不同手术方式对大面积脑梗塞患者的疗效及对近期神经功能的影响△

李宇船 刘珊珊 周国平 刘世福

(1.南阳市中心医院神经外科二病区 南阳 473000；2.南阳市中心医院检验科 南阳 473000；3.黄河三门峡医院神经外科 三门峡 472000)

大面积脑梗塞属于临床危重症，早期进行手术治疗去除梗死灶、减轻脑水肿是目前临床治疗的基本准则，但具体手术方式的选择存在争议[1～2]。去骨瓣减压术是目前临床应用最多的脑外科手术方式，可最大程度地清除颅内梗死及坏死病灶，减轻缺血-水肿的恶性循环，但也有研究指出该术式导致患者脑组织的天然保护屏障缺损，后期可能导致并发症高发[3]。保留骨瓣减压术也是临床治疗脑梗塞的手术方式，可有效清除颅内病灶并避免远期二次骨瓣修补手术带来的创伤，被认为是大面积脑梗塞患者的理想手术方式[4]。为了明确不同手术方式对本院大面积脑梗塞患者带来的临床疗效，本次研究将去骨瓣减压术、保留骨瓣减压术均用于此类患者的治疗，从宏观疗效、近期神经损伤及并发症等方面进行阐述，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2018年1月～2020年12月间在本院接受手术治疗的大面积脑梗塞患者110例，均取得患者家属知情同意。按照随机数表法将其分为对照组和观察组各55例。对照组中男31例，女24例；年龄54～78岁，平均年龄(69.73±9.88)。观察组中男30例，女25例；年龄52～79岁，平均年龄(68.95±9.71)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：(1)头颅核磁共振(MRI)检查确诊大面积脑梗塞；(2)脑梗发作至入院时间间隔≤6h；(3)既往无脑部外伤史。排除标准：(1)入院后24h内死亡；(2)合并脑血管畸形；(3)合并全身感染性疾病；(4)合并严重心肝肾功能不全。

1.3 手术方式

对照组患者接受去骨瓣减压治疗，具体如下：全麻后头偏向健侧,手术切口起于颧弓上，沿耳屏前向上向后达顶结节,转向前在额部发迹处止于中线,顶部骨瓣距离中线2～3cm，整个切口呈倒“?”状，骨瓣尽量接近颅底，去除骨瓣，骨窗大小约12cm×14cm，放射状剪开硬脑膜，切除部分疝出骨窗外的脑组织，创面止血后去除骨瓣，缝合颞肌及头皮切口，术腔放置引流管。

观察组患者接受保留骨瓣手术治疗，具体如下：在开颅基础上，按术前头颅CT显示的梗塞范围，将液化坏死的脑组织尽量切除干净(显微镜下打开视交叉池、颈动脉池释放脑脊液，留置脑池引流管，术后3～5d拔除)。创面止血后还纳骨瓣，颅骨连接片3～4枚固定，缝合颞肌及头皮切口，皮瓣下放置引流管。

1.4 观察指标

1.4.1治疗效果

治疗后随访6月，评估两组患者的治疗效果，包括显效(生活基本自理，无智力障碍，肌力恢复至3～4级，无残疾)、有效(保留一定生活能力但智力部分丧失、反应迟钝，肌力恢复至1～2级，存在轻度残疾)、无效(生活无法自理，智力障碍明显，肌力无改善，存在严重残疾)。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2近期神经功能

入院即刻、治疗后1周时进行神经功能评价，抽血肘静脉血3.0mL，离心分离血清后采用放射免疫试剂盒(上海西塘生物有限公司)检测同型半胱氨酸(Hcy)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白(S100B)、脑源性神经营养因子(BDNF)的含量。试剂盒货号分别为LLA817、MDG727、JKS092、AKS617。

1.4.3近期并发症

术后1周，记录两组患者的并发症发生情况，包括脑膨出、脑积水、再发脑梗死、颅内感染、癫痫等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

治疗后6月时，两组患者整体疗效及总有效率的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后血清中神经功能指标含量比较

两组患者治疗前及治疗后1周的血清中神经功能指标Hcy、NSE、S100B、BDNF含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后1周时的血清Hcy、NSE、S100B含量均低于治疗前，BDNF含量高于治疗前，治疗前后比较的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清中神经功能指标含量比较

