基于早期实验室指标评估急性胰腺炎严重程度与预后的价值探讨

李 莉，宋爱琴

青岛大学附属医院PICU，山东青岛 266555

急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应。AP的年全球发病率为34/10万[1]，中国近20年间发病率由0.19%上升至0.71%，儿童的发病率为1/10 000[2]，总体病死率约5%[3]。80%～85%的患者为轻症急性胰腺炎(MAP)，病程大多呈自限性，但约20%的患者会发展为中度重症急性胰腺炎(MSAP)或重症急性胰腺炎(SAP)，病死率可达13%～35%。AP的预后与病情严重程度密切相关，及早对AP患者的严重程度做出准确判断，并采取积极干预和治疗措施，是降低病死率、改善预后的关键。

现今，有许多评分系统用于AP患者病情严重程度的早期评估，如Ranson、Glasgow、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)、急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)、急性胰腺炎CT严重度指数(CTSI)等评分系统。这些评分系统在评估AP病情方面有一定价值，但因各种局限性，均未在临床中广泛应用。Ranson评分及Glasgow评分的评估需在入院后48 h，可能影响AP严重程度的早期评估，导致错过最佳的治疗时间窗[4]；APACHEⅡ评分评价内容繁多，临床操作复杂[5]；BISAP评分是2008年提出的简单易行的AP评估标准[6]，但BISAP评分使用时存在一定的主观性；CTSI评分通过影像学可以直观地判断胰腺炎症范围及有无胰腺坏死，对于评估AP病情有一定价值，但胰腺坏死在发病初期可以不出现，这制约了CTSI在早期对病情严重程度的评估，并且CTSI系统基于局部并发症，不能反映全身性炎性反应。因此，本研究通过回顾性分析AP患者24 h内常规检查的实验室指标，旨在寻找能早期预测SAP发生的客观指标，将这些指标联合现有Glasgow评分指标，共同评估AP病情，以期更早期、全面、准确地预测SAP，指导临床及早识别和干预SAP，从而改善其预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2020年12月本院收治且资料完整的779例AP患者作为研究对象。纳入标准：(1)首次发病的AP患者且住院时间超过48 h；(2)临床病历资料完整。排除标准：(1)复发性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺肿瘤患者；(2)入院时AP发病>72 h患者；(3)临床病历资料不完整患者；(4)入院时即存在明确感染、肿瘤或慢性肝肾疾病等基础疾病患者。

1.2方法

1.2.1资料收集 利用青岛大学附属医院医疗科研大数据平台回顾性收集AP患者基本临床资料，包括患者年龄、性别、发病诱因及24 h内的常规实验室检查指标。其中常规实验室指标包括：炎症指标[C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)]、血常规[白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(N)、淋巴细胞计数(L)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、红细胞体积分布宽度(RDW)、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)]、生化指标[清蛋白(ALB)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖(GLU)、尿素氮(BUN)、肌酐(Crea)、尿酸(UA)、钙离子(Ca2+)、钾离子(K+)、钠离子(Na+)、氯离子(Cl-)]、凝血指标[D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fib)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)]、动脉血氧分压(PaO2)。

1.2.2病情严重程度评估及分组 根据2012版亚特兰大AP分类标准进行病情严重程度评估并分组。评估标准：MAP，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症；MSAP，伴有一过性的器官功能衰竭(48 h可以恢复)，或者伴有局部或全身的并发症；SAP，伴有持续(>48 h)的器官功能衰竭[7]。其中，SAP患者为SAP组，MAP和MSAP患者为非SAP组。

2 结 果

2.12组临床基线资料比较 2组性别构成、年龄、发病诱因比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；SAP组住院时间长于非SAP组，Glasgow评分高于非SAP组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组临床基线资料比较

2.22组实验室指标比较 单因素分析结果显示，SAP组的CRP、PCT、WBC、N、RDW、PDW、AST、LDH、TG、GLU、D-D水平高于非SAP组，PT较非SAP组延长，而L、ALB、HDL-C及AT-Ⅲ水平低于非SAP组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 实验室指标在2组间的比较[M(P25,P75)]

续表2 实验室指标在2组间的比较[M(P25,P75)]

2.2AP严重程度的独立危险因素分析 以2组间差异有统计学意义的实验室指标为自变量进行多因素Logistic回归模型分析，结果显示，增高的CRP、RDW、LDH、GLU和降低的HDL-C是预测AP严重程度的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 AP患者病情严重程度影响因素二元Logistic回归分析

2.3各独立危险因素对SAP的预测价值分析 ROC曲线分析结果显示，CRP、RDW、LDH、GLU、HDL-C预测SAP的AUC分别为0.808、0.649、0.823、0.662、0.643，见表4。

表4 各独立危险因素预测SAP的ROC曲线分析结果

2.4改良Glasgow评分对SAP的预测价值分析 将CRP、RDW这2项指标联合现有Glasgow评分中的8项指标形成改良Glasgow评分，改良Glasgow评分采用入院24 h内的实验室检查结果，其中CRP、RDW、LDH、GLU的临界值参考本研究获得的最佳临界值，各指标对应的临界值及相应赋值见表5。改良Glasgow评分及Glasgow评分标准见表6。改良Glasgow评分≥3分、Glasgow评分≥3分均评估为SAP。ROC曲线分析结果显示，改良Glasgow评分预测AP严重程度的AUC为0.904，灵敏度为81.3%，特异度为80.0%，其AUC及特异度均高于Glasgow评分的0.827、69.5%，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表5 各指标的临界值及改良Glasgow评分赋值情况

