研究中治疗后两组腰腿疼痛、肢体麻木、关节叩痛和下肢放射痛的中医证候积分与治疗前相比均显著降低(P<0.01)，且治疗组中医证候各项积分显著低于对照组(P<0.01)，提示九味通络汤联合针刺治疗能明显缓解关节疼痛和麻木症状，对后期患者运动功能恢复具有积极意义。而治疗后两组VAS评分均降低(P<0.01)，提示两种治疗方法均能有效改善腰椎间盘突出症患者的关节疼痛，而治疗组疼痛缓解效果更好也证实了针灸联合中药熏蒸的止痛效果。腰椎间盘突出症治疗目的除改善疼痛外，还在于患者关节活动功能的提高。治疗后两组ODI指数与治疗前相比均显著降低，JOA评分、Fugl-Meyer评分、BI评分均升高(P<0.01)，且治疗组ODI指数低于对照组，JOA评分、Fugl-Meyer评分、BI评分高于对照组，提示患者腰椎功能、运动功能、关节活动能力均明显改善，疗效显著。TNF-α、IL-6和IL-10均为参与机体炎症反应的重要细胞因子，其中TNF-α、IL-6能加重局部炎症反应从而起到促炎作用，而IL-10能抑制体内炎症因子的合成和分泌而起到抑炎作用。本次研究发现，治疗后两组血清IL-10水平升高，TNF-α、IL-6水平降低，原因可能是针刺和中药熏蒸均能刺激经脉、调和气血，促进局部微循环，有助于炎症物质吸收和排出。相关研究显示：炎症刺激是造成患处关节周围组织损伤和疼痛的主要因素之一[29]，提示此治疗方法能有效降低机体炎症水平。治疗后两组生活质量各项评分均升高，且治疗组高于对照组，这与患者疼痛缓解、关节功能改善密切相关，从而有效提高了患者生活质量。

综上所述，针灸结合九味通络汤熏蒸治疗颈肩腰腿疼痛能明显改善患者腰椎和肢体运动功能，减轻疼痛症状，提高生活质量，疗效显著，值得在临床推广；但本次研究尚有不足之处，一是纳入的病例数较少；二是随访时间较短，不了解针刺联合九味通络汤熏蒸治疗腰椎间盘突出症的远期效果。此需要纳入更多样本、增加随访时间以进一步研究。