2.3 两组患者治疗后近期并发症发生率比较

治疗后1周内，观察组患者的脑膨出、脑积水、再发脑梗死、颅内感染、癫痫等并发症发生率及总发生率均显著低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后近期并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

大面积脑梗塞发生后，病灶局部水肿加剧，颅内压进行性增高，严重者可形成脑疝并导致患者短期内死亡。早期充分有效的颅内减压已经被证实是降低大面积脑梗塞患者死亡率、改善预后的最可靠方式，但是具体手术方式的选择仍值得商榷[5]。去骨瓣减压术是脑梗塞患者应用最多的手术方式之一，研究指出该术式可增加约79mL的脑容积，有助于颅内压的大幅下降。但也有学者指出，去骨瓣减压术对多叶梗死患者的降颅压效果不佳，部分患者术后可能再次出现颅内高压及脑疝，且术后远期需再次手术行颅骨修补手术，延长患者的治疗时间。基于去骨瓣减压术的瓶颈，保留骨瓣减压术受到越来越多人的关注。保留骨瓣减压术也具有高效清除颅内坏死组织的作用，同时保留了脑组织的生理性颅骨保护屏障，患者术后颅内压下降较稳定，且远期无需再次手术修补颅骨[6]。

为了确定大面积脑梗塞患者的最佳手术方式，本次研究将去骨瓣减压术、保留骨瓣减压术均用于此类患者的治疗，以期为后续同类患者的治疗奠定实践基础。脑梗塞患者的智力、肌力及残疾程度均是判断临床治疗效果的主要标准，对于大面积脑梗塞患者而言，术后6月手术效果完全实现且患者病情趋于稳定[7]。本次研究在此时间点判断两组患者的疗效差异，结果显示，两组患者的宏观治疗效果差异无统计学意义，说明去骨瓣减压术、保留骨瓣减压术均可有效保护患者的神经功能，并促进患者术后康复。

血清中神经损伤相关指标含量是判断患者术后近期疗效的量化指标，多种神经特异性指标的血清高表达多预示着不良预后，本次研究在术后早期亦对比两组患者的血清神经功能指标含量，明确其近期神经功能保护作用[8]。Hcy是导致动脉粥样硬化发生发展的核心因素，而动脉粥样硬化是脑梗塞发生的最主要原因，故高Hcy与脑梗塞病情基本一致，高Hcy血症是患者预后不佳的标志[9]。NSE、S100B均特异性存在于神经胶质细胞内，极少释放进入血液循环，当缺血缺氧造成神经细胞损害时，细胞内的NSE、S100B释放进入外周血[10]。BDNF是具有神经保护作用的因子，可调节神经突触的可塑性及功能，对损伤神经元具有良好的修复作用，低表达的BDNF预示着患者的不良结局。本研究的结果显示：两组治疗后的血清Hcy、NSE、S100B含量明显降低，BDNF含量明显升高，说明两种手术方式均可有效优化患者的神经功能；进一步对比发现，两组患者术后早期血清中Hcy、NSE、S100B、BDNF含量的差异无统计学意义，说明两种术式在近期疗效方面类似。

手术并发症是决定患者治疗结局的重要方面，许多大面积脑梗塞患者最终死于各种手术并发症，故安全性是衡量手术方式合理性及可靠性的最重要标准之一[11]。去骨瓣减压术由于去除部分骨瓣，急性期可出现脑组织疝出，造成减压性脑损伤，在一定程度上可影响患者康复。保留骨瓣减压术在彻底清除病灶组织的基础上，良好的颅脑屏障作用可避免脑组织二次损伤的发生[12]。本次研究对比两组患者的术后早期并发症发生情况，结果表明：与对照组相比，观察组患者的脑膨出、脑积水、再发脑梗死、颅内感染、癫痫等并发症发生率及总发生率均较低，证实保留骨瓣减压术在手术安全性方面更具优势。

综上所述，可得出以下结论：去骨瓣减压术、保留骨瓣减压术均可成功用于大面积脑梗塞患者的治疗，两者临床疗效相当，但是保留骨瓣减压术在手术安全性方面更具优势，值得在日后临床实践中推广应用。