社区运动康复指导联合家庭赋权方案在冠心病PCI术后患者心脏康复中的应用效果*

张 云，蒋文珍，李 红，王晓娟，肖艳红，徐丽霞

上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心全科病房,上海 201204

冠心病是造成人类非正常死亡的重要原因之一，世界范围内均频发。冠心病在我国城市、农村的总患病率分别为15.90‰和4.80‰[1]。而老年冠心病病死率为10.0%～15.0%[2]，经药物、手术治疗出院后半年内病死率及再住院率为25.0%[3]，严重威胁人类健康。心脏康复是心血管病预防的关键组成部分之一，是综合的长期计划[4]，涉及的内容较多，如医学评价，运动处方，心血管危险因素矫正、教育等。经多年临床实践，我国的心脏康复已有自身特色，提升了经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后冠心病患者心脏康复的整体疗效。随着我国国家基本公共卫生服务规范的确立与完善，冠心病的心脏康复已不再局限于院内治疗[5]。患者出院后回到社区依旧面临心脏康复管理相关问题，但截至目前，我国的社区心脏康复基本处于空白状态，以社区运动康复指导为代表的辅助治疗尚处于探索阶段，难以在全国范围内建立权威性的完善的康复体系。家庭赋权方案起源于社会工作领域，其诞生与弱势群体追求自身权利密切关联[6]，这对处于无权或失权的冠心病患者，单纯地依靠自身力量改变现状极不现实，故需借助外力获得自身内在权利。赋权干预虽对冠心病患者身体健康、生活幸福有重要促进作用，但应用现状仍不乐观。为促进冠心病患者院外心脏康复管理更精细化，本研究对社区运动康复指导联合家庭赋权方案的临床应用效果进行了针对性探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选择2018年1月至2020年1月本院门诊招募的75例已行PCI术的冠心病患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合冠心病诊断标准者；(2)PCI术后6个月以上者；(3)年龄16～75岁。排除标准：(1)严重肝、肾功能不全及生命体征不稳定者；(2)精神性、心理性疾病者。按照招募时间将患者分成2组，2018年1-12月招募的患者作为对照组(38例)，2019年1月至2020年1月招募的患者作为研究组(37例)。对照组38例中男23例、女15例，年龄16～75岁、平均(61.42±5.64)岁，均为城市户口居民；研究组37例中男23例、女14例，年龄16～75岁、平均(60.75±5.68)岁，均为城市户口居民。2组年龄、性别构成、居住地比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本课题符合《赫尔辛基宣言》[7]医学研究准则，患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组给予常规护理干预，社区卫生服务中心医护人员定期上门指导，进行常规冠心病相关知识宣教及注意事项指导，开展必要的社区、家庭心理、生理、饮食护理等，并定期随访。

1.2.2研究组 建立社区运动康复指导联合家庭赋权方案小组，由经过心脏康复专业培训的护士担任组长，小组成员共9名(2名主管护师、1名康复医师、2名社区护士、2名心理护理师、2名心内科专科医生)。由专家对小组成员开展针对性培训，普及快速康复理念，讲解信念-行动理论，并定期召开小组会议。各项心脏康复措施的实施均循序渐进推进，结合PCI术后冠心病患者的具体病情而动态调整。

社区运动康复指导：制订有氧运动方案，制作阻抗训练的动作示范图片，详细讲解运动动作要点及注意事项等内容，然后开展分项训练。(1)有氧运动。根据冠心病患者心率控制运动强度，按自我调节疲劳量表(SRF-S)将运动强度控制在11～15分。运动内容有步行、快走、慢跑、竞走、打太极拳、跳健身舞等或根据患者兴趣爱好设定，运动初始时间从20 min开始逐渐调整，每次20～60 min，运动耐量在50%～80%，运动频率为每周3～5次。运动数周后逐渐增加运动时间，总时间达45～60min最佳。(2)阻抗训练。训练从简单逐步过渡到复杂，主要针对患者肱二头肌、胸大肌、臀肌、股四头肌等肌肉开展。训练从热身、放松和柔软性练习逐步推进，其中上、下肢肌肉训练模式有弹力带、沙包、哑铃及其他重量训练设施等，包括侧并步、单腿提膝臂上举、单腿提膝上身转体、抬腿前走、膝腿向后健步蹲，每个训练项目每分钟1～3回合，强度为每回合动作重复10～15次，训练频率每周2～3次。做好运动前后SRF-S评估，观察患者症状和体征，监测心电图、血压。运动场所可为社区医院、社区康复中心、社区活动场所或患者家庭。做好运动中可能出现的心血管事件危险应急处理。