表6 改良Glasgow评分及Glasgow评分标准

表7 改良Glasgow评分及Glasgow评分预测SAP的ROC曲线分析

2.5改良Glasgow评分、Glasgow评分与AP患者住院时间的相关性 Pearson相关分析结果显示，改良Glasgow评分及Glasgow评分与AP患者住院时间均呈正相关(r=0.437、0.280，P<0.05)。

3 讨 论

AP是一种炎症性疾病，胰酶的异常激活及释放会激活中性粒细胞、单核巨噬细胞等，致使炎症介质、细胞因子大量释放，形成“瀑布样效应”，引发全身炎症反应综合征(SIRS)[8]。SIRS会导致器官功能变化，严重时致使器官功能衰竭，持续器官功能衰竭(POF)是AP患者死亡最强有力的预测因素[9]，此时生化指标会有明显变化。凝血与炎症之间的关系是双向的。炎性反应激活凝血系统，减弱抗凝活性并破坏纤溶功能，导致微血栓形成；同时凝血酶可促进炎性反应，增加单核细胞的趋化活性，促进淋巴细胞分裂及促炎因子的产生和释放。因此AP发生时，可能会出现凝血功能的异常[8]。总之，AP患者血常规、生化指标、凝血指标等实验室指标较未发病时会发生变化，并且可能与疾病严重程度有关。AP患者入院后的24 h是治疗的黄金期，如能根据早期常规检查的实验室指标及早识别SAP，尽早给予重症监护及综合治疗，可以改善预后并降低病死率。

本研究中SAP组的CRP、PCT、WBC、N、RDW、PDW、AST、LDH、TG、GLU、D-D水平高于非SAP组，PT较非SAP组延长，而L、ALB、HDL-C及AT-Ⅲ水平低于非SAP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这与既往研究报道的SAP患者表现更为严重的炎性反应、凝血功能障碍、肝脏合成及肾脏排泌功能下降等结果一致[10-11]。多因素Logistic回归模型分析显示，预测AP严重程度的独立危险因素包括CRP、RDW、LDH、GLU、HDL-C(P<0.05)，它们预测SAP的AUC分别为0.808、0.649、0.823、0.662、0.643，其中以LDH预测SAP的价值最高。LDH是细胞代谢过程中将丙酮酸转化为乳酸的关键酶,在人体心脏、骨骼肌、肺等组织中广泛存在。LDH升高提示细胞损伤，CUI等[12]的研究发现，LDH为POF的独立危险因素(OR=4.38，95%CI：1.4～13.47，P=0.010)，而POF是SAP的严重并发症及AP患者死亡最强有力的预测因素，因此LDH对于预测AP严重程度具有一定的价值。本研究中CRP在预测SAP方面表现出较高的特异度，CRP的合成在炎症或急性组织损伤开始后的4～6 h增加，CRP已成为实践中常用的早期风险评估指标[13-14]。本研究中预测SAP灵敏度最高的是GLU，分析原因：首先，AP患者机体会出现应激反应，导致交感神经兴奋，从而使胰高血糖素与糖皮质激素分泌增加，加快患者体内的糖原分解；其次，发生AP时，胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌减少。它们均会导致AP患者GLU升高，为其预测SAP提供了理论基础[15]。RDW主要反映红细胞体积的变异程度，炎性反应及氧化应激均会影响红细胞生成，炎症因子会阻碍红细胞成熟及抑制促红细胞生成素的产生和释放，从而导致未成熟的红细胞释放进入血循环，使得RDW增加[16]。ZHANG等[17]的回顾性和前瞻性研究亦发现，与MAP相比，SAP患者的RDW明显增加。上述表明CRP、RDW、LDH、GLU对AP严重程度有一定的预测价值。

虽然单个实验室指标对AP严重程度的评估有一定价值，但其包含的信息较少，受各种干扰因素影响较大，因此采用多项指标联合预测SAP的严重程度及判断预后更具意义。在现有的各种评分系统中，Glasgow评分依赖于血液学和生化因素的评估，参数简单、客观且易于计算，包括AP患者年龄及入院48 h内的WBC、GLU、LDH、BUN、Ca2+、ALB、PaO2这8项指标，有研究证实这些指标与AP严重程度密切相关[18]。本研究在Glasgow评分现有的8项指标基础上，增加CRP、RDW这2项指标形成改良Glasgow评分系统。改良Glasgow评分预测AP严重程度的灵敏度与Glasgow评分一致，但AUC及特异度均高于Glasgow评分(P<0.05)，提示改良Glasgow评分预测SAP的价值更高。Pearson相关分析结果显示，改良Glasgow评分及Glasgow评分均与AP患者住院时间呈正相关(r=0.437、0.280，P<0.05)，即评分越高，患者住院时间可能更长，其中改良Glasgow评分相关性更强，提示其预测AP患者住院时间的意义更大。本研究提示改良Glasgow评分可以作为判断AP病情严重程度及预后的新的评分系统。

本研究存在一定的局限性，其属于单中心研究，样本量有限，相关结论需要多中心、大样本、多方位的验证。同时回顾性收集数据，可能存在偏差，相关比较结论还需要前瞻性研究的对照验证。如何在现有的预测因子中，充分考虑治疗因素对疾病进程的影响，并进一步探讨能够改善AP预后的早期最佳治疗策略是今后的研究方向[19]。

综上所述，AP患者早期CRP、RDW、LDH、GLU升高对SAP的预测具有重要提示意义，改良Glasgow评分可以更早期、准确地评估AP患者的病情严重程度，有望在临床中推广应用。因此，可在AP早期完善相关实验室检查，并积极应用该评分系统评估病情和预后，有助于指导临床规范诊治。