家庭赋权方案：主要策略与方法均以冠心病患者为中心赋权干预，赋权内容与社区运动康复指导相关内容结合运用。(1)同伴支持。以社区内冠心病患者及家庭成员(父亲、母亲、配偶、子女、兄弟姐妹)为主组成同伴支持小组，以冠心病相关知识宣教(内容与社区运动康复指导相关内容基本相近)，冠心病成功案例分析，积极、乐观、自由事件分享等方式，减轻患者心理负担，提升其生活幸福感与价值感。(2)行为改变模式。以结构化访谈为主，采用提问方式明确冠心病家庭赋权方案的相关问题，深入了解冠心病患者的赋权感受，设立目标、制订计划、评估结果，形成、调整、简化心脏康复的个体化干预计划，并向患者详解解释心脏康复每个步骤的内容，与患者建立伙伴关系，培养与疾病共存意识。在心脏康复方案干预中，逐渐将心脏康复权利由家庭成员转移给冠心病患者，促进患者积极、乐观的心脏康复心态养成，强调关注冠心病患者个体自身情况，结合实际开展各项计划，并及时反馈和调整计划。(3)远程干预。充分利用微信、QQ、抖音、快手等互联网或电子设备建立远程干预方案，通过视频、电话、短信、微信与QQ等多种聊天方式与患者建立互动与支持关系，指导、监督患者通过百度、谷歌、腾讯等浏览器检索冠心病相关康复问题，提升疾病知识水平，建立良性情绪，促进健康问题得以解决。

1.3观察指标 干预前、干预3个月时采用SRF-S、冠心病自我管理行为量表(CS-MS)、生活质量评定问卷(CQQC)、6 min步行距离(6-MWD)、30秒手臂屈曲试验(30-ACT)及10次坐-立体位试验(STS-10)对患者心脏康复效果进行评估。其中SRF-S涉及认知、情绪、行为3个维度，共16个条目，得分越高，个体耗能程度越严重；CS-MS涉及日常生活管理、疾病医学管理及情绪管理3个维度，共27个条目，得分越高自我管理能力越好。SRF-S、CS-MS评分均采用利克特(Likert) 5级评分法处理，量表的克龙巴赫α(Cronbach′s α)系数分别为0.813、0.824。CQQC涉及体力、病情、医疗、一般生活、社会心理、工作等7个维度，得分越高，生活质量越好，其量表的Cronbach′s α系数为0.826。

2 结 果

2.12组干预前后的SRF-S、CS-MS、CQQC评分比较 研究组干预3个月时SRF-S评分低于对照组(P<0.05)，CS-MS、CQQC评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组干预3个月时SRF-S评分低于干预前，CS-MS、CQQC评分高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后SRF-S、CS-MS、CQQC评分比较分)

2.22组干预前后6-MWD、30-ACT、STS-10比较 研究组干预3个月时6-MWD长于对照组，30-ACT屈臂次数多于对照组，STS-10用时短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组干预3个月时6-MWD长于干预前，30-ACT屈臂次数多于干预前，STS-10用时短于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后6-MWD、30-ACT、STS-10比较

3 讨 论

社区与家庭，是冠心病患者院外护理的关键。在充分考虑社区、家庭条件限制及运动治疗安全的情况下，本研究选用6-MWD、30-ACT、STS-10对冠心病患者PCI术后躯体功能进行评估。比较发现，经社区运动康复指导联合家庭赋权方案干预3个月后研究组30-ACT屈臂次数多于对照组(P<0.05)，表明弹力阻抗训练可有效增强冠心病患者PCI术后上肢骨骼肌功能，改善上肢肌肉力量，与既往研究结果相近[8]。此外，EMERENZIANI等[9]探讨了医院联合社区干预模式对冠心病患者的干预效果，表明出院后由社区护士进行定期随访干预有助于提高患者用药依从性及锻炼依从性，进而改善患者躯体功能，这与本研究结果一致。干预3个月时研究组STS-10用时短于对照组(P<0.05)，提示循序渐进开展中、低强度的阻抗训练对冠心病患者PCI术后下肢肌肉力量提升有益。故社区运动康复指导联合家庭赋权方案干预对冠心病PCI术后躯体功能改善有益。6-MWD是一项简单运动功能指标，干预3个月时研究组6-MWD长于对照组(P<0.05)，说明社区运动康复对心脏功能改善有促进作用。首先，MANCILLA ASENCIO等[10]、蹇祥玉等[11]研究认为，6-MWD、30-ACT和STS-10评估方法操作简单，安全性高，通过关节活动度、力量、步速等即可实现对躯体功能的评估，适用于社区及家庭这种相较于医院更小的康复环境。其次，这3种方法对冠心病患者PCI术后上下肢肌力及心肺功能的检测效能并不亚于某些复杂的医疗器械，评估指标收集简便、可靠。另外，家庭赋权方案为冠心病患者提供了一个解决困惑，表达情感，展望未来的平台[12]，可间接促进患者预后质量提升，加强医患亲密度与合作度，是提高院外医疗服务质量的重要参考依据。

躯体功能减退、心肺耐力下降是冠心病患者PCI术后常见的院外表现。马云飞等[13]研究表明，虽然社区、家庭作为院外护理的关键场所，对冠心病患者PCI术后康复有益，但受社区、家庭医疗资源不完善，心脏康复知识与技能欠缺等条件限制，容易引起冠心病患者院外护理期负性情绪的出现，导致生活质量下降。本研究发现，采用社区运动康复指导联合家庭赋权方案干预3个月后研究组SRF-S评分低于对照组(P<0.05)，CS-MS、CQQC评分高于对照组(P<0.05)。说明社区运动康复指导联合家庭赋权方案干预可提升冠心病患者PCI术后生活质量。首先，针对心脏康复实际需求开展的运动训练，心血管疾病危险因素、药物、饮食与营养专题培训及情绪调节专题训练，可促进冠心病患者自我管理能力提升，树立心脏康复意识，对认知、情绪、行为等个体耗能改善有益。其次，在科学、合理、循序渐进的康复锻炼(有氧运动、阻抗训练)等社区运动指导下进行家庭赋权干预，可间接促进冠心病PCI术后患者心功能及躯体功能的恢复，生活质量随之提升。另外，家庭赋权方案的合理应用，可增加冠心病患者疾病认同感，减轻孤独感与心理负担[14]，重塑认知，有利于积极、乐观、开朗的生活态度与目标的构建和形成，增强其回归社会的信心。故社区运动康复指导联合家庭赋权方案干预对冠心病患者PCI术后生活质量提升有益。

冠心病心脏康复是一个相对漫长且繁杂的过程，需要医院、社区、家庭之间的相互支持、配合。因此，本研究在社区运动康复指导联合家庭赋权方案干预过程中为了达到理想的心脏康复需求，分别从干预方案的可实施性、可推广性、安全性3个角度循序渐进地推进各项措施。首先，以心脏康复教育专题为主，社区运动、家庭赋权为辅，可系统性地提升冠心病患者及社区、家庭成员之间的心脏康复知识[15]，较普通的健康宣教针对性更强。其次，运动器械以弹力带、骑自行车、散步、快走等为主，既适合于社区、家庭这两种特殊的心脏康复环境，运动难度、幅度、次数、负荷也可根据患者心脏康复实际情况而定，可操作性强，不易发生危险，不仅确保了运动的多样性，也锻炼了冠心病患者的全身大部分肌群，对心脏功能的康复有益。另外，有氧运动及阻抗训练均是循序渐进开展，运动强度结合干预前后的SRF-S而定，最大运动强度控制适宜，加之一对一运动宣教及注意事项告知，不会给冠心病患者PCI术后心脏康复造成躯体负担，受试者反映所有测试均可接受。加之家庭赋权方案的实施，可充分调动冠心病患者家庭成员参与心脏康复的积极性[16]，建立家庭成员与患者的情感支持纽带，发挥家庭成员的监督、辅助与指导作用，对心脏康复的安全性有辅助作用。

本研究还存在不足：一是样本量偏少；二是对心脏康复的评估在干预3个月时进行，缺乏远期相关数据；三是数据可受社区、家庭两种院外心脏康复环境影响。故希望未来有机会充分发挥互联网、大数据等的优势，利用移动医疗、信息通信等技术手段进一步开展社区、家庭等冠心病PCI术后院外心脏康复的研究，更好地提升冠心病患者整体生存质量。

综上所述，社区运动康复指导联合家庭赋权方案干预能有效地降低冠心病患者PCI术后自我耗损程度，提高自身健康管理水平，规避自我损耗风险，对生活质量提升有益。